Louis Fabre

“ Par le fait de la sclérose, en effet, les veines vésicales et prostatiques forment de véritables sinus largement anastomosés entre eux ; la circulation est considérablement ralentie et il en résulte une congestion intense de la muqueuse vésicale qui provoque sans cesse la contraction des muscles vésicaux. Le malade éprouve continuellement le besoin d’uriner, et la miction a lieu douze ou quinze fois dans la nuit, et même davantage.
Cette fréquence existe encore au moment du réveil et persiste jusqu’à ce que l’état congestif de la vessie et de la prostate ait disparu. ”

“ En somme, il semble résulter de cette étude que les déformations du col vésical et l’atonie de la vessie sont sous la dépendance unique de la sclérose. La prostate met obstacle au cours de l’urine et c’est secondairement que la vessie perd sa contractilité.
Ges altérations sont avant tout des altérations de la vieillesse et, d’après les statistiques de Thompson, il y aurait une moyenne de 34 pour 100 des vieillards qui seraient atteints de rétention urinaire. Les deux grands facteurs des accidents du prostatisme sont donc l’âge et la sclérose. ”

“ La lenteur du jet d’urine a donc une réelle importance au point de vue clinique ; tout autre est la signification de la déformation de ce jet ; qu’il y ait, en effet, une lésion de l’urètre pénien, telle qu’un rétrécissement ou une coudure accidentelle: le jet, à sa sortie, sera bien déformé, mais depuis le col vésical jusqu’à cet obstacle, c’est-à-dire dans les voies normales, il n’aura subi aucune déviation ”

“ Il y a trois semaines, en pratiquant un cathétérisme, le malade fait une fausse route qui s’accompagne de fièvre, d’hémorragie urétrale. Le lendemain, il essaye de nouveau le sondage, mais s’arrête bientôt en constatant le retour de l’hémorragie et le réveil de vives douleurs. Depuis ce moment, il vide incomplètement sa vessie, a de l’incontinence par regorgement, la nuit : il a maigri, ne mange plus facilement, et s’étiole visiblement. ”

“ Est-elle mal pratiquée, brutalement, sans règles, sans asepsie ? On aura des fausses routes avec urétrorragies plus ou moins intenses et surtout l’infection de la vessie avec tous les signes de la cystite.
Cette vessie, toujours distendue, laisse échapper par regorgement des urines qui sont pâles, quelquefois troubles, émises en petite quantité et au prix des plus grandes souffrances. Ces fausses mictions sont si fréquentes, surtout la nuit, que le malade arrive à rejeter jusqu'à 3 litres d’urine par jour. ”

“ Ce type clinique existe bien ; mais les prostatiques de cette catégorie réclament rarement d’eux-mêmes une intervention, et si on la leur propose, ils ne l’acceptent pas. Nous verrons plus loin les conséquences qui découlent de cette distinction en malade infecté et non infecté, au point de vue opératoire.
Le chirurgien se trouve donc ordinairement en présence d’un vieillard prostatique, atteint de rétention urinaire et présentant tous les symptômes de l’infection urinaire.
La palpation et la percussion montrent que la vessie atteint un volume parfois énorme, dépassant l’ombilic. ”

“ Mais le décubitus dorsal n’est pas la seule cause de ce spasme vésical; tous les actes qui seront susceptibles d’amener une congestion intense des voies urinaires provoqueront les envies d’uriner et la fréquence des mictions; c’est ainsi qu’un prostatique souffrira beaucoup d’un long voyage, d’un repas plantureux, d’une excitation génésique un peu prolongée; le froid aussi a une action incontestable, et les malades remarquent presque toujours que les envies d’uriner sont beaucoup plus impérieuses et plus fréquentes en hiver qu’en été. ”

“ La congestion sera facile dans de semblables organes ; la prostate une fois congestionnée opposera un obstacle au libre cours de l’urine à travers l’urètre, et la vessie déjà congestionnée elle aussi, et sclérosée, aura vite épuisé sa force de contractilité pour vaincre cette résistance. ”

“ D’ailleurs, on a vu souvent une prostate énorme n’occasionner que des troubles urinaires très légers, alors qu’une prostate, normale au toucher rectal, provoquait une rétention d’urine complète : tout dépend des déformations du col vésical dues à l’hypertrophie prostatique. ”

“ Il faut d’abord remédier aux accidents immédiats, c’est-à-dire combattre la rétention et la cystite en donnant issue à l’urine; les malades présentant presque tous les phénomènes d’infection générale et, par conséquent, un état grave, c’est en agissant rapidement et sans un grand traumatisme qu’on arrivera à sauvegarder leur existence. ”

