Henry Coppéré

“ Malade de 72 ans, ayant déjà eu, à la suite d’un bon repas, une rétention aiguë, 3 ans auparavant.Cette rétention nécessite un cathétérisme pendant quelques jours. Depuis cette époque, les urines sont claires ; mais il présente de la pollakiurie nocturne. Le second accès fut provoqué par un second excès de table. Le malade est sondé par unconfrère . fausses routes, hémorrhagies. J’essaie en vain de passer la sonde avec un mandrin. Je fais d’urgence une cystostomie
8 jours plus tard, je pratique la prostatectomie, qui tut très laborieuse, la glande étant intimément adhérente à la capsule. ”

“ Le malade se sonde et se lave la vessie tous les jours par 1 orifice hypogastrique. Les urines sont presque claires. L état géné-ral est redevenu excellent. Lans les derniers temps, le malade urine à la fois par la fistule et par la verge.
Dans l’espoir d’être débarrassé de sa fistule et d'uriner à nouveau par le canal, sans être obligé de se sonder, il accepte la prostatectomie périnéale secondaire, qui est iaite le 5 sep-tembre 1902, par le procédé de Proust et Albarran.
On supprime toute sonde à demeure le 4 novembre, et il nepasse pïus d’urine par le périnée. ”

“ Sonde à demeure, suture et drainage. Guérison.
Malade présenté, le 11 décembre 1903, à la Société de Médecine et de Chirurgie de Bordeaux. A ce moment, le sujet vide complètement sa vessie, mais ses miciions sont encore fréquentes.
Le 8 janvier 1904, le maiade, revu, continue d’aller à merveille. Le besoin d’uriner, auquel il peut résister aussi longtemps qu’il le désire, ne se fait guère sentir que toutes
t
les 3 ou 4 heures. ”

“ C’est son second accès de rétention. Le premier, survenu un an avant, était guéri par un sondage pratiqué trois jours de suite. Je fais une taille hypogastrique, ajin d'attendre la décongestion du bassin.
Pendant 4 ou 5 jours, le malade va bien ; puis sa piaie sus-pubienne devient grise ; la figure du malade s’altère et je me décide à le prostatectomiser.
Prostatectomie en juin 1903. Décortication facile.
Prostate de 60 grammes. Ce malade conserv-a une sonde à demeure pendant 5 semaines. II eut pendant 3 mois une fistule périnéale. ”

“ La rétention chro-nique est d’au moins 5oo grammes. Les .urines sont puru-lentes, fétides. On remet une sonde à demeure le 24 novem-bre. La prostate a le volume d’un oeuf environ.
Mais comme, malgré les lavages, les urines ne s éclaircis-sent pas,on fait,le 11 décembre, la cystostomie sus-pubienne. Le.iq janvier 1901, le malade quitte l’hôpital en bon état, muni d’un appareil de Collin. II continuera à se sonder et à laver la vessie par l’orifice hypogastrique.
Pendant près de deux ans, le malade conserve sa fistule hypogastrique. qui n’est que partiellement continente. ”

“ Le 7 mai, 2 semaines après la première opération, prosta-tectomiepét ineale avec 1 aide d un doigt à travers le méat hypogastrique. L’hémorrhagie est promptement et efficace-ment arrètée par la gélatine formaldéhydique et la compres-sicn.
Choc opératoire très peu intense.
Le malade est revu pour la dernière fois, deux semaines après l’opération. II est encore faible, mais son état s’amé-Üore de jour en jour. L’orihce sus-pubien s’est progressive-ment cicatrisé. Toute l’urine passe par le périnée. ”

“ Après la mise en place d’une sonde, on fait la suture de
l’urèthre.
La prostate pèse Sy grammes; elle est molle et friable.^ Suites opératoires.— Les urines, restées d’abord sanguino-lentes, sont rapidement éclaircies par les lavages. La sonde à demeure est enlevée le 9® jour après l’opération. Mictions spontanées, sans difficulté, toutes les 2 heures. Le malade part le 20 juin. La plaie périnéale s’est cicatnsée. Pas d in-continence. Gathétérisme impossible, mais la vessie paraît vide. Les urines sont toujours un peu troubles. Etat genéral
assez bon. ,
Le malade est revu piusieurs fois. ”

