Prostatectomie

“ Au cathétérisme rétrograde par la vessie, plusieurs chirurgiens (Demarquay, Forgue) , ont préféré la découverte de l'urètre prostatique par une incision prérectale comme dans la prostatectomie périnéale ; le bec de la prostate trouvé, on incise à ce niveau l'urètre profond, et l'on y introduit un conducteur qui, d'arrière en avant, arrive à l'orifice recherché du bout postérieur, et sert alors à l'introduction définitive de la sonde : manoeuvres plus laborieuses, moins sûres et dont les résullats-protègent moins bien que la taille hypogastrique contre les accidents ultérieurs. ”

“ B. Castration. - Ici encore, on associe les deux opothérapies génitales mâles, et il n'est pas rare de constater une réelle amélioration des troubles consécutifs à la castration.
C. Maladies de la prostate, prostatectomie. — Dans les lésions, les tumeurs de la prostate, l'extrait procure quelquefois des améliorations. Dans l'hypertrophie, BAZY utilise plutôt le suc orchitique, avec des succès très variables. Dans les troubles nutritifs et nerveux consécutifs à la prostatectomie, P. CARNOT recommande l'opothérapie prostatique, laquelle réussit à les atténuer. ”

“ Contre la prostatite avec phénomènes graves de prostatisme, il faut d'abord mettre en oeuvre les moyens de traitement indiqués plus haut, c'est-à-dire surtout les lavages et les massages, et de plus, traiter la rétention vésicale par le cathétérisme régulier : ces moyens seront prolongés pendant très longtemps. S'ils paraissent échouer complètement, et si la gravité des symptômes est suffisante, par exemple s'il y a rétention complète, douleurs, menaces de pyélite, surtout si l'âge du malade diminue l'importance des fonctions génitales, on peut être amené à conseiller la prostatectomie ”

“ III. Par la voie périnéale, on peut enlever quelques fibromes glandulaires, et remédier, à la rigueur, par incision de l’urètre, à certains troubles d’obstruction ; mais c’est une voie mal réglée, et jusqu’ici les prostatectomies par voie périnéale n’ont jamais été que des opérations de circonstance, et ne peuvent être décidées que dans le courant de l’intervention.
IV. La prostatectomie sus-pubienne donnerait, à la rigueur, des résultats dans les cas de lobe médian pédi-culé, et quelques observations démontrent l’utilité de cette pratique ”

“ Les indications de la prostatectomie partielle sont de plus en plus rares, mais elles existent cependant quand une prostate petite ou moyenne est surmontée d'un lobe saillant, pédicule, facilement appréciable au cysloscopé; s'il paraît être la cause manifeste de la rétention, on peut se borner à en'faire l'exérèse. Ailleurs, chez un malade très infecté pour lequel on aura été conduit à une cystotomie, on doit réduire les manoeuvres au minimum. ”

“ D’après ces constatations, nous pourrons indiquer que la prostatotomie doit êtrecomplètement abandonnée; la prostatectomie, pour les mêmes raisons, n’est applicable que dans les cas d’hypertrophie bien localisée à un lobe nettement pédiculé, qui peut être excisé sans traumatisme toujours grave chez les vieillards. Reste enfin la cystostomie sus-pubienne qui assure à l’urine un écoulement facile, qui décongestionne la vessie et la prostate et dont l’application n’occasionne pas une intervention grave, que ne saurait supporter un sujet déjà âgé et le plus souvent infecté. ”

“ Belfied 3 avait recommandé aussi l'opération mixte, mais sans faire nécessairement la prostatectomie véritable ; en se servant de la taille sus-pubienne pour voir si on trouve un obstacle saillant du côté de la vessie, et puis, cet obstacle une fois enlevé s'il existe, en faisant ensuite la boutonnière périnéale pour aller attaquer la déformation de l'urèthre prostatique produite par les lates latéraux et qu'on ne peut que difficilement atteindre par la cavité vésicale. ”

“ Après la prostatectomie sus-pubienne transvésicale, il reste entre le col de la vessie et l'urètre membraneux, à la place de la prostate, une vaste cavité dans laquelle ont tendance à s'ac-
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cumuler le sang et l'urine. C'est donc au large drainage de cette loge et à son bon fonctionnement que doit veiller le chirurgien après l'opération. La nature se chargera de combler la cavité et de rétablir la continuité du canal ; mais le chirurgien devra faciliter ce travail réparateur en combattant toute rétention dans ce foyer qui ne tarderait pas à devenir septique. ”

“ C’est son second accès de rétention. Le premier, survenu un an avant, était guéri par un sondage pratiqué trois jours de suite. Je fais une taille hypogastrique, ajin d'attendre la décongestion du bassin.
Pendant 4 ou 5 jours, le malade va bien ; puis sa piaie sus-pubienne devient grise ; la figure du malade s’altère et je me décide à le prostatectomiser.
Prostatectomie en juin 1903. Décortication facile.
Prostate de 60 grammes. Ce malade conserv-a une sonde à demeure pendant 5 semaines. II eut pendant 3 mois une fistule périnéale. ”