“ Telles sont les déformations que peut donner au col vésical un développement excessif du lobe médian de la prostate, mais si la prostate s’hypertrophie régulièrement, comme c’est le cas le plus fréquent, la déformation revêt deux nouveaux types différents: on peut avoir la déformation en infundibulum lorsque la prostate ne fait aucune saillie dans la vessie, et la déformation en museau de tanche, en col utérin ”

“ Le cathétérisme est facile avec une sonde de Nélaton de moyen calibre. Le malade suspend-il son traitement, les phénomènes de cystite réapparaissent aussitôt.
Actuellement, les douleurs vésicales sont presque continuelles et se manifestent surtout avant et après la miction; jour et nuit, toutes les heures il est obligé d’uriner. Depuis hier soir, à la suite de son voyage, il a des hématuries à chaque miction. Localement, nous ne constatons pas de distention vésicale et passons facilement une sonde de Nélaton de moyen calibre. ”

“ L état général s’aggrave et le malade est cystostomisé le 26 avril 1892 (mauvais état général, urétrorragies après le cathétérisme, infection vésicale) . La prostate est énorme.
La plaie s’est cicatrisée lentement et pendant ce temps il est sorti de la vessie un volumineux calcul. Le malade sort guéri. Pendant huit mois, l’incontinence est restée absolue, puis le méat hypogastrique s’est fermé, mais jamais la miction ne s’est rétablie spontanément par la verge; le malade dut se sonder. Les accidents urinaires, les hématuries réapparurent et ramenèrent le malade à l’Hôtel-Dieu le 4 mars 1894. ”

“ On peut rationnellement essayer de supprimer l’obstacle et de rétablir les fonctions naturelles par une opération radicale, mais cette opération radicale, pour être vraiment utile, doit s’adresser à la véritable cause de la rétention. Or, nous avons vu en étudiant la marche de l'hypertrophie prostatique, le rôle qu’il faut faire jouer à la sclérose de cet organe. On pourra bien exciser une partie de la prostate, mais on ne supprimera pas le processus scléreux, vraie cause delà rétention et l’obstacle pourra toujours réapparaître, ramenant à sa suite les mêmes accidents. ”

“ Chaque tentative s’est accompagnée d’hémorragie. Nous examinons la cicatrice sus-pubienne et constatons que le nouvel orifice ne laisse plus suinter d'urine. Il persiste deux petites fistules, l'inférieure conduit dans un cul-de-sac, l’autre, explorée au stylet, nous mène dans la vessie. Nous dilatons l’urètre hypogastrique avec des bougies d’Hégard et passons progressivement les plus gros numéros.
28 janvier. — Nous faisons une nouvelle séance de dilatation, car l’urètre hypogastrique a toujours de la tendance à s’oblitérer. Le malade n’a pas uriné par la verge. ”

“ Après anesthésie, M. Delore pratique une nouvelle cystostomie des plus simples. On ne trouve pas de calculs vésicaux, mais le col vésical présente une disposition très curieuse. Avec le doigt introduit dans la vessie, on sent une grosse tumeur pyramidale de 12 à 14 centimètres de hauteur au moins, et dont le diamètre a la base atteint de 6 à 7 centimèires. Le sommet fait saillie dans la cavité vésicale; quant à la base, elle est implantée en avant et a droite du col, dont l’orifice intra-vésical est refoulé à gauche et en arrière, ainsi que le démontre le cathétérisme ”

“ Sans s’occuper directement des lésions prostatiques ni des déformations consécutives du col vésical, on doit s attacher surtout à décongestionner la vessie et la prostate en créant à l’urine le plus souvent septique une large voie d’écoulement par un néo-canal hypogastrique : c’est un véritable drainage de la cavité vésicale infectée. ”

“ Claude S..., soixante et onze ans, est pris brusquement au mois de mars 1898, d’un accès aigu de rétention, sans avoir présenté de troubles urinaires antérieurs. Depuis, il est obligé de se sonder quatre fois par jour.
Au mois de juin, à la suite d’un cathétérisme, pratiqué avec une sonde métallique, il se développa de la tuméfaction du périnée, puis un abcès qui s’ouvrit dans l’urètre. Le 29 décembre, le malade obligé de se sonder constamment, entre à l’Hôtel-Dieu.
La prostate est dure et volumineuse. La pression sur le périnée fait toujours sortir un peu de pus par le méat. ”

