Léon Fabre

“ III. — Les formes avec épanchement bénéficient pleinement du traitement par l’immobilisation, les révulsifs et le massage; la ponction et l’arthrotomie rendront des services dans certains cas exceptionnels: mais l’intervention chirurgicale ne paraît pas devoir toujours prévenir l’ankylose possible.
IV. Les formes sèches ankylosantes seront traitées par la mobilisation précoce, dès que l’atténuation des phénomènes inflammatoires le permettra.La mobilisation sera prudente au début, limitée par la douleur, longtemps et patiemment continuée. ”

“ Plus l’ankylose est menaçante, plus nous devons diriger nos efforts vers la conservation des condilions de la mobilité articulaire ; aussi faudra-t-il, avant toutes choses, chercher à empêcher la fusion des cartilages et les adhérences de la synoviale, en changeant les points de contact, en détruisant par ce changement les premières adhérences qui tendent à se former. Mais malheureusement ces mouvements sont atrocement douloureux, ils ne peuvent s’opérer sans détruire des adhérences conjonctives et sans rompre quelques vaisseaux. ”

“ Mais elle est sujette à des récidives; à deux reprises, l’immobilisation plâtrée est nécessitée et chaque fois elle a pour résultat de calmer les douleurs, de permettre les frictions et le massage. Au bout de quelques mois, le poignet ne présente plus aucune gêne fonctionnelle. Dans l’articulation astra-galo-scaphoïdienne, une amélioration notable se produit sous l’influence de la balnéation, des révulsifs, les
symptômes douloureux s’atténuent, la marche devient possible et la malade quitte le service dans un état satisfaisant. ”

“ Il faut des résections larges, c’est-à- dire étendues; enlever 6 centimètres delà colonne osseuse et pratiquer, en outre, la résection sous-périostée interrompue, qui consiste en l’ablation méthodique d’une zone circulaire du périoste (Ollier) toutes les fois que le malade sera jeune et qu’on craindra une reproduction osseuse trop considérable.
L’expectation est la règle chaque fois que l’on se trouve en présence d’une infection mal éteinte. La résection sera pratiquée en dehors de toute inflammation persistante. ”

“ La malade de l’observation VI, après diverses localisations articulaires, présente une arthrite sèche du poignet et de l’articulation médio-tarsienne particulièrement rebelle ; l’immobilisation plâtrée parvient seule à calmer les douleurs. ”

“ La règle, pour que la mobilisation soit efficace, c’est de ne jamais aller au-delà de M douleur, de s’arrêter dès que le malade souffre, et de se borner à de petits mouvements exécutés par le malade lui-même, s’il est assez intelligent pour nous aider,, et de les faire pratiquer dans un bain tiède. ”

“ Actuellement (11 octobre 1896) , le genou présente une forme globuleuse, la saillie rotulienne a disparu. Le gonflement est dur, fluctuant par places. La palpation provoque des douleurs vers l’interligne articulaire en dedans et en dehors. Les mouvements sont supprimés, la jambe est immobilisée dans l’extension complète.
23 octobre 1896. — Le malade éprouve au poignet gauche de violentes douleurs, accompagnées de gonflement et d’impotence fonctionnelle de l’articulation. ”

“ Si dansées formes hydiopiques, dans les arthrites aiguës avec épanchement, il est nécessaire de discuter les indications de 1 arthrotomie, dans la forme suppurée les avis sont unanimes. Nous dirons avec Baizer (1) : «L’intervention chirurgicale n’a qu’un but, parer aux dangers que crée la suppuration d’une articulation: ici 1 indication d opérer est formelle. » Nous n’insisterons pas, car alors qu’on était loin de songer à pratiquer l’arthrotomie d’une façon systématique, on n hésitait pas depuis longtemps a ouvrir une articulation qui suppurait. ”

“ Sur le bord de la trochlée, un petit bourrelet cartilagineux fait saillie.
Du côté des os de l’avant-bras les lésions paraissent moins avancées, le cartilage subsiste, au niveau de la cupule radiale, mais il est détruit au niveau de la cavité sigmoïde de l'olécrane, où son aspect rappelle exactement celui que Ton trouve sur l’extrémité inférieure de l’humérus. Cet aspect du cartilage résulterait de la rupture de l’ankylose, lors de la première intervention. (Mobilisation sous anesthésie.)
Il n’existe pas d’ostéophytes sur le pourtour de l’os. ”

“ La malade entre de nouveau k l’hôpital, son état est resté stationnaire, l’ankylose huméro-cubitale est complète. Mais les mouvements de pronation et de supination se font difficilment, et non sans provoquer de grandes douleurs. La malade a toujours des pertes blanches abondantes.
On cherche par le massage, les frictions, l’enveloppement ouaté, avec application de pommade résolutive, de ramener les mouvements articulaires. Devant l’insuccès des moyens employés, M. le professeur Ollier décide de pratiquer la mobilisation forcée sous anesthésie. ”