“ L’infection locale après la prostatectomie sus-pubienne peut s’établir en deux endroits, soit dans l’hypogastre ou la cavité de Retzius, soit dans la loge prostatique. La gravité diffère avec le siège; les in-fections de la loge prostatique sont toujours plus sérieuses que les autres.
Dans la thèse de Prédal (Paris 1897) on relève deux observations d infection de la cavité de Retzius (observations 17 et 32) qui d’ailleurs n entrainètent pas la mort.
Evidemment la cystostomie hypogastrique préala-ble n’est pas nécessaire absolument pour fairedispa-raître ces inconvénients. ”

“ Sans doute, la cystostomie ne s impose pas toujours impérieusement, mais il y aura toujours des patients pour lesquels il faudra d’emblee et vite reeourit aux grands moyens, sans qu il y ait un instant à perdte, qu’il s'agisse de l’échec constate du traitement conservateur ou de phénomènes genéraux gtaves. ”

“ Le malade a commencé à ressentir les premiers symptô-mes du prostatisme vers l’âge de qS ans. II y a eu des alterna-tives d’aggravation et d’amélioration. En 1899, d n’urine plus qu’avec de grandes difticuhés. Mictions très fréquentes. Douleurs à l’hypogastre. Le 4 septembre 1900, rétention d'urine, qui dure vingt-quatre heures et ne'cessite une ponc-tion de la vessie. Puis on place une sonde à demeure pen-
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dant quinze jours. Une fois rentré chez lui, le malade a les mêmes difficultés d’uriner qu’auparavant. ”

“ Ghez lui, cependant, il est vrai, deux fois seulement ropération préalable est une cystostomie sus-pubienne et, dans l’un de ces deux cas encore, il fait également un drainage périnéal; dans les six autres circonstances, c’est toujours un drainage de la vessie par la voie basse. Comme second temps opéra-toire, il s’agit toujours de prostatectomie par cette même voie, combinée, dans un des cas de taille hy-pogastrique préliminaire, avec une manoeuvre par l’incision sus-pubienne. ”

“ Maisàquoibon vouloirmul-tiplier et diversifierles arguments PQu’il nous suffise, pour terminer ce chapitre, d’imaginer, par la pensée, un chirurgien que l’on prierait de sauver à tout prix une existence précieuse menacée des grands acci-dents du prostatisme : nous donnerîons gros à parier que la prostatectomie en deux temps aurait toute sa préférence, à la fois pour atteindre plus sûrement le but final et pour être plus tranquille personnelle-ment en ce qui concerne sa responsabilité morale. ”

“ Le malade urine facilement. Les unnes redeviennent presque complètement claires. La vessie se vide complètement.
Pendant les premiers mois après ropération, il y a eu un peu d’incontinence qui, d’ailleurs, diminuait de semaine en semaine et a complètement disparu au bout decinqmois. La fistule hypogastrique s’est refermée spontanément peu de temps après l’opération.
Actuellement, près de 3 ans se sont écoulés depuis l’ope-ration. Le malade a été suivi et revu à peu près tous les
mois, Son état, aussi bien général quelocal, continue à êtrc excellcnt. ”

“ Mais, précisément. c’est ce qui se passe à peu près toujours.
D’autre part, Tuffier dit avoir observé une fistule persistante apres prostatectomie trans-vésicale pri-mitive chez un malade opéré par Roux de Lausanne.
Ainsi tombent les arguments opposés au principe de la prostatectomie en deux temps. Notre variante operatoire, a condition de ne pas être appliquée, de parti pris, dans tous les cas, d’obéir à des indi-cations precises, constitue une méthode qui ne sera pas infaillible dans les cas désespérés, mais dont on pourra parfois obtenir merveille. ”

