Félix Chavernac

“ Le rectum est en rapport : en arrière avec la fin du sacrum, l'origine des muscles pyramidaux, le coccyx et les muscles ischio-coccygiens ; en avant et en haut il est recouvert par le péritoine qui forme le cul-de-sac recto-vésical. Il s'unit ensuite par sa face antérieure avec la face postérieure du col de la vessie en ce point où se fait la réunion des canaux déférents et des vésicules séminales, puis avec la face postérieure de la prostate. Le rectum est séparé de ces organes par l'aponévrose prostato-péritonéale que nous avons précédemment décrite. ”

“ Dans la taille latérale, le lithotomiste divise l'urèthre sur l'un de ses côtés et prolonge son incision jusqu'au voisinage de la branche ascendante du pubis, sans trop se rapprocher d'elle afin d'éviter la honteuse interne. En opérant ainsi, il divise la muqueuse vulvaire, l'aponévrose inférieure, les fibres du constricteur, l'aponévrose moyenne, l'urèthre et le col de la vessie.
Le débridement de l'urèthre et du col, d'un seul côté, n'est pas toujours aisé à pratiquer d'une manière convenable. ”

“ C'est pour ce motif qu'une place leur est due dans l'histoire d'une science. L'anatomie en a été une bénéficiaire privilégiée. Depuis Vésale et Eustachi jusqu'à Hunter, Mascagni, Scarpa et Tiedemann, jusqu'au grand ouvrage de Bourgery et Jacob, jusqu'à l'atlas de Béraud 1, splendides publications qui appartiennent à notre temps, l'iconologie médicale, si bien appréciée par notre célèbre Lordat, a popularisé, et pour parler le langage du jour, a illustré la science. ”

“ En arrière, on ne voit qu'une masse molle arrondie en bas où elle est constituée par la portion charnue du grand dorsal. En dehors on voit la saillie du coraco-brachial, au-dessous duquel on peut, chez les personnes maigres, voir les battements de l'humérale et même sentir le cordon du nerf médian. En dedans apparaissent les digitations du grand dentelé. La base tendue entre les quatre parois est constamment déprimée; elle forme un creux qui diminue dans l'abduction du bras et disparaît presque dans l'élévation complète. Le toucher y fait sentir de nombreux ganglions lymphatiques. ”

“ La veine crurale charrie tout le sang veineux du membre inférieur ; mais si elle venait à être grièvement lésée ou obstruée, faudrait-il avec Gensoul de Lyon lier l'artère ou désarticuler la cuisse ? Evidemment non, parce que Sappey, Verneuil et Richet nous ont appris que la circulation centripète pouvait se continuer à la faveur des anastomoses qui existent entre les veines du bassin et celles du membre inférieur par les circonflexes, les honteuses externes et les ischiatiques. Roux et Blandin étaient plus dans le vrai en conseillant la ligature de la veine crurale. ”

“ Pour concentrer ma pensée dans un conseil je me contenterai de dire : méditez les livres, sachez lire les dessins qui sont aussi une façon d'écrire la science, mais surtout fouillez le cadavre qui pour le chirurgien est le livre de vérité. Après avoir exclusivement consacré à l'anatomie les huit premières années de ma carrière, j'ai le droit d'affirmer qu'il n'y a de vrai chirurgien que celui qui a pâli dans les amphithéâtres. ”

“ Le col de la vessie est plus élevé que chez l'homme ; il est uni à la portion sus-vaginale du col de l'utérus dans une longueur de un à deux centimètres, et au vagin dans une étendue de trois centimètres d'avant en arrière et d'un côté à l'autre. L'adhérence de cette paroi avec le vagin se fait au moyen d'un tissu lamineux très serré et de cette union résulte la cloison vésico-vaginale ; tandis que celui qui l'unit au col de l'utérus est au contraire très lâche. Le bas fond de la vessie surplombe le vagin sur les côtés. ”

“ Tout le monde sait que les artério-veineux, suivant la région qu'ils occupent, sont souvent rebelles à toutes les méthodes thérapeutiques, et que la ligature elle-même ne les guérit qu'exceptionnellement. Dans la région du pli du coude, la compression directe, qui se montre infidèle dans beaucoup de régions, jouit ici d'une efficacité incontestable, parce que l'artère humérale repose durant un long trajet sur un plan résistant et qu'elle est facilement accessible au doigt compresseur. ”

“ Le plus considérable de tous les nerfs du corps par son volume et par sa longueur le nerf sciatique est la véritable continuation du plexus sacré. Il pénètre dans la région fessière par la partie la plus basse du grand trou sciatique, audessous du pyramidal, en dehors de l'artère honteuse interne, dont il se sépare bientôt, traverse en descendant, à peu près vers son milieu, le triangle que nous avons décrit. Il passe sur les deux jumeaux, l'obturateur interne et le carré crural en suivant la gouttière longitudinale qui se trouve entre la tubérosité sciatique et le grand trochanter ”