“ Incision cutanée en baïonnette sur la face externe du coude.
De nombreux ostéophytes établissent une ankylosé complète entre l’humérus et le radius. La tête radiale est hypertrophiée, déjetée en dehors, adhérente a la face antérieure de l’épicondyle. On détruit cette adhérence au ciseau et au maillet, puis on résèque 2 centimètres de la tête radiale à la scie.
On détache de même au ciseau et au maillet, l’adhérence osseuse entre l’humérus et le cubitus ; pour achever la séparation, on amène l’avant-bras en flexion incomplète par manoeuvres de force. ”

“ Les mouvements articulaires, indolores, sont limités ; la flexion et l’extension présentent une réduction des 2/3.
La marche est normale, s’accomplit sans appareil ni soutien, le malade monte et descend les escaliers à peu près comme un homme sain. Seule, la course est difficile et s’accompagne de claudication. ”

“ « Il est revu le 10 septembre. Depuis quelques jours, il a pu reprendre son métier de valet de chambre. L’examen du genou nous montre qu’il est encore un peu plus gros que l’autre. La cicatrice est excellente. Légère atrophie du triceps. Pas de liquide. Les mouvements de flexion et d’extension sont déjà assez étendus, car le malade a continué à se masser et s’est exercé à plier l’articulation tous les jours. En résumé, le résultat est excellent. »
Observation IV : Arthrite blennorrhagique du genou droit. Examen du liquide obtenu par ponction préalable. Constatation du gonocoque. Culture. ”

“ Les jours suivants, on fait faire les mouvements d’extension et de flexion, mais ceux-ci sont très limités et lorsqu’on les pousse un peu loin réveillent des douleurs.
Malgré les bains sulfureux, l’enveloppement ouaté, l’amplitude des mouvements diminue de plus en plus.
La malade n’a plus que de très légers mouvements spontanés et tout mouvement provoqué éveille de la douleur. Peu à peu, l’ankylose se reforme.
M. Ollier décide alors de pratiquer la résection afin de redonner des mouvements h la malade. ”

“ Dans une chute, le malade fait une flexion complète de la jambe sur la cuisse ; la conséquence fut le repos forcé pendant quelques jours, et le retour h l’état antérieur.
Actuellement, le malade entre h l’hôpital a cause des douleurs qu’il a ressenties au niveau de l’interligne articulaire, douleurs exagérées par la marche.
A l’examen, on constate que l’extension est presque complète ; la flexion est limitée, 10 a 20° environ. Les douleurs ont disparu depuis trois semaines. Pas de douleur a la pression au niveau de l’interligne.
U existe un léger épaississement des tissus péri-articulaires. ”

“ Lorsque l’inflammation de la synoviale sera la seule lésion ou bien la lésion principale (hydarthrose, arthrite avec épanchement) , l’évolution se fera le plus souvent spontanément vers la résolution et la guérison complète.
Au contraire, lorsque les lésions sont articulaires et péri-articulaires et que ligaments, gaines tendineuses, extrémités osseuses avec cartilage et périoste, participent au processus inflammatoire, dans ces cas l’évolution aboutit d’unefaçon certaine à l’ankylosefarthrites sèches aiguës, arthrites pseudomembraneuses) . ”

“ Les adhérences, si elles existent déjà, pourront être rompues.
L’arthrotomie est plus rapide et plus efficace que la ponction. C’est un procédé opératoire plus parfait, à condition que toutes les règles de l’asepsie et de l’antisepsie trouvent ici leur application, conditions difficiles à réaliser, en dehors des milieux hospitaliers et d’une grande habitude de la pratique opératoire. ”

“ Le malade glisse dans l’escalier sur plusieurs marches, il vient tomber debout sur le palier, puis glisse un seconde fois et tombe en avant; la jambe réséquée se fracture au niveau du genou. La cuisse et la jambe font un angle à sommet externe. ”

“ La tuméfaction siégeait, non seulement au niveau de la radio-carpienne, mais sur les métacarpo-phalangiennes et les petitesarticulationsdes doigts. Le pouce, notamment, était gonflé et douloureux; la douleur était continue, empêchant le sommeil, gênant la flexion des doigts et les mouvements du poignet, déjà limités par la tuméfaction.
Au moment du début de cette arthrite, la malade, qui avait de la leucorrhée depuis l’âge de seize ans (anémie) , vil ses pertes blanches augmenter considérablement, s’accompagnant de cuisson au moment des mictions. ”

“ Je dois ajouter que ce sont les arthrites blennorrhagiques qui m’ont fourni mes meilleurs arguments. Rien de si dangereux que de mobiliser violemment les tissus en voie desclérisation ou d’ossification. On va sûrement au devant de l’accident qu’on a l’intention d’éviter. ”