“ Une suture soignée, tempo-raire ou définitive des bords de la vessie a ceux dc la peau suffira pour les éviter, comme 1 ont indiqué Tuffier, Legueu, etc. . . Un manuel opetatoire, cal-qué, par exemple, sur celui quimaginèrent (1) MM. Rochet et Ruotte pour 1 abord factle et vraiment chirurgical des tumeurs de la vesste, templira cet-tainement le but désiré.
Malheureusement ce ne sont là que vétilles pat rapport aux grands accidents d’infection locale qui ont leur point de départ dans la loge prostatique
(1) ROCHET. — Quelques données nouvelles de clinique et de thérapeutique urinaires. ”

“ Nous n’insisterons pas longuement sur les résul-tats thérapeutiques de la prostatectomie secon-daire.
D’abord nous avons déjà dû en faire état, dans une certaine mesure, pour poser les indications de la méthode et nous ne voulons pas nous exposer à trop nous répéter.
Ensuite, une bonne statistique est, en ce moment, difficile à établir, car: 10 trop peu de cas ont éte publiés, ils diffèrent trop les uns des autres, quel-ques-uns sont tout à fait particuliers et peu con-eluants ”

“ II uiine facilement, chaque 2 à 3 heures le jour, 2 à 3 fois la nuir, vide complètement sa vessie, ne s’est plus jamais sondé, Les urines sont assez claires.
OESERVATION XII
(ANDRÉ)
B. .Félix, 69 ans, tourneur.
Premiers symptômes de prostatisme, il y a 20 ans. II y a 10 ans, rétention d’urine qui nécessite le cathétérisme.
Depuis lors. le malade se sonde assez souvent, quand il a trop de difhculté d’uriner.
Depuis 1899, a tous les 2 ou 3 mois des hématuries totales durant environ 1 jour chaque fois. Dans Pintervaüe, les urinessont habituellement claires. ”

“ Une grosse sonde passe facilement et cn retire dela vessje une urine sanglante avec quelques caillots.
Au toucher rectal, la prostate est énorme, remplit à peu pres tout le petit bassm. On iTatteint qu’à peine sa limite supérieure.
Le v°lume de cette prostate/aNa/i^ craindre une dégéné-rescence neoplasique et, d’autre part. rétatgénéral du malade contre-indiquant la prostatectomie, on pratique le 22 jan-vier la cystostomie sus-puhienne.
On constate, pendant Popération, que la prostate fait de chaque côté du col des saillies assez considérables qui sai-gnent facilement. ”

“ Grâce à notre Maître, nous sau-rons agir toujours d'après des mdications fermes et bien posées et, si la nêcessité, sous laqueîle se courbe la con-dition humaine, veut que le succès ne couronne point tou-jours nos efforts, du nioins serons-nous constamment en règle àveè notre conscience et aurons-nous la satisfac-tion iniime du devoir accompli. ”

“ Qiiant à l'Hôpitaf nous l'avons toujours assidümenl fréquenté, même à l'époque la plus mouvementée de notre vie d'étudiant.
Nous nous rappelons avec plaisir nos premières années et nos premiers pas dans la carrière, l'enseignement chi-rurgical de M. le professeur Poncet, de M. le professeur Jaboulay, l'enseignement médical de MM. les profes-seurs Renaut, Teissier, Bondet. En igo2, le deuil qui nous frappe cruellement nous arrache du service de M. le professeur agrégé Vallas, chirurgien-major de
l'Hôtel-Dieu, où nous étions heureiix de remplir les fonctions de secrétaire. ”

“ Rétention complète d'urine, remontant à quelques jours déjà ; distension extrême de la vessie; impossibilité de son-der. II faut bien intervenir. Nousne savons que trop ce que peutdonnerla ponction aspiratrice (voir le 8e casdeChetwood. Obs.XVI) .Quefera-t-on?Une pro-statectomied'emblée? Mais le choc seratrop intense : Comment le malade pourra-t-il le supporter ? Les conditions sont trop mauvaises, on risquerait trop l’infection.
La cystostomie n’est-elle pas tout indiquée ? Grâce à elle les phénomènes de mauvais augure pourront s'amender. ”

