Gabriel Salinier

“ Des troubles cardiaques causent souvent la mort des malades opérés de prostatectomie. La pathogénie de ces accidents relève de deux faits : d’abord, l’âge des mala-des qui ont tous leur coeur plus ou moins fatigué p en second lieu, rintoxication de leur organisme tenant, d’une part, à rinfection urinaire ancienne, et, d'autre part, à la diminution de la perméabilité rénale. Sous rinlluence de .cette double intoxication, en effet, le coeur se sclérose, et on trouve chez tous ces malades des lésions de myocardite chronique. ”

“ Freyer a vu la prostatectomie hypogastrique réveiller une folie héréditaire.
Tous ces accidents psychiques sont sous ladependance de l’intoxication profonde de rorganisme tenant a 1 in-fection d'une part, et à l’auto-intoxication urémique d’au-tré part.
Le cerveau de ces malades déjà débile du fait de la vieillesse, profondément intoxiqué par les toxines, ne supporte pas une secousse comme la prostatectomie sans en être désorganisé. Ges accidents psychiques sont tres graves et amènent toujours la mort rapidé de l’opéré.
Mortalité et troubles pulmonaires. ”

“ A l’autopsïe on constata une hémorrhagie de tout le tractus urinaire s’étendant de la'vessie au rein comme celle que l’on observe à la suite de l’évacuation rapide de l’urine dans les rétentions par regorgement.
La gravité des hëmorrhagies dans la prostatectomie. sus-pubienne a été constatée par tous les chirurgiens qui ont pratiqué cette intervention ; voyons ce qu’en dit Freyer, qui, - contrairement aux jautres chirurgiens, considère comme une complication rare, rhémorrhagie secondaire grave. ”

“ Si l’on a affaire à un malade infecté avec de la fièvre et qu’on n’ait pas le temps de le préparer, la voie basse vaudra mieux. Nous dirons donc par suite qu elle est surtout la voie à suivre dans la clientèle d’hôpital qu’il faut soigner vite et que l on ne peut gàrder longtemps dans les services.
Au contraire, si l’on est en présencè cfun malade avec un état génëral satisfaisant, avec des urines. claires, sans fièvre, la prostatectomie transvésicale vaudra mieux, car elle n’expose pas à la blessure du rectum. ”

“ Nous devons dire un mot pour terminer ce qui a trait aux causes de la mortalite operatoire, de l intluence de 1 âge des malades sur le résultat opératoire.
L âge des malades n’a pas toute l importance que l’on pourrait supposer, nombreuses sont les observations de malades plus qu octogénaires qui ont supporté admirable-ment 1 intervention. Plus que jamais ici, on peut dire que le malade a I age de ses artères, de ses organes, de son coeur, et surtout de son rein. ”

“ Une autre variété d’accidents qui peùvent amener la mort, mais d’une manière assez rare il est vrai, ce sont les fistules rectales, dues à la prostatectomie périnéale, dont elles sont un des plus sérieux inconvénients. Nous avons rencontré des observations de malades dont les matières venant ainsi incessamment souiller la région opératoire, pro.voquaient chez eux la formalion d’escha-res fessières et d’accidents infectieux secondaires qui ne tardaient pas àamenerle décès de l’opéré. ”

“ De toutes les causes de mort chez les prostatiques ôpérés, c’est de beaucoup la plus importante. Aussi, on comprend lout rintérêt que peut avoir la recherche de la perméabilité rénale, soit par le bleü de méthylène, soit par la Cryoscopie (Albàrran) , avant d’opérer ces malades.
Lés deux opérations semblent bien avoir chez ces malades la mème gravité ; chez eux cependant, il faudra dc préférence employer la prostatectomie périnéale qui draine bien et shocke moins. ”

“ Comme le dit Legueu : « De quoi meurent les rnalades apres la prostatectomie transvésicale ? ils meurent d hémorrhagie ou d’inf^ction, ou des deux à lafois.
Hs meurent d’une hémorrhagie par une plaie ouverte et non tamponnée et qui tue le malade le premier ou le deuxième jour quelquefois plus tard-; uii de nos ma-lades eut une grosse hémorrhagie secondaire au dixième j°ur et l’on s’étonne de ne pas voir cet accident plus souvent signalé ». ”

“ L’infection post-opéraloire peut revelir plusieurs types cliniques. Quel-quefois, elle apparaît sous la forme d'une simple ascen-sion de la courbe de la température, mais d’autres fois les accidents sont plus sérieux, la fièvre plus haute se prolqnge, l’état général est médiocre, la langue devient sèche et, en quelques jours, Ja situation s’aggrave, le malade est en danger de mort. ”

“ Mortalité et Urémie
Nous avons vu plus haut la fréquence de lésions réna-les chezles prostatiques, le rein réagit contre lïnfection en se sclérosant, et sa perméabilité en est diminuée d autant. Mais le rein peut présenter d’autres lésions qui ne sont pas sous la dépendance de robstacle prostatique. On a remarqué depuis longtemps que les prostatiques étaient souvent des artério-scléreux. ”

