Périnée

“ Mais les contractions agissent d'arrière en avant, et à chaque contraction le périnée se distend et s'allonge, l'anus s'entr'ouvre ; les douleurs amènent plusieurs fois à la vue la fontanelle occipitale, qui parcourt de bas en haut toute la hauteur de la vulve. Pendant ce temps, le menton s'éloigne de la poitrine, la face parcourt la paroi postérieure du bassin depuis l'extrémité inférieure du sacrum, le front distend et amincit le périnée et il y forme quelquefois une tumeur si considérable que l'on dirait que la paroi périnéale va se rompre. ”

“ La déchirure du périnée n'est pas la seule lésion à laquelle soient exposés par l'accouchement les organes de la génération. La destruction du périnée agrandit l'ouverture vulvaire, la confond dans certains cas avec l'ouverture de l'anus ; la destruction de la paroi antérieure du vagin ou de la paroi antérieure du col de l'utérus met en communication directe la vessie et le vagin. ”

“ Les quelques femmes dont nous nous étions astreint, pendant ces derniers temps, à mesurer soigneusement le périnée avant l’accouchement, n’ont présenté aucune déchirure ou seulement des éraillures insigni-hautes. ”

“ En avant le périnée se continue chez l'homme avec la verge qui en constitue une dépendance et que nous avons étudiée précédemment.
Constitution générale du périnée. — Vue d'ensemble. — Un grand mombre de plans musculaires et aponévrotiques concourent à la formation du périnée.
Ces plans sont recouverts superficiellement par la peau et le tissu celluloadipeux sous-cutané; profondément du côté du bassin par le péritoine plus ou moins doublé de graisse. Si on enlève par la dissection chacune de ces couvertures, on constate que le périnée se présente sous des aspects essentiellement différents. ”

“ L'accouchement, quoique naturel, fut long et la borieux; le passage de la tête produisit une déchirure du périnée, dont on essaya, mais vainement, d'obtenir la réunion au moyen de serres-fines. Depuis ce moment, la malade fut sujette à tous les inconvénients liés à son accident. Deux mois après l'accouchement, la menstruation se rétablit, mais fut moins régulière qu'auparavant.
Arrivée à Paris, madame X... fut examinée, et nous présenta l'état suivant : Santé générale très-bonne. Le périnée est le siège d'une déchirure qui fait communiquer l'anus avec la vulve ”

“ Certaines dispositions anatomiques, telles que l'orientation de la vulve en avant, exposent particulièrement le périnée;
ll faut tenir le plus grand compte de la qualité des tissus, qui souvent rendent les déchirures inévitables; cependant il est facile de concevoir que l'excès de volume du foetus, l'accouchement rapide, le dégagement trop brusque des épaules, etc., sont autant de causes qui viennent causer, déterminer la solution de continuité périnéale. ”

“ Perinée, maladie du, (Médecine.) l’endroit placé entre le fondement & les parties génitales, connu sous le nom de perinée, qui dans les hommes occupe l’espace qui se trouve entre le gros intestin & l’urethre ; mais qui dans les femmes, est entre le même gros boyau & le vagin, & se trouve sujet à quelques maladies particulieres.
Souvent dans les hommes, la contusion du périnée produit une suppression d’urine ”

“ Extérieurement, un observateur peu attentif pourra croire à l’intégrité du périnée, car les signes extérieurs de cette lésion (diminution des dimensions antéro-postérieures du périnée, suppression plus ou moins complète de l’infundibulum anal, etc.) sont d’une appréciation délicate dans les conditions où l'on se trouve placé ; mais si l’on a soin de saisir le périnée entre un doigt introduit dans le rectum et un autre doigt placé dans le vagin, on s’aperçoit que, à part le sphincter, le rembourrage musculaire a disparu. ”

“ La déchirure étendue du périnée, pendant l'accouchement, produit une. communication .déplorable entre le rectum; et le vagin, et soumet la femme à un état qui justifie l'emploi des moyens opératoires. La suture du périnée, exécutée avec bonheur par le professeur Roux, etc., a été transformée en véritable périnéoplastie sous nos yeux, dans un cas qui mérite d'autant plus d'être rapporté avec tous ses détails, qu'ils ont été singulièrement oubliés dans un journal très-répandù (1) . ”

“ Le périnée, chez la femme, est fréquemment le siége de déchi-
282 DE LA RÉUNION IMMÉDIATE
rurès, de ruptures et de perforations. Ces plaies sont superficielles ou profondes, elles intéressent une partie ou la totalité de l'épaisseur du périnée.
Les travaux de MM. Chailly-Honoré (1) , Evrat, Moreau ont jeté un grand jour sur cette question. Un mode de blessure, longtemps contesté et généralement admis aujourd'hui, est la perforation centrale du périnée avec conservation des parties vulvaires et rectales de la cloison intermédiaire à la vulve et au rectum. ”

