Lithotomie

“ Mais, en bonne logique, comme en bonne médecine, ce n’est pas sur ce terrain que la discussion doit être portée aujourd’hui. Il ne s’agit pas en effet de repousser entièrement la lithotomie pour lui substituer toujours la lithotritie : personne ne conteste à présent que dans un assez grand nombre de cas la lithotritie ne soit difficile, dangereuse, impossible, et que par conséquent alors la lithotomie ne soit préférable, ou même indispensable. ”

“ Mais nous ne sommes pas encore au temps souhaité par Thompson, où la lithotomie « ne sera plus qu'une opération exceptionnelle à l'usage des vieilles concrétions vésicales négligées par les malades ou méconnues par les médecins ». ”

“ D'un autre côté le vrai chirurgien, le chirurgien amoureux de son art, se trouve toujours sur son terrain lorsqu'il s'agit de discuter l'histoire et la pratique de la lithotomie ; et j'estime, en effet, qu'un aperçu historique de la question constitue la meilleure et la plus utile préface à l'étude pratique qui doit nous occuper aujourd'hui ”

“ Que désiraient prouver ces très habiles chirurgiens? Ils cherchèrent à démontrer que la lithotomie restait l'opération la plus simple, la plus expéditive, celle qui offrait le plus grand nombre de guérisons, et que, dans tous les cas, on n'en devait employer d'autre chez les enfants. Mais Civiale était armé de toutes pièces; il soutint que la lithotritie a infiniment moins d'inconvénients que la taille, et que, non seulement elle est plus inoffensive, mais encore qu'elle guérit un plus grand nombre de malades ”

“ Ainsi donc, la lithotritie offrirait certaines difficultés ; le traitement serait long, durerait au moins deux mois, et il y aurait à redouter les complications inflammatoires.
Voyons ce qui arrivera avec la lithotomie. D'abord, la taille, chez la femme, comme chez l'homme, est de deux sortes, la taille hypogastrique et la taille périnéale. La taille hypogastrique se fait rarement, on l'a réservée généralement pour les énormes calculs qui ne pourraient pas sortir par le périnée. La symphyse pubienne, quoique très élevée, n'empêche pas d'aller saisir la vessie rejetée en avant par l'utérus. ”

“ La première partie traite de l'anatomie du bras et des maladies qui lui sont propres, ayant leur siége dans les différents organes qui le composent. La seconde partie, qui a paru deux ans après, expose la structure du bassin et rappelle les maladies auxquelles sont sujets les différents viscères qu'il renferme. Il y a d'excellentes observations sur la lithotomie, sur les fistules à l'anus, sur les maladies de l'urèlhre, de la vessie, de la matrice, etc. C'est en anatomie et en chirurgie l'une des plus précieuses productions de notre siècle. ”

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— ce qui est du reste dans la force des choses, car nos fils seront plus éclairés que nous, et. nos petitsfils plus éclairés que nos fils, — les motifs d'exclusion de la lithotritie seront de plus en plus rares. Toute pierre, en effet, si elle est diagnostiquée quand elle est encore suffisamment petite , peut toujours être broyée avec des chances PRESQUE-CERTAINES de succèsl ; de sorte que la lithotomie est appelée un jour à disparaître, en tant que méthode courante de traitement pour les calculs de l'homme adulte. ”

“ Des fragments de pierre enchâssés dans l'urèthre obligent parfois à pratiquer la lithotomie pour terminer le traitement.
La tuméfaction hypertrophique de la prostate rend quelquefois impossible la préhension de la pierre et le broiement des débris, malgré tous les artifices et toutes les manoeuvres ayant pour but de déplacer la pierre vers la partie postérieure du bas-fond vésical. La récidive étant plus à craindre en pareil cas, si l'on est parvenu à grand'peine à briser la pierre, c'est une raison de plus pour renoncer d'emblée à la lithotritie. ”

“ Il est vrai que quelques chirurgiens usent du chloroforme ou de l'éther pour supprimer la douleur produite inévitablement par le passage du lithotriteur à travers l'urèthre ; mais l'action anesthésique de l'éther et du chloroforme ne saurait être prolongée tout le temps nécessaire à la recherche, à la préhension du calcul et à son broiement, et l'on sait que toutes ces manoeuvres lithotriptiques occasionnent fatalement d'assez vives douleurs.
Deuxième conclusion : Lorsqu'on a affaire à des tempéraments nerveux, irritables, la lithotomie offre plus de chances de succès que la lithotritie. ”