“ Anatomie des formes. — Lorsque la femme est dans l'attitude bipède, son périnée se résume en une gouttière dont l'étroitesse et la profondeur sont d'autant plus considérables que le tissu adipeux est plus abondant dans les régions limitrophes, fesses et cuisses. Cette gouttière se continue sans interruption depuis le coccyx jusqu'au mont de Vénus ; son raphé médian ne forme pas une ligne continue ; il est intercepté par l'anus, qui se trouve ici sur la ligne bisciatique, et puis par la fente vulvaire bordée à droite et à gauche par le relief des grandes lèvres. ”

“ Rapports du canal crural. — L'artère épigastrique, qui croise l'arcade crurale, reste toujours en dehors de l'embouchure de l'infundibulum et n'a avec elle que des rapports éloignés et peu importants.
Quant à l'obturatrice, si elle sortait toujours de l'hypogastrique, le chirurgien n'aurait pas à s'en préoccuper dans l'opération de la hernie crurale étranglée ; mais très souvent et presque aussi souvent, elle provient de. l'iliaque externe, d'où elle naît par un tronc commun avec l'épigastrique. Or ce tronc peut être court ou long. ”

“ Durant son trajet de la tubérosité à la symphyse la honteuse interne fournit plusieurs branches collatérales. Ce sont :
1e Vhèmorroïdale inférieure, qui se détache de la branche mère à deux ou trois centimètres du bord postérieur du muscle transverse, descend en rétrogradant dans le creux ischio-rectal, traverse la graisse qui y est contenue et se ramifie à la partie inférieure du rectum, au sphincter et au releveur de l'anus. Le chirurgien ne l'intéresse jamais dans l'opération de la taille, mais bien dans celle de la fistule à l'anus. ”

“ L'artère axillaire, qui fait suite à plein canal à la sousclavière, s'étend depuis l'intervalle des muscles scalènes jusqu'au niveau du bord inférieur du muscle grand pectoral où elle prend le nom d'humérale en quittant la région. ”

“ Les incisions par l'urèthre exposent à une incontinence d'urine qu'il n'est pas au pouvoir du chirurgien de guérir. L'ouverture vésico-vaginale, au contraire, laisse après elle une fistule dont le traitement est du ressort de la chirurgie journalière. Comme de plusieurs maux il est préférable de choisir le moindre, il pourrait bien se faire que, dans un avenir peu éloigné, la taille vésico-vaginale devienne la règle et que les idées de Mèry ne reprennent leurs lettres de créance dans la lithotomie. ”

“ Les ganglions profonds sont sous-aponévrotiques et reçoivent des vaisseaux qui viennent des superficiels en perforant l'aponévrose. A leur tour, ils donnent naissance à d'autres vaisseaux qui enlacent l'artère et la veine crurale et se rendent aux ganglions iliaques et lombaires.
Tous les organes sous-aponévrotiques sont environnés d'une couche de tissu cellulaire plus abondante autour des vaisseaux et sans communication avec la couche superficielle. ”

“ Dans l'espace compris entre le pli supérieur et le pli moyen on peut sentir, chez les individus maigres, battre l'arcade palmaire superficielle qui peut quelquefois descendre jusqu'au niveau de ce dernier pli. D'où il résulte qu'un instrument vulnérant qui pénètre par cet intervalle en intéressant la peau et l'aponévrose, court le risque de léser cette artère. De plus le chirurgien pourra sans aucune appréhension porter le bistouri au-dessous du pli moyen, ainsi que sur les bords latéraux de la région. ”

“ Les fibres de l'aponévrose du grand oblique se dirigent toutes parallèlement en bas et en dedans ; elles naissent en haut de la portion charnue du muscle et se terminent en bas de la manière suivante : les externes sur presque toute l'étendue du bord antérieur de l'arcade crurale ; les plus internes, passent au-devant de l'épine pubienne sans y adhérer fortement, et vont s'entrecroiser sur la symphyse avec le faisceau homologue. Là elles forment le pilier inférieur de l'anneau inguinal externe. ”

“ Comme le canal ne traverse le corps spongieux qu'à sa partie supérieure jusqu'au gland où il devient inférieur, il en résulte que l'épaisseur de ce corps est plus considérable en bas et que le bulbe forme à sa base une saillie arrondie assez considérable, qui n'est distante de l'anus que de deux centimètres chez l'adulte et de un et demi chez le vieillard, distance que le chirurgien doit avoir présente à la mémoire avant de procéder à la lithotomie. ”

