Lucien Julié

“ L'articulation ainsi préparée, enlevons la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; séparons les muscles en coupant ceux qui ne doivent pas être gardés et arrivons aux ligaments. Point n'est besoin, pour ces opérations, d'instruments spéciaux, les trousses ordinaires à dissection étant bien suffisantes. Nous recommanderons seulement l'usage presque exclusif des ciseaux qui ne déchiquètent pas les tissus, nettoient bien sans laisser de débris et donnent des préparations beaucoup plus nettes que le scalpel, tout en ayant l'avantage d'être plus rapides. ”

“ Les muscles pelvi-trochantériens forment la couche profonde; ce sont, de haut en bas : le pyramidal (10) , qui part de la face antérieure du sacrum et va se fixer par un tendon arrondi sur la partie moyenne du bord supérieur du grand trochanter; les jumeaux supérieur et inférieur (II) qui, nés, l'un sur la face externe de l'épine sciatique, l'autre sur la tubérosité de l'ischion, vont se joindre de chaque côté au tendon de l'obturateur interne (11) . ”

“ DISSECTION DU DELTOÏDE. — Coupez au scalpel à 2 centimètres environ de l'épine, couche par couche et doucement, en suivant la crête osseuse d'arrière en avant. Rabattez le muscle vers le bas jusqu'à son insertion humérale, chose facile en général, le tissu cellulaire adipeux sous-deltoïdien étant très lâche. A la partie externe et supérieure de l'articulation, disséquez avec précaution pour éviter la capsule articulaire immédiatement sous-jacente au muscle. ”

“ La FACE POSTÉRIEURE est recouverte par un grand nombre de muscles formant par leurs croisements le losange poplité. Ce sont, en haut et en dehors, le hiceps crural (9) qui va s'insérer au sommet de la tête du péroné (P) et appartient, pour la dissection, à la face externe; en haut et en dedans, le demi-membraneux (8) avec ses trois tendons direct (82) , antérieur (8J et réfléchi (83) , ce dernier constituant presque à lui seul le ligament postérieur de l'articulation; en dehors et en bas, le jumeau externe (7) , le plantaire grêle (7J et le poplité (10) qui s'insèrent sur le condyle externe ”

“ Coupez en deux le poplité et rabattez ses deux chefs l'un en bas, l'autre en haut, en réduisant au minimum leurs insertions tibiale et péronière ; mais ayez soin de ne pas crever, à la face profonde, la bourse séreuse poplitée qui communique généralement avec la synoviale articulaire. Enfin nettoyez à la rugine toute la partie osseuse libre sur la face postérieure du fémur, du tibia et du péroné. ”

“ Coupez aux ciseaux les angles de l'incision cruciale pour donner plus de jour et dénudez l'os au point voulu avec la pointe d'un scalpel; puis saisissant solidement le coude d'une main, de l'autre faites pénétrer la vrille maintenue perpendiculairement au cubitus et au plan tangent à la face postérieure de l'épiphyse humérale. Vous arriverez ainsi dans la cavité articulaire et la percerette entre dans la trochlée suffisamment épaisse pour permettre l'arrêt avant que celle-ci ne soit traversée. ”

“ On enlève d'abord toute l'aponévrose qui recouvre la face postérieure du coude ; on met ainsi à nu le tendon du triceps. En détachant ce muscle de ses insertions humérales, en commençant par en haut, on arrive bientôt à un espace osseux libre qui est la partie supérieure de la fossette olécranienne, où nous allons trouver le cul-de-sac supérieur de la synoviale. Rabattez vers le bas, en disséquant avec précaution pour ne pas léser ce cul-de-sac, le tendon du triceps, jusqu'à ce que votre instrument vienne buter contre la face supérieure de l'olécrâne ”

“ A la FACE POSTÉRIEURE, le principal ligament est formé par le tendon récurrent du demi-membraneux (83) qui s'étale en éventail sur la face postérieure des condyles fémoraux. On trouve encore quelques trousseaux ligamenteux spéciaux, sans forme ni orientation fixe, généralement cependant verticaux ou obliques. L'un d'eux est plus constant; il va du tibia et parfois aussi du péroné, au condyle externe, en suivant
un trajet plus ou moins direct, c'est le ligament poplité arqué des Allemands (d) . ”