“ Dans notre première leçon sur les calculs vésicaux, nous avons établi qu'avant l'âge de la puberté tous les cas de pierre dans la vessie, sauf un très-petit nombre d'exceptions motivées par l'exiguité du corps étranger,- réclamaient l'opération de la taille. De notre discussion il est également résulté que chez l'adulte le volume insolite de la pierre ou bien des difficultés d'autre genre pouvaient faire encore de la lithotomie une opération de nécessité. L'art de tailler les calculeux doit donc nous occuper à son tour, et l'étude n'en saurait être mieux placée qu'à la suite de la lithotritie. ”

“ Mais il faut examiner les conditions de la lithotritie comparées à celles de la lithotomie, et nous allons reconnaître que l'avantage est à cette dernière opération.
Le cas que nous avons sous les yeux n'est ni favorable ni défavorable. Il s'agit d'une malade jeune, dans de bonnes conditions, qui n'a pas son calcul depuis longtemps. Sans être dans d'excellentes conditions, puisque la vessie est impatiente, ne supportant même plus le contact de l'urine, la malade n'est pourtant pas en mauvaise santé. ”

“ Les tailles médianes conviennent sans doute pour les petites pierres, voire même pour celles de moyenne grosseur; mais, encore une fois, de pareils calculs sont aujourd'hui tributaires de là méthode du broiement. Nous n'avons que faire ici d'une opération sanglante. De tous les procédés d'extraction périnéale, si nous exceptons la taille recto - vésicale, c'est la lithotomie latérale qui ouvre la plus large voie au calcul. ”

“ Au-dessous de 14 ou 15 ans, tous les calculs, chez l'homme, indiquent la lithotomie, à moins qu'ils ne soient très-petits et susceptibles d'être broyés en une seule séance. En effet, la lithotritie n'est ni très-facile ni très-heureuse chez les enfants, à raison de l'étroitesse de l'urèthre et de l'irritabilité de la vessie, tandis que la taille réussit très-bien à cet âge, comme chacun sait.Dans l'espèce, nous n'avons pas besoin de chercher une meilleure opération : le mieux est quelquefois ennemi du bien. ”

“ Si elle est dangereuse s'ensuit-il de-là qu'elle ne peut pas réussir ? Plus les maux que la Chirurgie secoure sont grands, plus l'on sent l'utilité & l'excellence de l'Art. Quel avantage, par exemple, ne tire-t-on pas de la lithotomie, qui dans sa naissance étoit une opération meurtriere ? Ne fait-elle pas aujourd'hui le plus bel appanage de notre Art, & en général ne pouvons-nous pas espérer que la Chirurgie fera encore des progrès ? ”

“ Quoique la vessie soit en mauvais état, qu'elle se débarrasse tout de suite des urines, malgré tout cela je n'hésiterais pas à dire qu'il faut essayer la lithotritie avant de recourir à la lithotomie. Pourquoi cela? c'est parce que la taille, chez l'homme, est une opération grave, sérieuse, qu'on est obligé de passer à travers l'épaisseur du périnée, de diviser des tissus multiples, et que, par conséquent, il y a des accidents graves à craindre, soit immédiatement, soit consécutivement. ”

“ La lithotripsie n'est véritablement impossible à exécuter que dans les cas relativement rares d'hypertrophie considérable de la prostate et de rétrécissement très marqué du canal de l'urèthre.
La lithotomie doit toujours être pratiquée par la voie extrapéritonéale ; on peut dans ce but atteindre la vessie soit immédiatement au-dessus de la symphyse pubienne (cystotomie sus-pubienne ou taille hypogastrique) , soit à travers le périnée (cystotomie ou taille périnéale) , soit enfin par le rectum au niveau du trigone vésical de Sanson (cystotomie ou taille rectale) . ”

“ Néanmoins, si l'on considère qu'il existe souvent des calculs qui, soit à cause dé leur volume , soit à cause de leur dureté , ne peuvent être attaqués avec succès par la lithotritie , on ne peut qu'applaudir au perfectionnement
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d'une méthode qui ajoute quelque chose aux chances de succès de la lithotomie, quand cette opération se présente comme ressource dernière. ”

“ Par la lithotomie on est en outre bien plus assuré de pouvoir enlever tous les fragments de la pierre, grâce à la possibilité d'explorer avec le doigt l'intérieur de la vessie. Tous les autres reproches que l'on adressait jadis à la lithotripsie n'ont plus aujourd'hui le même fondement, étant donnés les perfectionnements qui ont été apportés dans l'appareil instrumental et dans le manuel opératoire. Même les calculs d'oxalate les plus résistants sont brisés par un bon lithotripteur, l'instrument fût-il très mince, comme par exemple celui que l'on emploie chez les enfants (Thompson) . ”