“ Il reste beaucoup à apprendre sur l’anatomie et sur la physiologie obstétricale du périnée, sur la résistance à la distension et à la rupture des diverses espèces de tissus qui le constituent.
Tout cela ne pourra être résolu que par des recherches patientes, précises, poursuivies par des anatomistes et des
physiologistes doublés d’accoucheurs, c’est-à-dire par l’oeuvre combinée du Laboratoire et de la Clinique. Mais même en la réduisant aux termes limités que nous énoncions au début, nous ne nous dissimulerons pas que la question reste encore bien vaste. ”

“ Toutes les fois qu’un malade a des symptômes vésicaux douloureux ne s’améliorant pas par le traitement habituel, on fend le périnée et introduisant le doigt dans la plaie, on cherche s’il ne s’y trouve rien. ”

“ Ensuite à chaque douleur on portera la main droite au périnée, le pouce en dessus, le petit doigt en arrière, la face palmaire embrassant la vulve. Si la tête s'avance trop à une première douleur, on s'opposera à sa sortie même en comprimant aussi avec la main gauche, et on insistera vivement pour que la femme ne pousse pas ; à une seconde douleur on pressera moins fortement et on soutiendra le périnée plus mollement comme si la main ne formait sur lui qu'une véritable doublure, mais on comprimerait encore si la dilatation paraissait trop exagérée et trop rapide. ”

“ Au début de ce mouvement d'extension, on peut glisser le doigt entre la tête et le périnée ; il se produit un espace plus grand dans l'intervalle de la douleur; mais quand survient une contraction, la tête, poussée sur le périnée, le fait bomber, écarte d'abord les bords de l'orifice vaginal, et l'on peut voir par cette ouverture une petite portion du cuir chevelu offrant des plis plus ou moins accentués. Quand la contraction cesse, la vulve se referme, le périnée reprend sa forme primitive et la tête remonte dans l'excavation pelvienne ”

“ Bientôt le périnée bombe légèrement, la vulve s'entr'ouvre,mais l'épaule arrêtée sous la symphyse pubienne ne peut plus remonter; il faut que des contractions nouvelles amoindrissent de plus en plus l'extrémité pelvienne; le périnée bombe davantage ; la partie supérieure de la poitrine correspondant à l'épaule qui est libre apparaît à la commissure antérieure du périnée ; puis le flanc, puis la hanche descendent; enfin viennent les cuisses et toute l'étendue des membres inférieurs qui se déploient à l'extérieur. ”

“ Peu de segments du corps sont composés, comme le périnée, de parties plus importantes à connaître à cause -dû nombre et de la gravité des maladies qui peuvent les affecter ; aussi, en raison de cette importance, a-t-il été scruté et fouillé avec tant de soin et de précision par le scapel des anatomistes.
Toutefois les auteurs, qui ont voulu décrire le périnée, ne se sont pas. accordés à lui assigner des limites identiques. Les uns, avec Malgaigne et Pétrequin, n'étudient que les parties molles situées entre le pubis et une ligne reliant les deux tubérosités ”

“ On ne pratique plus la ponction par le périnée, à cause de la difficulté de son exécution, des dangers auxquels elle expose le malade, et de son résultat, qui, complètement heureux, ne diffère pas de celui obtenu par des méthodes plus simples et moins dangereuses. ”

“ Je n'insistai pas et me décidai à pratiquer le débridement médian du périnée. Le malade, endormi, fut placé dans la position de la taille ; une sonde d'argent ordinaire fut introduite comme conducteur jusqu'à l'obstacle et maintenue par un aide. Je pratiquai alors une incision médiane du périnée, allant jusqu'à un centimètre et demi de l'anus et longue en tout de 6 à 7 centimètres. Pénétrant ensuite couche par couche, j'arrivai sur la sonde et j'incisai l'urèthre un centimètre en avant de l'obstacle. ”

“ L'artère périnéale inférieure ou superficielle du périnée se détache du tronc de la honteuse à 10 ou 12 millimètres en arrière du transverse du périnée. Elle contourne le bord de ce muscle, quelquefois passe au travers de ses fibres, se porte tout de suite dans la couche sous-cutanée, au-dessous de l'aponévrose superficielle ou inférieure, pour se réfléchir d'arrière en avant et de bas en haut, et gagner la racine des bourses, où nous l'avons vue s'anastomoser avec la terminaison de la honteuse externe. ”

“ Toutes les fois qu'après l'accouchement, il y a une déchirure du périnée, centrale ou marginale, de plus de 2 centimètres, il faut faire la périnéoraphie immédiate, même quand les lésions sont très étendues. ”