“ Plus loin il apporte l’observation d'un malade qui, sans doute, guérit à force de soins, mais qui néan-moins lui inspira de vives inquiétudes dans les pre-miers jours qui suivirent une prostatectomie sus-pubienne pratiquée d’emblée: aussi voyons-nous l’auteur insister encore sur l'opportunité de ne faire tout d abord, dans les cas grares, que le minimum, d'ailleurs si efficace, dela cystostomie. ”

“ Mais, précisément. c’est ce qui se passe à peu près toujours.
D’autre part, Tuffier dit avoir observé une fistule persistante apres prostatectomie trans-vésicale pri-mitive chez un malade opéré par Roux de Lausanne.
Ainsi tombent les arguments opposés au principe de la prostatectomie en deux temps. Notre variante operatoire, a condition de ne pas être appliquée, de parti pris, dans tous les cas, d’obéir à des indi-cations precises, constitue une méthode qui ne sera pas infaillible dans les cas désespérés, mais dont on pourra parfois obtenir merveille. ”

“ Ghez lui, cependant, il est vrai, deux fois seulement ropération préalable est une cystostomie sus-pubienne et, dans l’un de ces deux cas encore, il fait également un drainage périnéal; dans les six autres circonstances, c’est toujours un drainage de la vessie par la voie basse. Comme second temps opéra-toire, il s’agit toujours de prostatectomie par cette même voie, combinée, dans un des cas de taille hy-pogastrique préliminaire, avec une manoeuvre par l’incision sus-pubienne. ”

“ Quant aux inconvénients et aux complications signalés, tels que l'incontinence et les fistules périnéales, une opération périnéale bien faite lesévite presque toujours; la génitalité est presque toujours abolie, mêmeen employant le procédé de Young.
Mais il reste, à l'actif de la prostatectomie périnéale, l'immense avantage d'établir un bon drainage : un gros drain bien placé assure l'écoulement de l'urine, du sang et des produits infectieux, et c'est la raison de la mortalité plus faible de cette dernière opération. ”

“ Les soins consécutifs à la prostatectomie sus-pubienne sont, au moins, aussi utiles pour le succès final que la technique habile defopération elle-même, ,a dit Freyer. Je l’ai, en effet, toujours vu vérifier à l’hôpital Saint-Joseph. C’est par les soins minutieux et attentifs qui ont été prodigués au malade, c’est aux lavages antisep-tiques, e’est à la surveillance constante de leur état général que nous avons vu la mortalité s’abaisser pour arriver à un chiffre en somme très satisfaisant. Que de soins sont nécessaires pour des opérés de cet âge ! ”

“ « Avec ces résetves, la prostatectomie peut êlre « une opéraiion excellente à laquelle conduit, par le « chemin le plus court, l'opéraiion prêUminaire de « la cystostomie süs-pubienne. La prostatectomie » est, en principe, une opération séduisante. ”

“ Freyer a vu la prostatectomie hypogastrique réveiller une folie héréditaire.
Tous ces accidents psychiques sont sous ladependance de l’intoxication profonde de rorganisme tenant a 1 in-fection d'une part, et à l’auto-intoxication urémique d’au-tré part.
Le cerveau de ces malades déjà débile du fait de la vieillesse, profondément intoxiqué par les toxines, ne supporte pas une secousse comme la prostatectomie sans en être désorganisé. Ges accidents psychiques sont tres graves et amènent toujours la mort rapidé de l’opéré.
Mortalité et troubles pulmonaires. ”

“ Les malades opérés de prostatectomie meurent souvent de troubles pulmonaires. Ges accidents peuvent être de phisieurs sortes ; ils peuvent être dus, soit à des troubles mécaniques simples, car on sait la facilité avec laquelle ”

“ La prostatectomie hypogastrique a, dans ces dernières années, beaucoup séduit les chirurgiens : c'est une opération brillante, rapide, et d'une facilité d'exécution, réelle souvent, apparente toujours; Toutefoisi il faut savoir qu'on peut se heurter à de grandes difficultés, en particulier quand le plan de clivage n'est pas de suite rencontré par le doigt ; l'opération devient alors aveugle et sanglante ; elle n'est terminée qu'au prix de manoeuvres prolongées, et peut même rester incomplète. ”

“ TAILLE HYPOGASTRIQUE. — Bonne anesthésie au Bilroth; incision sus-pubienne. Drain placé dans la vessie et fixé à une des lèvres de la plaie. Prostate énorme. Lobe médian, comme une noiselte, fait nellement saiHie dans la vessie. Malade bien amélioré par sonde à demeure. Depuis 15 jours, mange bien, mais encore un peu polyurique. Dr Rafln a renonoé à faire la prostatectomie à cause de la grosseur de la prostate et de la sécheresse de la langue. ”