“ En d'autres termes, il est impossible de, tirer une conclusion rigoureuse de la mortalité fournie par un mode cystotomique quelconque lorsqu'on ignore si les opérés étaient de jeunes enfants, dés adolescents, des adultes ou des malades déjà avancés en âge. Ainsi, tandis que chez les enfants, la mortalité de la lithotomie, exprimée en chiffres ronds, est à peine de un sur vingt, chez les hommes de soixante et dix ans et au-dessus porteurs de pierres volumineuses et réfractaires au morcellement, le nombre des morts balance approximativement celui des guérisons. ”

“ D'un autre côté, depuis l'invention et les perfectionnements de la lithotritie, ce sont surtout les calculs volumineux et irrédnctibles qui incombent à la taille, et,' comme l'urèthre prostatique n'est ni assez spacieux ni assez extensible pour livrer passage aux grosses concrétions, on est constamment obligé, dans la lithotomie moderne, d'avoir recours au débridement. ”

“ Dans l'intérêt de la vérité, dans l'intérêt de toute discussion honnête, il est indispensable de séparer les calculs antérieurs à la puberté de ceux qui surviennent après cette époque 1.
La lithotomie pratiquée avant la puberté est, au vu
1 Cheselden signale l'importance qu'il y a de toujours mentionner l'âge des opérés, et il joint' l'exemple au précepte dans la statistique de 213 cas qu'il a publiée. Sur ce nombre : 167 avaient moins de vingt ans ; 14 seulement avaient dépassé cinquante ans, et, parmi ces derniers, 6 succombèrent (Cheselden's Anatomy, 5e édition, page 322 - 323 . 1740) . ”

“ L'humanité, d'accord avec les progrès de la science et avec nos moeurs, a proscrit pour jamais ces tentatives aveugles et barbares faites, dit-on, autrefois sur des hommes vivans. Les essais sur l'homme mort ont suffi pour perfectionner nos opérations les plus délicates. La lithotomie,qui semble nelaisser plus rien à désirer aujourd'hui, serait encore grossière et pleine de dangers, sans ceux de Méry, Perchet, Thomas Garengeot, que M. Sabatier répéta quelques années plus tard, non sans une utilité réelle pour fart, puisqu'il traça au lithotome nou- ”

“ En raison de la consistance et de la nature des tissus, et aussi peut-être de la manoeuvre faite avec les lithotomes, il est un fait qui m'a toujours frappé : c'est que la profondeur de l'incision faite n'est point en rapport exact avec le degré d'écartement donné à la lame ou aux lames du lithotome. J'ai constaté le fait bien souvent de visu, sur le cadavre. Sur le vivant, on est toujours étonné d'avoir un trajet qui semble petit. ”

“ Nous-même alors, saisissant l'instrument appelé lithotome, nous ferons une incision oblique entre l'anus et les testicules, non pas sur le milieu du périnée, mais sur le côté, près de la fesse gauche, en nous servant de la pierre comme point d'appui et de telle sorte que l'incision ait en dehors une ouverture spacieuse, mais qu'en dedans elle ne soit pas plus grande qu'il ne faut pour que la pierre puisse y passer. En effet, quelquefois en pressant avec un ou plusieurs doigts sur l'anus, la pierre s'élance gracieusement et sans plus de retard au dehors, en même temps qu'on achève l'incision. ”

“ La physiologie, c'est l'étude des organes et des tissus en action, et il est impossible, lorsque dans un traité d'anatomie dite médico-chirurgicale, c'est-à-dire appliquée à la médecine et à la chirurgie, on fait l'histoire du poumon, pour prendre un exemple entre mille, de ne parler que de la coloration, de la souplesse, de la résistance de son tissu, et de laisser de côté ses propriétés rétractiles avec les conséquences qui en découlent pour la pathologie de cet organe en général, et particulièrement pour .les plaies pénétrantes de poitrine. ”

“ Celui qui scrute l'intimité du corps vivant doit compléter ce que lui a appris le cadavre par .ce qu'à tout instant la vie lui fait connaître.
Cette étude, le médecin et le chirurgien la font, pour bien des points, peu à peu et presque sans s'en apercevoir, au contact journalier du malade. Mais à mesure que les moyens d'investigation se perfectionnent, la connaissance de l'anatomie intime de l'homme vivant se fait de plus en plus complexe. On sait aujourd'hui inspecter les cavités les plus profondes que l'on ne regardait jadis que sur le viscère mort et déformé par l'incision. ”

“ Ainsi donc, pas d'anatomie normale ou pathologique et point de bonne chirurgie possible. — Pour remettre un membre luxé ou fracturé, pour amputer un membre à l'endroit convenable, pour enlever une tumeur placée près des gros vaisseaux, pour ouvrir une collection liquide profonde, pour établir les indications chirurgicales, etc., il est évident que celui qui connaît, par de nombreuses dissections, la texture des parties et la nature des lésions organiques, pourra opérer dans des conditions de succès que n'aura pas le médecin peu familiarisé avec les choses anatomiques. ”