Arthrotomie

“ Laisser un corps étranger, quelque silencieux qu'il soit, dans l'articulation, c'est risquer la production d'une arthrite suppurée avec tous ses périls. Intervenir doit donc être désormais, à son avis, une règle générale et voici, textuellement reproduites, les conclusions qu'il tire de sa pratique personnelle : 1° Les corps étrangers, projectiles, de l'articulation du genou, avec suppuration de l'article, réclament l'arthrotomie large avec extraction du corps étranger, si ce dernier occupe la cavité ou les parois molles de l'articulation. ”

“ En avant on sent l’extrémité inférieure de l’humérus, et en dehors la tête du radius.
Arthrotomie. — On trouve les surfaces humérales et le bec de l’olécrâne déformés. Les interstices sont comblés par du tissu très dense, fibro-cartilagineux.
Réduction, immobilisation dans un plâtre. Fièvre le soir. Au bout de sept jours, cicatrisation.
Au bout de trois semaines, mobilisation régulière et progressive.
Résultat ; mouvements un peu douloureux, mais s’assouplissant tous les jours. On gagne peu à peu du terrain. ”

“ Traité comme pour fracture et immobilisé pendant quatre semaines. Mouvements forcés sans éther. Ankylosé à 100 degrés. Rotation conservée.
Arthrotomie'par deux incisions latérales. Dissection pénible. Ablation d’une production osseuse à la face postérieure de l'épitrochlée.
Suppuration. Guérison en un mois.
Paralysie motrice des doigts le deuxième jour (attribuable à la bande élastique appliquée pour l’hémostase) disparaît progressivement.
Résultat : Après trois mois, flexion et extension de 45 degrés.
Rotation complète, mobilité tend à augmenter. ”

“ Aussi les partisans de l’intervention, donnent-ils la préférence à Y arthrotomie.
IL arthrotomie permet de se rendre compte par la vue et le toucher de l’état des lésions de la synoviale, des cartilages, de l’appareil ligamenteux et des tissus péri-articulaires. L’évacuation des'fausses membra-
nés, des flocons fibrineux, des végétations synoviales en voie de dégénérescence, impossible <à réaliser par l’intermédiaire d’un trocart même un peu fort, deviendra des plus faciles. ”

“ L’arthrotomie simple ou large de drainage, avec^ drains, dans les cas d’arthrite suppurée et dans le cas de lésions osseuses légères compliquées d’évolution infec-tieuse.
1 III. LA RÉSECTIOX* PRIMITIVE
a) La résection partielle, avec esquillotomie, rotulec-tomie, dans les traumatismes limités' et peu profonds d’un condyle fémoral, d’un plateau tibial, de la rotule ; elle sera suivie si possible de la.fermeture de l’articu-làtiojn {selon la technique (îe Loubat) . ”

“ Les cas où les fractures du coude ont été mal réduites, abandonnées à elles-mêmes, ou méconnues sont légion. Avec la radiographie, aujourd'hui, on n'a plus d'excuse pour méconnaître la position des fragments. Quoi qu'il en soit, une fracture ancienne mal réduite donne naissance à des. troubles qui sont parfois considérables. En cas de grande limitation des mouvements,le chirurgien est autorisé à intervenir. Si les mouvements ne sont qu'un peu entravés à l'extension et à la flexion, il vaut mieux vous abstenir. L'arthrotomie sera le premier temps opératoire. ”

“ Bién que nous ne soyons pâs toujours en mesure d’opposer aux lésions trouyées un traitement conve-nable, le renseignement obtenu vaudra pour le moins la peine d’avoir pratiqué cette opération inoffensive, qui devient, comprise comme nous l’avons décrite, l’arthrotomie exploratrice du genou. ”

“ Nous allons passer rapidement en revue les différents cas qui peuvent se rencontrer :
1° Dans certains cas il est évident qu’il s’agit d’une arthrite tuberculeuse au début et le traitement opéra-toire n’est pas de mise.
2° Dans d’autres cas la palpation a permis deVsentir nettement un corps étranger : il faut alors pratiquer largement l’arthrotomie, mais au lieu de la simple boutonnière faite sur l’arthrophyte, ayant un procédé simple et inoffensif d’arthrotomie large, il .vaut mieux l’employer et visiter complètement la cavité articulairè ”

“ Or, la cavité étant vide, la pression extérieure détermine un rapprochement constant des tissus mous vers les extrémités osseuses maintenues par les ligaments. Que
par suite d’une luxation les extrémités osseuses perdent leurs rapports normaux, la cavité articulaire devient réelle et, la pression exerçant toujours son action, les parties molles les plus mobiles et les plus voisines de l’articulation s’y précipitent et s’y logent. Or, au coude, ces parties sont : lejigament annulaire et la capsule brisée, les ligaments latéraux avec des fragments d’épitrochlée et d’épi- ”