“ Les surfaces tibio-péronières paraissent saines, dans l’intérieur de l’article se trouve du pus en quantité notable. On en trouve aussi dans les tissus péri-articulaires.
Les pansements qui suivent l’opération sont souillés par une suppuration abondante, jusque vers le 10 mars, date où le pus commence à disparaître.
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Le malade se plaint toujours de douleurs vives, néanmoins il est en bonne voie de guérison. L’état général est bon, l’appétit est revenu. ”

“ Le 3 juin 1899, M. Gayet, chef de clinique de M. le professeur Ollier, applique, sous anesthésie, un appareil plâLé corrigeant la déformation.
Le 20 juin, on enlève le plâtre. Les douleurs ont beaucoup diminué et n’apparaissent qu’à intervalle; on continue le traitement par le massage et les bains de vapeur. L’appareil plâtré est remis une partie delà journée.
Le 10 juillet, la malade quitte l’hôpital, marche avec des béquilles, ne souffre à peu près plus. ”

“ A chaque longue fatigue, à l’occasion d’un mouvement brusque, le malade voit réapparaître les douleurs et la gêne fonctionnelle de son genou. Un séjour de cinq semaines à la clinique de M. Ollier a suffi à lui procurer une amélioration notable. Dans ces cas heureux, l’ankylose a été évitée et les raideurs qui subsistent sont encoresusceptibles de s’améliorer sous 1 influence des mêmes moyens thérapeutiques longuement continués. ”

“ L’écoulement uréthral est tari. Le malade est soumis à un traitement ioduré, on donne des bains sulfureux,frictions avec l’alcool camphré. Massage de l’article. Enveloppement la nuit avec pommade résolutive ; sous l’influence du traitement, les mouvements gagnent progressivement en étendue.L’extension devient presque complète, la flexion arrive au voisinage de l’angle droit. ”

“ Avec le couteau gouge, on enlève de nombreux fragments de la portion arti-
culaire de l’humérus, les restes de la troehlée et les saillies anormales qui recouvrent la face interne de l’articulation.
Irrigation.— Drainage. — Sutures.
Le 26 novembre 1896. — La plaie est complètement cicatrisée ; l’avant-bras a recouvré une partie de ses mouvements, flexion et extension; course totale : 35°; pronation et supination : 35°.
Le 24 décembre. — On pratique sous anesthésie la mobilisation du coude gauche ; la main peut être amenée facilement au contact de l’épaule. ”

“ Elle peut être recouverte d’un exsudât fibrineux plus ou moins adhérent, parfois si fortement attaché à la face profonde de la séreuse, qu’il faut gratter avec l’ongle pour l’en séparer. Au moment de l’incision,quelquefois seulement sous l’effet du lavage de l’articulation, on voit sortir une sorte de couenne, jaune verdâtre, fibrineuse, très cohérente, gardant la forme du cul-de-sac sous-tri ci pi tal sur lequel elle est complètement moulée. On ne l’a pas toujours rencontrée, mais il serait impossible, quand elle existe, de la faire sortir par la ponction, si gros qu'on choisisse le trocart. ”

“ Ollier. Il est complètement guéri.
III. — Formes sèches ankylosantes. — Dans l'étude anatomo-pathologique que nous avons tracée de l’arthrite sèche aiguë ankylosante, nous avons montré que lorsque les lésions frappent les cartilages, les surfaces osseuses et périostiques, lorsque l’inflammation gagne les tissus péri-articulaires, l’ankylose se produit presque fatalement et à brève échéance. ”

“ Ankylosé intercartilagineuse. — Lorsque la mobilisation lente n’a pu s’opposera la formation de l’an-kylose, et que celle-ci a résisté à la mobilisation forcée sous anesthésie, on doit recourir à la résection. ”

“ Du \ i juillet 1899 au 19 octobre 1899, la malade fait un séjour à la clinique ; k la suite d’un traitement par les frictions, bains sulfureux, massafe et mobilisations, le genou peut se fléchir légèrement.
Le 27 novembre les bénéfices de ce traitement ont disparu.
La malade ne peut marcher qu’à Laide d’une canne; le genou tuméfié ne présente aucun mouvement de flexion.
La pression n’est pas douloureuse sauf sur le côté interne du plateau tibial.
Décembre 1899. — On institue un traitement par les bains elles douches de vapeur.
La tuméfaction est notable, les mouvements presque nuis. ”

“ Aussi les partisans de l’intervention, donnent-ils la préférence à Y arthrotomie.
IL arthrotomie permet de se rendre compte par la vue et le toucher de l’état des lésions de la synoviale, des cartilages, de l’appareil ligamenteux et des tissus péri-articulaires. L’évacuation des'fausses membra-
nés, des flocons fibrineux, des végétations synoviales en voie de dégénérescence, impossible <à réaliser par l’intermédiaire d’un trocart même un peu fort, deviendra des plus faciles. ”