“ En 1907, Molin et Thévenet attirent à nouveau Tattention sur tous les avantages que Fon peut reti-rer de la prostatectomie en deux temps, et ils s’atta-chent à en préciser les indications.
Cependant, parmi le flot toujours montant des prostatectomies, les cas d’exérèse secondaire entrent encore pour une bien faibîe part. C’est à peine si
(1) CHETWOOD. — Annales of surgery, oktober 1906, page 563: « Prostatectomy in two stages ». ”

“ A cet âge d’ailleurs, la prostatectomie, même suivie d’impuissan-ce, nous semble bien préfèrable aux dangers et aux soutfrances du cathétérisme quotidien.
Âvant d’en finir avec ce chapitre, nous jetterons un rapide coup d’oeil sur une question envisagée déjà par le Dr Rafin au sujetde ses périnéales. Les malades assez jeunes, qui n’ont plus de rapports sexuels possibles, sont-ils ceux qui vident mal leur vessie? II est ditficile de pouvoir répondre d’une façon précise sur ce sujet. Evidemment, chez 2 de nos malades assez jeunes, ayant un résidu de 150 à 500 gr. ”

“ Toules les tentatives de cathétérisme échouent, sauf ün Béniqué que l’on peut introduire dans la vessie.
ÜRÉTROTOMIE EXTERNE. — Incision périnéale commé pour une prostatectomie par la voie basse. Les premiers temps sont ceux de cette opération. On incise le muscle recto-urétral. On incise de visu l’urètre membraneux sur le Bénîqué. Dans des manoeuvres ullérieures (probablement par suite d’adhérences) , on perforc le reclum. On le suture au Bepin avec une aiguille courbe et on place une sonde à demeure. Le soir, le malade va très bien. II n’a pas saigné. La sonde à demeure fonctiohnè bien. ”

“ II est donc de toute nécessité de con-naîtré la valeur de cet appareil avant l’intervention, surtout en ce qui concerne la prostatectomie, dont sont justiciables tous les prostatiques. Ghez cette catégorie de malades les reins sont tôujours atteints, à des de-grés divers de par les alterations que la rétention et rinîection leur imposent. Ces malades sont des réten-tionnistes : or, la rétention d’urine îait subir à l’ap-pareil urinaire des modifications anatomiques et îonc-tionnelles ; la clinique et l’expérimentation leprouvent. ”

“ Si certains cas, très rares, il est vrai, paraissent justiciables d’une prostatectomie, c est encore a l’opération de M. le professeur Poucet, c’est-à-dire à la cystostomie sus-pubienne qu’il faut avoir recours.
Après avoir décrit brièvement les symptômes de l’hypertrophie prostatique, nous ferons l’étude anatomique des lésions de la prostate occasionnées parles développements variés de cet organe, et nous montrerons quelles sont les causes des accidents de rétention et d’infection urineuses dans ce cas particulier. ”

“ Maisàquoibon vouloirmul-tiplier et diversifierles arguments PQu’il nous suffise, pour terminer ce chapitre, d’imaginer, par la pensée, un chirurgien que l’on prierait de sauver à tout prix une existence précieuse menacée des grands acci-dents du prostatisme : nous donnerîons gros à parier que la prostatectomie en deux temps aurait toute sa préférence, à la fois pour atteindre plus sûrement le but final et pour être plus tranquille personnelle-ment en ce qui concerne sa responsabilité morale. ”

“ Dans cette thèse nous trouvons, quinze ohservations de prostatectomie transvcsicale avec deux décès. Un ma-lade âgé de 65 ans est mort dans le délire avec des trou-bles pulmonaircs 26 joui's après l’opération, le second vieil urinaire dc 76 ans dont l’élimination au bleu se faisait mal, meurt d’accidents cardiaques hn mois après rintervention. ”

“ Parmi celles-ci nous dèvons placer, tout d’abord, la cellulite pelvienne. Cet accident nous paraît appartenir seulement à la prostatectomie sus-pubienne, nous ne Favons pas trouvé signalé à propôs de la prostatectomie périnéale. C’est un accident grave qui dans tous les cas a amené la mort du malade ; il est relativement assez fréquent, Pousson, Le-gueu, Vallas l’ont constaté. ”

“ Malade de 72 ans, ayant déjà eu, à la suite d’un bon repas, une rétention aiguë, 3 ans auparavant.Cette rétention nécessite un cathétérisme pendant quelques jours. Depuis cette époque, les urines sont claires ; mais il présente de la pollakiurie nocturne. Le second accès fut provoqué par un second excès de table. Le malade est sondé par unconfrère . fausses routes, hémorrhagies. J’essaie en vain de passer la sonde avec un mandrin. Je fais d’urgence une cystostomie
8 jours plus tard, je pratique la prostatectomie, qui tut très laborieuse, la glande étant intimément adhérente à la capsule. ”