“ Elle senible aussi applicable, lorsqu’on hésite sur la nature de la tumeur prostatique — s’agit-il dhine hypertrophie simple, d’un adénome ou, au contraire, d’une tumeur maligne ? —- Les travaux de Motz et Albarran nous ont appris que cette question pour-raitàla rigueur se poser assez fréquemment puisque la proportion histologique des épithéliomas par rapport aux adénomes est de 14 o/0. ”

“ L’urine est opalescetite mais sans odeur. La miction se fait par intervalles de 2 à 4 heures. Encore quelqnes gra-viers dans l’urine, mais rétat général est très amélioré.
Deuxiôme groupe OBSERVATION VII
(ALBARRAN)
Hypertrophie de la prostate. Cystostomie sus-pubienne an-cienne
an-cienne persistance d'une fistule. Prostatectomie périnéale.
Guérison.
Antécédents. — X..., âgé de 58 ans. Depuis 4 ans trou-bles croissqnts. En rqai ÇystoçtQmie faite à Barce—
lone ; on trouve un calcul. Fistule qui, après alternative d’ouverture et de fermeture persiste. Le malade n urine pas par la verge. ”

“ Nous les ferons suivre du8 e cas de Chetwood qui est plus complexe : la cystostomie préalable y est accompagnée du drai-nage périnéal; puis l'opération secondaire se rap-roche de la méthode combinée de Cathelin.
Dans le troisieme groupe, on trouvera quatre observations : 1 intérêt offert par les' deux premières (celle de Freyer et celle de Loumeau) n’est point primordial ; les deux autres sont les observations capitales de notre thèse, l’une est de Delore et Thé-venot, lautrede Molin et Thévenet. ”

“ Etat général. — Grande détresse ; grandes souffrances dues à la distension de la vessie. Pouls rapide et irré-gulier.
Antécédents. — Une hémorrhagie déjà, il y a un an, sans raison apparente. Symptômes habituels de prostatisme qui ont augmenté progressivement d’intensité depuis un an.
Examen. — Per rectum : Prostate très hypertrophiée, arrondie, congestionnée, La vessie remonte jusqu’à rom-bilic.
Qperation, Cystostomie sus-pubienne à une heure avancée de la nuit. Vessie pleine de caillots et d’urine. Eçoulement considérable de sang durant ropération.à cause de la coqgestionde la prostate. ”

“ A la sortie, le 3o juillet, l’urine passe par la plaie hypogastrique.
. Le malade revient ie 23 mai 1903. La fistule hypogastn-que s’est fermée récemment. L’état général est assez bon, mais la rétention est complète. Le malade a continue à se sonder régulièrement. Urines modérément troubles. Pros-tate saillante, grosse, dure.
Prostatectomiepérinéale, le 26 mai.— La glande, très fria-ble, est enlevée par fragments, après section de l’urèthre prostatique sur la ligne médiane. Une sonde introduite dans la vessie, permet de sentir un calcul. ”

“ « Avec ces résetves, la prostatectomie peut êlre « une opéraiion excellente à laquelle conduit, par le « chemin le plus court, l'opéraiion prêUminaire de « la cystostomie süs-pubienne. La prostatectomie » est, en principe, une opération séduisante. ”

“ En 1907, Molin et Thévenet attirent à nouveau Tattention sur tous les avantages que Fon peut reti-rer de la prostatectomie en deux temps, et ils s’atta-chent à en préciser les indications.
Cependant, parmi le flot toujours montant des prostatectomies, les cas d’exérèse secondaire entrent encore pour une bien faibîe part. C’est à peine si
(1) CHETWOOD. — Annales of surgery, oktober 1906, page 563: « Prostatectomy in two stages ». ”