“ Elle est obliquement dirigée en bas et en avant, de la profondeur à la surface, puisque son sommet, qui est au confluent de la saphène et de la veine fémorale, est presque sous-cutané, tandis que sa base se cache sous l'extrémité interne de l'arcade crurale. On y rencontre des vaisseaux lymphatiques, qui y ont pénétré par le fascia crebriformis et qui vont à leur tour perforer le septum crurale, pour entrer dans la cavité pelvienne ; on y voit aussi quelques ganglions rougeâtres et une graisse diffluente.
C'est toujours par l'intérieur de cet infundibulum que se font les hernies crurales. ”

“ Il procède des parties latérale et postérieure du sacrum et du coccyx pour aller s'attacher à la lèvre interne de la tubérosité sciatique et de la branche ascendante de l'ischion. Sa direction est oblique de haut en bas, d'arrière en avant et de dedans en dehors. Il transforme la grande échancrure sciatique en un trou par lequel les projectiles peuvent aisément s'introduire dans la cavité pelvienne. Son bord externe délimite avec le bord inférieur du pyramidal et le bord supérieur du carré crural un triangle dans lequel débouche l'artère ischiatique. ”

“ Elle parvient de cette façon jusqu'au voisinage du triangle pubio-bisciatique ; là elle s'engage entre les deux feuillets de l'aponévrose moyenne, dans le même plan que le muscle de Guthrie, où elle trouve une gaine fibreuse qui la fixe contre l'arcade pubienne ; puis devenant un peu plus superficielle elle arrive à la racine du corps caverneux qu'elle côtoie jusqu'à ce qu'enfin elle se termine en artère caverneuse et artère dorsale. ”

“ La paroi supérieure externe est formée par le biceps, surtout par sa courte portion, qui, par ses insertions à la ligne âpre, ferme le creux poplité de ce côté, et rend difficile en ce point la recherche de l'artère. Ses fibres se terminent sur un beau tendon aplati, qui coiffe en s'y insérant la tête du péroné, et glisse à la faveur d'une petite bourse séreuse sur le ligament latéral externe du genou. ”

“ Le vagin est un conduit musculo-membraneux contenu en grande partie dans l'épaisseur du plancher périnéal. Il s'étend de la vulve à l'utérus. Situé entre le rectum et la vessie,il se dirige dans le sens antéro-postérieur d'avant en arrière, de bas en haut et de dehors en dedans, suivant l'axe du détroit inférieur du bassin. Concave du côté de la vessie, convexe du côté du rectum, ce canal à peu près cylindroïde est destiné à l'acte de la copulation, au passage des écoulements utérins et à la sortie du foetus. ”

“ Dans la gouttière interne on voit la veine médiane basilique et on y sent battre l'artère numérale. Dans l'externe se trouve seulement la médiane céphalique. Au point de fusion de ces deux gouttières on aperçoit le point de bifurcation de la médiane commune. Toutes ces particularités, très apparentes chez les individus secs et robustes, s'effacent presque en entier chez les obèses, les femmes et les enfants. ”

“ Sur un second plan, les tendons du fléchisseur profond enveloppés dans une synoviale ; tous ces organes sont contenus dans la gaîne de l'aponévrose palmaire. Mais plus profondément se trouve un troisième plan qui renferme l'arcade artérielle profonde, l'anse nerveuse du cubital et les muscles interosseux, plan qui est séparé de la gaîne palmaire par l'aponévrose interosseuse. Cette dernière n'est qu'une toile cellulo-fibreuse, qui, née en haut sur la face antérieure des articulations carpiennes, recouvre les muscles interosseux et va se terminer en bas au ligament transverse antérieur. ”

“ Outre ces veines satellites des artères, il en est d'autres qui forment des plexus autour du rectum, de l'urèthre, de la prostate et du col de la vessie. Très peu développées chez'l'enfant elles se dilatent avec l'âge, et chez le vieillard elles ont acquis des dimensions telles qu'elles constituent de véritables sinus veineux qui restent béants après la section ; de là l'hémorrhagie, la phlébite et l'infection purulente que l'on observe fréquemment chez les opérés avancés en âge, accidents qui entraînent l'insuccès de l'opération et souvent la mort de l'opéré. ”

“ La hernie du premier genre se fait par la fossette externe. Elle peut présenter quatre degrés, comme l'a très bien fait remarquer Malgaigne : Si elle ne fait qu'apparaître à l'anneau interne, c'est la pointe herniaire. Quand elle s'engage plus avant dans le canal inguinal sans déborder l'anneau, elle est dite hernie interstitielle. Mais si l'organe hernie franchissant l'orifice externe vient faire à l'extérieur une tumeur dont le volume ne dépasse pas celui d'un oeuf, la hernie s'appelle bubonocèle. ”