“ Quand vous aurez coupé par le milieu le muscle pectiné dont vous garderez l'insertion pubienne, prenez la rugine et raclez vigoureusement la partie supérieure de la fosse iliaque interne, puis coupez aux ciseaux tous les muscles qui s'insèrent sur le bord interne de la crête iliaque et arrachez-en le périoste, ici très adhérent, avec une rugine concave. ”

“ Poursuivez la dissection du tendon commun jusqu'au fond de la cavité digitale et coupez-le à une longueur de 3 centimètres.
Faites subir le même sort au tendon de l'obturateur externe, après avoir divisé en deux parties le carré crural dont vous gardez une certaine quantité sur l'ischion et sur le fémur.
Tous les muscles à conserver autour de l'articulation sont ainsi séparés ; il reste à les nettoyer le mieux
possible, à réduire leurs insertions et à les recouper s'il y a lieu. ”

“ Incisez longitudinalement jusqu'à l'os et suivant son milieu la malléole interne ; puis dans cette incision à 2 cm. ou 2 cm. 1/2 de la pointe de cette malléole, pour dépasser en haut les insertions du ligament latéral interne, enfoncez la vrille obliquement de haut en bas, comme si vous vouliez la faire sortir à la pointe de la malléole externe. L'épaisseur à traverser est de près de 2 centimètres et l'on doit arriver soit sur
la face supérieure, soit sur la face interne de l'astragale ou enfin sur l'arête formée par la rencontre de ces deux faces. ”

“ Dénudez au scalpel le centre de la rotule où vous appliquerez la vrille. L'os est très dur, mais aussi très mobile, et il se déplace facilement, latéralement, sous la pression de la vrille ; il faut donc le maintenir avec le pouce et l'index d'une main, en l'appuyant fortement sur le fémur. La pointe de la vrille vient généralement buter sur le condyle fémoral, si le membre
est dans l'extension et si l'instrument a pénétré perpendiculairement au plan de la rotule. ”

“ La clavicule et 1 acromion sont unis par deux ligaments, un supérieur, l'autre inférieur qui forment comme un pont fibreux épais réunissant les deux os, ce sont les ligaments acromio-clavicu laires.
La clavicule est unie à l'apophyse coracoïde par deux ligaments dits coraco-claviculaires, l'un, antéroexterne, est appelé trapézoïde (a) à cause de sa forme quadrilatère, l'autre, postéro-interne par rapport au premier, l'entoure en demi-section de cône à base supérieure, d'où son nom de ligament conoïde (h) . ”

“ Elle est située sur la face exopelvienne de la membrane et part de la saillie osseuse qui forme le bord supérieur de l'échancrure ischio-pubienne pour se terminer en dehors, tantôt sur la membrane elle-même, tantôt à la fois sur celle-ci et sur le pubis.
§ 3. — DISSECTION DE L'ARTICULATION
1° Face antérieure. — La peau et le tissu cellulaire sous-cutané supprimés, enlevez tout d'abord le paquet vasculo-nerveux et les ganglions, puis disséquez de bas en haut le muscle couturier jusqu'à son insertion à l'os iliaque près de laquelle vous pouvez le couper. ”

“ Ce procédé est très défectueux, car il faut faire pénétrer la vrille, sur une épaisseur de 6 à 7 centimètres à travers le calcanéum et l'astragale, pour arriver sur la face articulaire du tibia. Pour cela, le pied étant à angle droit avec la jambe, faites sur la plante une incision transversale à 1 centimètre en arrière d'un plan continuant la direction de la jambe par la pointe de la malléole interne. Cette incision, qui passe à 5 centimètres en avant du point extrême de la face postérieure du talon, doit intéresser tous les tissus jusqu'au calcanéum. ”

“ Enlevez l'aponévrose, si ce n'est déjà fait, puis les tendons de l'extenseur propre du gros orteil, de l'extenseur commun, du jambier antérieur qui s'insèrent au delà du moignon conservé, ainsi que le paquet vasculo-nerveux ; arrivez le plus vite possible sur la face antéro-externe du tibia, en ménageant le ligament interosseux et la face antérieure de la synoviale qui fait un gros bourrelet au bas du tibia ”