“ L’odeur ammoniacale est très prononcée; il s’agit donc d’une cystite bien nette, chronique, caractérisée par la douleur, la purulence, l’hématurie. Le toucher rectal nous montre une prostate très grosse et très dure. A l’exploration métallique, on ne constate pas de calcul vésical. La langue est sèche, rougeâtre ; le malade a de l’inappétence, de la dysphagie buccale, pas de fièvre.
Le lendemain, M. le professeur Poncet, en présence de ces phénomènes graves de cystite et l’insuccès des lavages antérieurs, décide une intervention. M. Delore pratique la cystostomie classique. ”

“ D’après ces constatations, nous pourrons indiquer que la prostatotomie doit êtrecomplètement abandonnée; la prostatectomie, pour les mêmes raisons, n’est applicable que dans les cas d’hypertrophie bien localisée à un lobe nettement pédiculé, qui peut être excisé sans traumatisme toujours grave chez les vieillards. Reste enfin la cystostomie sus-pubienne qui assure à l’urine un écoulement facile, qui décongestionne la vessie et la prostate et dont l’application n’occasionne pas une intervention grave, que ne saurait supporter un sujet déjà âgé et le plus souvent infecté. ”

“ Depuis l’âge de trente ans, il souffre de douleurs rhumatismales.
Le début de son affection prostatique remonte à quatre ans ; à cette époque, gêne dans la miction et douleur surtout au début; le malade urine souvent la nuit, surtout dans la deuxième partie ; il est parfois même oblige de se lever toutes les demi- heures. Il émet peu d’urine à chaque miction. Peu de temps après le début de ces troubles, le malade est déjà obligé de se sonder de temps en temps, tous les quinze jours environ; la sonde de Nélaton passe facilement. ”

“ Depuis quelques jours le malade se lave régulièrement la vessie tous les jours avec la sonde de Souel à double courant fabriquée spécialement pour les cystostomies sus-pubiennes et bien décrites dans la thèse de M. Delore. Les urines sont toujours purulentes. Le malade a parfois envie d’uriner par la verge mais rien ne passe.
L’appareil Souel retient bien les urines, le malade étant debout, mais laisse suinter un peu dans la position couchée. Nous pratiquons le toucher rectal et constatons une diminution assez notable du volume de la prostate. ”

“ M. Bérard, chef de clinique, pratique d’urgence la cystostomie sus-pubienne qui se fait très facilement à cause de la distension vésicale. L’incision vésicale laisse couler du sang pur mêlé de caillots noirs abondants.
A l’exploration intra-vésicale, on constate dans la vessie la présence de caillots volumineux, gros comme le poing, que l’on expulse avec le doigt. La prostate volumineuse proémine fortement dans la vessie. Lavages boriqués chauds abondants. Le soir, le malade souffre un peu du ventre et ne présente pas de fièvre. ”

“ Le 4 mai dernier, le malade a consulté un médecin qui lui fait un cathétérisme évacuateur, Depuis lors, les mictions sont devenues douloureuses et les urines troubles. Depuis six mois, à la moindre fatigue, il pisse du sang mêlé à l’urine qui prend à ce moment une forte odeur ammoniacale. Jamais le malade n’a eu de crises de rétention complète. Huit jours après le premier cathétérisme, à cause des douleurs intolérables que lui provoque sa cystite, il fait appeler un autre médecin qui lui fait faire des sondages assez réguliers (trois à quatre par jour) , suivis d’injections
boriquées. ”

“ Néoplasme malin de la prostate. Cystostomie sus-pubienne.
A. B..., soixante-quatre ans, maréchal-ferrant, à la suite de deux blennoragies, contractées pendant sa jeunesse, avait toujours gardé un peu de gêne de la miction.
Après avoir eu pendant cinq ou six ans un peu de fréquence de la miction, il remarque que ses urines deviennent troubles. Depuis le 8 janvier 1898, ces accidents sont très accentués ; le malade urine toutes les deux heures environ, souvent même il perd constamment ses urines. Le cathétérisme est impossible. ”

“ III. Par la voie périnéale, on peut enlever quelques fibromes glandulaires, et remédier, à la rigueur, par incision de l’urètre, à certains troubles d’obstruction ; mais c’est une voie mal réglée, et jusqu’ici les prostatectomies par voie périnéale n’ont jamais été que des opérations de circonstance, et ne peuvent être décidées que dans le courant de l’intervention.
IV. La prostatectomie sus-pubienne donnerait, à la rigueur, des résultats dans les cas de lobe médian pédi-culé, et quelques observations démontrent l’utilité de cette pratique ”