“ La prostatectomie transvésicale ne semble pas plus grave que la précédente, elle a même sur elle certains avantages; elle est en général plus rapide, la plaie peut etre tenue plus propre dans les pansements ultérieurs, elle n’expose pas à la blessure du rectum si on sait la pratiquer.
IY. — Les statistiques globales actuelles ne nous apprennent donc rien de precis sur la mortalité opéra-toire comparée,. elles peuvent même noüs induire en erreur si on les prend au pied de la lettre et avçc leurs renseignements bruts ”

“ Un element qui intervient enpremier lieu, et quicertes n estpas négligeable, réside dans le fait suivant : la pros-latectomie périnéale de date plus ancienne est une opé-ration, dont la technique est bien arrêtée, c’est une inter-vention méthodique avec des temps anatomiques bien marques, la transvésicale au contraire est une opération plus jeune. La tcchnique n’en est pas définitivement arretée, c est plutqt par un tour de main qu’on enlève la prostàte que par une véritable opération chirurgicale. ”

“ Ges embolies ne sont pas toujours mortelles : Albarran en a YU se pro - duire 6 successivement chez le même malade sans que celui-ci soit mort. Ge sont, malgré tout, des accidents graves, qui ont été souvent signalés comme ayant cause la mort. Ces embolies surviennent à des époques varia-bles, quelquefois de suite après l’opération, assez souvent quelques j'ours après. Freyer en signale une au sixième jour ; elles se montrent ràrement après la première semaine. Elles arrivent brusquement, et le malade ne prcsente auparavant aucun malaise. ”

“ Ge qui importe surtout c cst une bonne perméabilité rénale. Tout cela bien en-tendu n est que relatif, car plus un malade sera âgé, plus °n aura de chances d observer des lésions de ses organes.
Mortalité et Cancer de la Prosiate
xous tenons enfîn à signaler en passant la gravifé du pronostic post opératoire quand pensant tomber sur une hypertropbie simple, le chirurgien trouve un cancer de la prostate, et le fait est plus fréquent qu’on ne le croit, (do u/o pour Freyer) . ”

“ Le Shock, dit-il, n’est pas toujours unesepticémie à forme anôrmale; on réunit sous ce nom, les cas de mort dont le mécanismé est absolument diffé-r rent; la violence, l étendue, la gravilé d’un traumatisme sur un homme dépourvu de toute tare organique peuvent constituer à elleseule le choc, c’est le blessé qui a les deux jambes écrasées et qui meurt sans hémorrhagies. Une septicemie suraiguë colibàcillaire et apyrélique, après une intervention sur l’abdomen, tue dans les 36 heures et on dit mort par shock. ”

“ Un malade opéré de prostatectomie peut mourir de di-verses manières ; il peut mourir soit au cours de ropéra-tion ou des heures qui la suivent immëdiatement, soit longtemps après ; nous avons déjà spécifié que nous.con-sidérions comme mort ppératoire toute mort survenue durant le prëmier mois. ”

“ Cepen-dant les malades opérés par la voie haute sont peut-etre plus choques que ceux opérés par la voie basse, ce- fait parait à premiere vue paradoxal, car la premièfe de ces
_deux opérations est beaucoup plusrapide que la seconde. La chose peut s’expliquer par ce fait que la voie basse attaquant lavessie au point déclive, supprime du même ,coup la rëtention et l’infection. Tous les chirurgiens ont éte étonnés- de voir ces vieillards opérés par la voiebasse, le soir même de Fopération « dans un état d’euphorie extraordinaire lisant leur journal assis sur leurs lit$». ”

“ Quéré cite l’observation d’un malade qui, une heurc après l’opération, est pris de tremblements et meurt en anurie , un autré malade a qui Fuller enlève la prostate par la voie sus-pubienne, lombe dans Je délire peu de temps apres 1 intervention. Ces pbénomènes d’anurie brusque se produisent en général chez des gens dont les
reins paraissent sàins en apparence. ”

“ « II est re-marquable, dit Albarran, dans son traité dc médecine
opératoire des voies urinaires, de voir le peu de réaction générale que détermine habituellement la proslatectomie périnéale; la plupart des malades, même lorsqu'ils sont agés, de santé délicate, avec des urines infectées, sont, dès le lendemain, dans un état d’euphorie complète et sans aucune élévation de tempërature. »
Parlant au contraire des accidents infectieux qui peu-vent survenirau cours de la prostatectomie sus-pubienne, Albarran s’exprime en ces termes ”

“ Albarran a fait la prostatectomie périnéale chez des hommes âgés en moyenne de 65 ans avec des extrêmesde 58 à 78 ans, « mais nOus avons laissé prudemment de côté, dit son élève Petit, eertains malades entrés à l’hôpi-tal dans un état très grave, nous n’avons p^s songé à enlever la pros^ate chez des vieillards de 80 ans ». Freyer nous dit, au contraire, avoir opéré des octogénaires et des malades dont : « presque tous étaient dans un mauvais état général et dontplusieurs avaient un aspect moribond lorsque l'opération fut entreprise ». ”