“ En dehors et symétriquement placées sont des fibres obliques de haut en bas et de dehors en dedans, allant rejoindre les précédentes à la partie moyenne du ligament antérieur : c'est le faisceau ohlique externe. Avant d'abandonner cette face, il faut dégager, pour en bien montrer le relief, le bourrelet qui entoure en demi-cercle le col du radius, mais ne pas oublier que la synoviale est très mince en cet endroit. ”

“ Nettoyez à la pince et aux ciseaux la face postérieure des muscles sous-épineux et petit rond que vous isolez l'un de l'autre ; détachezles de l'omoplate et rabattez-les en dehors. Allez avec précaution du côté de la tête humérale, car la capsule articulaire est immédiatement sous-jacente. Après avoir poursuivi leur dissection le plus loin possible et artinciellement, en entamant un peu de leur tendon avec le scalpel, prenez la rugine et nettoyez entièrement la fosse sous-épineuse sans toucher au ligament spino-glénoïdien. ”

“ Après avoir ouvert le robinet de la seringue, on saisit la canule dans la paume de la main gauche garantie par des linges; on appuie doucement, lentement et sans secousses sur le piston en exerçant sur la canule une force de résistance égale à la poussée de la main droite. Il faut éviter, en effet, de presser l'articulation à injecter qui doit rester absolument libre au bout de la canule. On voit l'article prendre sa position de plus grande capacité à mesure que la synoviale se remplit sous l'influence de l'injection.
Quand la capsule articulaire est remplie, on sent une résistance notable ”

“ Nettoyez d'abord à la partie supérieure la masse musculaire volumineuse qui aboutit à un fort tendon autour de la rotule. 11 faut se souvenir avant toutes choses qu'a la face profonde de cette masse sont des fibres musculaires s'insérant d'une part au fémur, de l'autre à la synoviale et qui forment le tenseur de la synoviale. Ces fibres, parfois très minces, doivent être conservées. Pour ne pas les couper en rabattant le triceps de haut en bas, nous conseillons de fendre au scalpel le droit antérieur transversalement dans son épaisseur et d'en laisser une certaine quantité adhérer au fémur. ”

“ Débarrassez-vous en la rabattant d'arrière en avant, comme vous l'avez fait à la face interne, de l'aponévrose qui se prolonge en bas sur le péroné et enveloppe en haut le triceps fémoral. Enlevez à la partie inférieure de la préparation, les muscles de la face externe de la jambe (jambier antérieur,
extenseur commun des orteils) , en respectant audessous d'eux le ligament interosseux dont vous achevez la dissection. Vous retrouvez le tendon d'insertion du biceps crural sur la tête du péroné ”

“ Dans ces cas, coupez aux ciseaux une bandelette triangulaire aponévrotique à sommet postérieur, vous respecterez ainsi sûrement l'aileron.
Achevez de nettoyer la face externe du condyle et de la capsule ; enlevez le tissu cellulaire qui forme une espèce de virole autour du ménisque inter-articulaire externe, en creusant dans l'interligne; ruginez enfin la face externe du tibia, du péroné et du fémur, après
avoir limité à la pointe du scalpel les insertions tendineuses et ligamenteuses. ”

“ Amputez le bras au tiers supérieur, c'est-à-dire à 12 centimètres environ au-dessous de l'acromion. Par amputation, nous entendons la simple division du membre en deux tronçons, et non un exercice de médecine opératoire. Pour cela, faites avec un fort scalpel un circulaire au point fixé, coupez la peau et les muscles sous-jacents jusqu'à l'humérus et tout autour de lui, en entamant le périoste, et abattez le bras en quelques traits de scie. ”

“ Le modèle B se trouve quelquefois dans les pavillons de dissection, mais accidentellement. C'est la canule C dont l'extrémité libre a été usée ou cassée. Elle est d'un usage plus commode et doit être préférée.
Cependant nous avons eu quelques accidents causés par le glissement de cette canule qui dérape ; d'autres fois, les os étant peu durs, la canule, presque cylindrique, pénètre trop profondément et vient se coiffer du
deuxième os de l'article, ce qui empêche le suif de pénétrer dans la synoviale. ”