“ Willems a précisé les règles de cette mobilisation et â montré qu’on pouvait aller très loin dans cet ordre d’idées et faire fonctionner l’articulation immédiate-ment après l’intervention.
Ces différentes acquisitions de la chirurgie articu-laire profiteront grandement à la chirurgie du temps de paix; plus que toute autre articulation le genou.doit en bénéficier, en raison du plus grand nombre de ses lésions, de son importance fonctionnelle considérable, de sa situation superficielle, de,sa conformation même qui permet une exploration facile de sa cavité. ”

“ La cavité articulaire est, à l’état normal, purement virtuelle, et les tissus qui l’environnent se pressent dans les espaces laissés libres pour les combler. A chaque changement de forme de la cavité articulaire, provoqué parles mouvements, correspond une nouvelle position des parties molles. ”

“ L'une interne, l'autre externe, ces artères naissent de la poplitée immédiatement au-dessus des condyles du fémur, contournent cette éminence osseuse en l'embrassant dans une courbe demi-circulaire et se divisent chacune en deux branches : l'une, profonde, qui ne quitte pas le plan osseux et s'anastomose avec sa congénère du côté opposé et avec la grande anastomotique; l'autre, superficielle ou descendante, qui longe les côtés latéraux de l'articulation du genou et communique avec les articulaires inférieures et la branche descendante de la grande anastomotique. ”

“ Constituée d'une façon générale par l'ouverture de l'articulation, l'abrasion des cartilages articulaires, l'immobilisation, l'arthrodèse présente quelques analogies avec la résection à laquelle emprunte son manuel opératoire et son appareil instrumental.
Ces deux opérations doivent cependant être distinctes et séparées avec soin.
Au point de vue fonctionnel, l'arthrodèse, en pratique, agit dans un but absolument opposé à celui de la résection. L'arthrodèse produit l'ankylose et la disparition des mouvements; la résection, la mobilité de l'articulation et des mouvements. ”

“ Placez l'avant-bras dans la pronation forcée et faites une incision verticale de l'épicondyle au médius; — faites ensuite une incision horizontale à la partie inférieure du bras et une autre semblable au niveau du poignet; — disséquez la peau, puis l'aponévrose en ayant soin de la conserver dans tous les points où les fibres musculaires s'attachent à sa face profonde; — pour découvrir les muscles profonds, coupez l'extenseur commun des doigts et l'extenseur propre du petit doigt; — conservez le ligament annulaire dorsal du carpe. ”

“ Faites à la peau une incision circulaire bien nette autour de la main, à trois travers de doigt au-dessous du pli de flexion du poignet, à la naissance du pouce, et enlevez toute la peau avec le tissu cellulaire sous-cutané de la partie de la pièce située au-dessus de l'incision. Rabattez ensuite de haut en bas jusqu'à la coupe de la peau et sur les deux faces, tous les muscles qui viennent de l'avant-bras, en leur conservant une longueur d'autant plus grande qu'ils sont plus superficiels, afin de pouvoir les superposer en escalier. ”

“ Au membre supérieur, pour les os du bras et de l'avant-bras, c'est l'extrémité concourant à former le coude qui s'accroît le moins.
Au membre inférieur, pour les os de la cuisse et de la jambe, c'est l'extrémité qui concourt à former le genou qui s'accroît le plus.A tous les points de vue, on le voit, c'est la résection du coude qui offre le plus d'avantages. ”

“ Vaisseaux et nerfs, — Les artères viennent de la grande anastomotique, des branches articulaires de la poplitée et de la récurrente tibiale antérieure, et forment autour de l'articulation un réseau artériel remarquable. — Nerfs. L'articulation reçoit en avant des filets provenant du nerf saphène interne, des nerf musculaires du triceps et des filets du nerf sciatique poplité externe, accompagnant l'artère articulaire supérieure et externe ; en arrière des rameaux des nerfs poplités interne et externe, dont l'un pénètre avec l'artère articulaire moyenne ”

“ Cependant on peut, pour fixer un peu les idées, ranger les articulations en quatre classes : 1° Celles qui sont à peu près complètement immobiles, comme les articulations du crâne, comme celle du bassin avec le sacrum, etc. ; 2° Celles où le mouvement ne peut être qu'un glissement plus ou moins étendu des os en contact l'un sur l'autre; telles sont les articulations du tarse, du carpe, des vertèbres, de la clavicule avec le sternum et l'omoplate, du péroné avec le tibia, etc. ”