“ Chaque lèvre de la plaie se répare isolément, de sorte que la colonne vaginale postérieure s’unit non à la fourchette mais au fond de la plaie. A la place du massif périnéal épais, solide et rembourré de muscles, nous n’avons plus qu’ une cloison transversale passive, inerte. Les téguments qui sont venus recouvrir la plaie ne sont qu’un cache-misère; il y a eu cicatrisation, il n’y a pas eu restauration. Suivant une comparaison bien connue, le périnée déchiré offrirait l’aspect d’un livre ouvert et placé longitudinalement. ”

“ La peau du périnée présente, dans toute la région, des caractères identiques avec ceux que nous lui avons reconnus chez l'homme. Mince, peu adhérente, elle jouit d'une extrême souplesse. On peut se faire une idée de son extensibilité en songeant à l'énorme distension qu'elle subit lors de l'expulsion du foetus. Elle passe à la partie interne des cuisses, à la région fessière, à la partie inférieure de l'abdomen comme chez l'homme, et, de plus, se continue, sur le bord convexe des grandes lèvres, avec la muqueuse de la vulve. ”

“ Chez les malades dont le périnée est très-court, il n'y a pas à choisir : ou bien il faut agrandir le périnée par une opération, et cela n'est possible que. sur les vieilles femmes, ou bien il faut placer la pelote en partie sur l'anus. Cela n'est point une extrémité fâcheuse, car les malades ne sont un peu gênées que quand elles marchent ou quand elles sont debout; car la nuit elles enlèvent la ceinture et la pelote. Lorsqu'elles sont assises, en s'asseyant sur une fesse seulement, elles déplacent la pelote et l'anus devient libre. ”

“ La face inférieure est recouverte par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose superficielle du périnée. Dans le tissu cellulaire sous-cutané rampent le nerf périnéal superficiel et l'artère périnéale superficielle, tous deux croisant le muscle perpendiculairement, après avoir contourné ou perforé son bord postérieur. Dans le tissu cellulaire sous-cutané on rencontre encore le rameau périnéal de l'ischiatique. ”

“ Bandage pour le périnée. — Pour maintenir un pansement de la région anale et de la région périnéale chez l'homme, un pansement de l'anus, du périnée, de la vulve, chez la femme, on se sert du bandage en T.
Pour appliquer ce bandage, on portera le milieu de la bande postérieurement au-dessus du sacrum
sacrum venir, en faisant le tour du corps, en attacher les extrémités en avant, au niveau de la paroi antérieure de l'abdomen. Les bandelettes passeront sous le périnée et viendront se fixer à la bande circulaire, l'une à droite, l'autre à gauche de la ligne médiane (fig. 105) . ”

“ L'accoucheur le plus habile ne peut bien souvent pas empêcher les déchirures du périnée.
Vous pouvez avoir toutes les qualités physiques qui font de vous une femme charmante, vous n'êtes pas maitresse de votre périnée, que la nature a pu créer de tissus défectueux. Rien ne s'opposera à ce que votre peau craque, quand elle est mauvaise. Il faut le prévoir.
Ayez-donc chez vous dès la fin de votre grossesse ce qui est nécessaire pour vous recoudre, si besoin est. Votre pharmacien vous reprendra ces objets inutilisés.
Commandez un tube de crins de Florence stérilisés. ”

“ Elle renferme dans son épaisseur artere transverse du périnée, située à dix lignes environ au devant de l'anus.
L'aponévrose profonde du périnée est traversée vers son centre Par la portion membraneuse de l'urèthre chez l'homme, par Ul'èlhre en général chez la femme, et par les veines dorsales de la verge ou du clitoris. Elle forme quelquefois un obstacle au cathétérisme. ”

“ La contusion du périnée ayant été assez forte pour déchirer l'urèthre ou pour frapper de mort une plus ou moins grande étendue de ses parois, il y a toujours hémorrhagie par le canal et rétention complète d'urine. Dans quelques cas, le gonflement du périnée et des bourses devient rapidement considérable et il indique qu'il s'y est fait.un épanchement d'urine.
L'hémorrhagie, peu abondante, ne réclame pas de soins particuliers; des lotions froides sur. le périnée, sur la verge et sur le basventre la font cesser en peu de temps. ”

“ On constatera, chez ces malades, une béance particulière de la vulve qui est agrandie,déformée et, si l’on explore le périnée entre deux doigts introduits, l’un dans le vagin, l’autre dans le rectum, on sera frappé de sa minceur, de sa mollesse, de son étalement. Au lieu d’un plan musculaire épais et résistant, nous n’avons plus qu’une lame élastique ”

“ Ceci fait, si le périnée est bien cruenté et d'aspect bien vivant, réunissez en deux étages, au-dessous de l'urèthre, les plans musculo-aponévrotiques et suturez la peau, comme nous allons le dire tout à l'heure ”