“ Instruit par ces faitSj' M. Rochet,qui commençait alors à pratiquer des prosta-tectomies hypogastriques, se montra plus prudent dans le choix de ses malades. II n’opéra par cette voie que des hommes présenlant un état général satisfaisant; ceux qui étaient infectés, ou avec de la .fièvre étaient longue-ment préparésetronn’intervenaitquelorsquela fièvreétait tombée et les urines redevenues claires.
Les résultats de ses interventions furent excellents, puis-que un seul malade mourut au seizième jour d’infection et de cachexie. ”

“ Si la vôie périméale s’est montrée assez grave enlKe ses mains, M. Rochet l’attribue à ce fait qu’il a opéré au dél but par cette voie tous les cas bons ou mauvais et 1 opération transvésicale aurait, dans ces cas, donné de mauvais résultats.
C est ainsi que s’explique le peu de gravité que beau-çOup de statistiques donnent à la prostatectomie hypo-
gastrique, beaucoup des chirurgiens qui la pratiquent avec de bons résultats ont profité des enseignements fournis par la pratique de la perineale ”

“ De là, lïnfection a gagné les uretères et les bassinets, et le malade se présente avcc lout le tableau de la pyélo-néphrite {fncienne .
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L’état général est fortement altéré, la température a de fréquentes oscillations, les urines sont troubles, et si l’on reeherche à évaluer la perméabilité rénale, on la trouve fortement diminuée, la quantité d’albumine émise est considérable. Les malades sont profondé-ment intoxiqués, d’une part par l’infection chronique du tractus urinaire, d’autre part par le mauvais fonctionne-ment de leur rein. ”

“ Les malades opérés de prostatectomie meurent souvent de troubles pulmonaires. Ges accidents peuvent être de phisieurs sortes ; ils peuvent être dus, soit à des troubles mécaniques simples, car on sait la facilité avec laquelle ”

“ Castano (de Buenos-Ayres) publie en 1907 sa slatistique qui porte sur 4o prostatectomies périnéales avcc trois morts. Ces trois décès sont survenus chez des maladcs dans un état très grave. Un est mort d’urémie 25 jours après ropération, un autre est mort d'une hémorragic foudroyante au neuvième jour, un troisièmo meurt d'accidents cardiaques au douzième jour avcc une eschare sacrée. Tous étaient profondément infectés avec desurines purulentes.
Aux Etats-Unis beaucoup de cbirurgicns ont pratiqué la prostatectomie périnéale. ”

“ Proust rapportc encore 8 autres observations anglaises, dont une dc Forster, une de Yallack, deux de Jackson, dcux de Thornley-Stocker, une d’Elsworlb, sans aucun décès.
Enbrance, Popéralion dc Freyer rcçut dans les débuts, d un accueil peu favorable, surlout à Paris, où sous Pim-pulsion d Albarran, la prostatectomie périnéale avait les laveurs de lous les Cbirurgiens. C’est à Bordeaux que lcs premières interventions par la voie hypogastrique türcnt pratiquées, et c’est à Loumcau que revient Phon-
neur d’avoir en igoS, le premicr en Francc, appliquc ceüc mélhode. ”

“ Quel-quefois ces malades font, après l’intervention des trou-bles psychiques, le point câractéristique de leur délire c’est qu’ils refusent de s’alimenter, et nous avons trouvé quelques observations où ces malades sont morts d ina-nition, refusant de prendre un aliment quelconque. ”

“ Sur ces 20 cas, 3 décès, unpremier chez un malade de 65 ans avec des urines purulentes, cjui dix-huitjoursaprès l’intervention présente desurines rares, du dclire et des phénomènès uréniques; Fautopsie montre des lésions de pyélo-néphrite, un second âgé de 77 ans, vieux prostatique, meurt d’urémie 19 jours après Popé-ration, un troisième, âgé de 7/1 ans, avec des troubles remonlant à i5 ans, meurt 6 heures après Fopération au cours de laquelle une grosse hémorrhagie setait déclarée. ”

“ II est probable que les malades opérés par Freyer ne ressemblaient pas aux malades opérés par les autres chirurgiens, ses cas de-vaient présenter des condilions plus favorables à Finter-vention; la meillcure preuve quc rious puissions en four-nir c’est la statistique de notre maitre, M. le Professeur Rochet, qui montre que, sans avoir la grande pratique que possède Freycr de son opération, on peut obtenir de très brillants résullats, mais à une condition, c’est de ne pas opcrcr les malades dans de trop mauvaises condi-lions. ”

“ Sur 28 prostatcclomie pcriucales, l’aulcur comptc 4 morts qui se répartissent dc la manicre suivante : un malade a élé emporté par une embolie au bout de trente-six hcures, un autre atteint antérieurement d'une pyélo-néphrite doublcmeurt dans le collapsus au troisième jour, un troisième succombe à l'infection purulente au vingt-buitième jour, une congeslion pulmonaire bypostatiquc cnlève le quatrième au vingt-unième jour. ”