“ Marquer le point de la section osseuse, mesurer le pourtour du bras à ce niveau ; le lambeau aura la moitié de cette longueur. Incision circulaire de la peau, la mobiliser et la faire rétracter d'au moins deux centimètres. Couper les muscles jusqu'à l'os, au ras de la peau rétractée ; faire rétracter les chairs en un cône à base supérieure; couper ce cône à sa base jusqu'à l'os. Détacher une manchette périostique à l'aide de la rugine et scier l'os au point voulu.
Lier les vaisseaux qu'on a pincés à mesure qu'on les sectionnait. Suture au catgut des muscles. ”

“ Tous les os du corps humain sont assemblés entre eux. On nomme articulation les parties par lesquelles les os sont réunis. Les parties qui composent une articulation sont : 1° des surfaces osseuses, 2° des cartilages, 3° des fibro-cartilages, 4° des ligaments, 5° enfin, des membranes synoviales pour faciliter les glissements. Or les surfaces sont: 1° tantôt mobiles l'une sur l'autre, et alors elles sont recouvertes d'un cartilage d'encroûtement et d'une membrane synoviale qui facilitent leur glissement ”

“ J'examinerai successivement : les surfaces articulaires ; les moyens d'union ou ligaments ; les moyens de glissement, c'est-à-dire la synoviale, et enfin les mouvements de l'articulation fémoro-tibiale.
Surfaces articulaires.
Trois os concourent à constituer les surfaces articulaires : le fémur, le tibia et la rotule. Le fémur et le tibia se correspondent par de si larges surfaces qu'il est aisé de comprendre pourquoi la luxation complète du genou est un accident d'une rareté extrême. ”

“ Pour disséquer les artères et dégager les branches qui en naissent, on enlève soigneusement le tissu cellulaire au milieu duquel elles sont plongées, on dépouille les muscles de leurs gaînes aponévrotiques, et, afin de pouvoir pénétrer dans la profondeur des parties, on écarte, on tiraille, soit avec les doigts, soit avec les érignes, tous les tissus avoisinants ; souvent même on divise les os. Puis quand la préparation est, comme on le dit, achevée, on rapproche, on replace les artères, les nerfs, les muscles et les os, et c'est alors seulement qu'on étudie les rapports. ”

“ La résection articulaire orthopédique permel ou bien de redresser le membre et de le mettre en bonne position, ou bien de libérer les surfaces articulaires des lésions d'ankylose, et de déterminer une possibilité de. mouvements. Elle n'est guère praticable que sur l'adulte, à cause de la croissance épiphysaire chez l'enfant. La résection n' est que le premier temps d'une thérapeutique longue de massage, faradisation, mobilisation, etc. Le membre est toujours raccourci ; longtemps il a besoin de tuteurs orthopédiques. L'interposition musculaire est des plus recommandables ”

“ Par corps mobiles intra-articulaires on entend des corps plus ou moins solides qui prennent naissance dans l'intérieur d'une articulation. Les corps étrangers venus du dehors, tels qu'aiguilles, balles, etc., ou des éclats osseux qui flottent librement dans l'articulation doivent être exclus de cette espèce morbide. ”

“ C'est pour cela qu'à la suite d'une fracture intra-articulaire, par exemple, la tête du fémur, au lieu de se dégager, reste incluse dans la cavité.
La démonstration de ce fait physiologique remarquable est facile. Une articulation coxo-fémorale étant préparée, divisez complètement la capsule; la tête ne quitte pas pour cela la cavité : elle résiste même à une certaine traction. Pratiquez par le bassin un petit trou au fond de la cavité cotyloïde ; immédiatement la tête abandonne sa place et reste suspendue au ligament rond. ”

“ J'ai fait cette coupe à la partie moyenne, dans le point où l'on pratique, en général, l'amputation et la ligature de l'artère, c'est-à-dire dans celui où les rapports réciproques des organes sont le plus utiles à connaître. Plus haut, la coupe rencontrerait le deltoïde et le coraco-brachial; plus bas, le long supinateur et les radiaux externes, ce qu'il me suffit de signaler.
Les couches communes enveloppantes du bras sont : la peau, le tissu cellulograisseux sous-cutané et l'aponévrose brachiale.
Épaisse à la face externe du bras, la peau est plus mince à la face interne. ”

“ Nous commençons par lier l'artère et la veine crurales; l'artère au-dessous du point d'où naît l'artère nourricière, la veine au-dessous du point où elle reçoit la veine correspondante. Cette opération très-simple effectuée sans hémorrhagie, nous faisons une incision à la partie externe et supérieure de la cuisse, entre les masses musculaires antérieure et postérieure; à la faveur de cette incision nous séparons, l'espace celluleux qui unit ces deux régions de muscles, nous arrivons ainsi directement sur l'os, presque sans avoir ouvert un vais-
seau. ”