Grand trochanter

“ Cuisse fléchie sur le bassin. Genou dans l'adduction. Le membre inférieur atteint est amaigri et présente un allongement très marqué. La convexité de la hanche gauche est aplatie. Le grand trochanter du même côté est plus saillant, plus arrondi, plus bas que celui du côté opposé. Le malade ne peut peser sur le membre gauche Le malade accuse des douleurs dans la jointure, mais au grand trochanter. Pas de douleur à la pression sur la tête du fémur, pas plus qu'en poussant brusquement le talon ou le genou du côté de l articulation de la hanche. ”

“ Au contraire, la malade maigrit rapidement ; la hanche droite, toujours empâtée et doulourense, présente les mêmes signes qu'au début. La palpation minutieuse du grand trochanter, presque insupportable semble révéler de la fluctuation. ”

“ Celle du trochanter sain est de 7 centimètres. Le pied et la jambe gauches sont fortement œdématiés.
Les lésions prédominent du côté du grand trochanter. Les douleurs- siègent en effet surtout à ce niveau, mais la trochantérite n'existe plus seule. Elle est compliquée de coxalgie, comme le démontre l'abcès inguinal. Cette coxalgie intéresse probablement le squelette pelvien. ”

“ OSTÉITE DOUBLE DU GRAND TROCHANTER. — COXALGIE CONSECUTIVE A DROITE. — PHÉNOMÈNES DE COXALGIE A GAUCHE.
Jean G..., 12 ans, scrofuleux.
Abcès dans la région du trochanter depuis deux ans, adroite d’abord, puis des deux côtés. Pus abondant, rougeâtre, épais, grumeleux. Sortie spontanée de séquestres multiples.
A gauche. — Point douloureux sous-trochantérien. Mouvements limités dans tous les sens, mais non douloureux au niveau de l’articulation. Attitude en flexion et adduction. En exagérant les mouvements, on entraîne le bassin.
A droite. — Position habituelle, adduction, rotation en dedans. ”

“ Elle se compose de deux tubérosités : l'une plus grosse, externe et supérieure, grand trochanter (A, 4) , l'autre plus Petite, interne et inférieure, petit trochanter (A, 5) , entre lesquelles naît le col du fémur. Le grand trochanter prolonge le corps de l'os; il a une face externe saillante, rugueuse; une face interne moins étendue, profondément excavée (cavité digitale) , et trois bords, dont le supérieur est le plus saillant. ”

“ VIL — L’extirpation des foyers tuberculeux (os et parties molles) par le bistouri, la gouge, la curette et le thermo-cautère sont applicables aux foyers facilement accessibles et de dimensions restreintes.
Quand on n'est pas sûr du siège et de l’étendue de la lésion, ou si l’on craint une infiltration purulente, sans foyer de nécrose, il est indiqué de recourir à la résection du grand trochanter ; le procédé « à tabatière », de M. Ollier, est celui qui donne le plus de jour et permet le mieux la découverte des lésions et l’ablation du tissu malade. ”

“ Dans la luxation sacro-iliaque en haut, avec ou sans fracture verticale du sacrum, le membre inférieur est raccourci, impuissant, quelquefois tourné en dehors; le grand trochanter remonte : on conçoit donc que d'habiles praticiens aient pu confondre cette affection avec la fracture du col du fémur, mais on constatera, entre autres signes, que dans la luxation les rapports du grand trochanter avec l'épine iliaque antéro-supérieure sont normaux et que la longueur réelle du membre est la même que celle du côté opposé. ”

“ Ce que nous pouvons demander à la sciatique, c’est d’abord d’attirer l’attention sur l’apparition possible d’une affection de la hanche et, avant tout, de rappeler qu’il importe d’explorer avec soin la région du grand trochanter puisqu’elle est le siège des deux affections qui donnent le plus souvent naissance à ce symptôme : la coxalgie trochanté-rienne et la périarthrite. ”

“ Il y a évidemment lésion du grand trochanter ayant provoqué l'existence de ces fistules. Mais l'articulation est-elle indemne? C'est une question très importante. Le malade présente presque tous les signes d'une coxalgie ; il éprouve au niveau du genou une douleur très vive, tandis qu'à la hanche il ne ressent que de la gêne dans les mouvements.
La claudication est très prononcée ; le malade transporte le membre gauche en avant du membre droit par un mouvement latéral du bassin. L'articulation coxale gauche est immobilisée par la contracture des muscles. ”

“ Nous admettons bien plus volontiers que si la périarthrite de la hanche semble très souvent suppurée c’est que, trè* souvent, on a pris pour une périarthrite une collection suppurée de la bourse du grand fessier dont l’origine avait été une ostéite du trochanter.
Et de fait, d’après ce que nous avons vu, rien n’est plus facile en clinique que de méconnaître.un foyer osseux et de considérer comme une affection primitive de la bourse séreuse un abcès qui a pris naissance en arrière sur la base du col ou la partie postérieure du grand trochanter. ”

“ Pour produire l’enfoncement de la cavité cotyloïde par traumatisme sur le grand trochanter, la violence doit porter à la base du grand trochanter, obliquement de bas en haut, de façon à agir suivant l’axe du col fémoral. Si la violence porte trop haut, le grand trochanter sera seul intéressé ; si elle porte trop bas, on pourra avoir une fracture de la diaphyse fémorale. ”

“ L'extrémité externe, confondue avec les trochanters, est limitée en avant et en bas par une ligne rugueuse qui réunit les deux trochanters et donne attache à la capsule fibreuse de l'articulation ; en arrière, par une ligne saillante, unie, réunissant les deux trochanters 1 t, , unie, reunis et donnant attache au muscle carré crural ; en haut, par la cavité digitale surmontée du sommet du grand trochanter.
Le col du fémur est, très-résistant chez les jeunes sujets et chez l'adolescent. ”

“ Le grand trochanter, quoique plus élevé que chez l'homme, n'atteint pas le niveau de la tête. La cavité trochantérienne est très-profonde. Le trochantin est plus en arrière que chez l'homme.
Les deux condyles ont entre eux une plus grande ressemblance; leur face inférieure est au même niveau. Lorsque le fémur appuie par son extrémité inférieure sur un plan horizontal, il reste perpendiculaire à ce plan. Sur l'homme, le fémur étant placé dans la même position, s'incline de haut en bas et de dehors en dedans, par suite de la longueur plus grande du condyle interne. ”

“ OSTÉITE DU GRAND TROCHANTER. - SYMPTÔMES DE COXALGIE.
X..., 30 ans; sexe féminin. Pas d’antécédents héréditaires. Bronchite probablement tuberculeuse l’année précédente.
Début par dus phénomènes de sciatique pour lesquels elle est longtemps soignée. M. Dévie, appelé en consultation, pense à. la possibilité d’une lésion coxalgique. M. Gangolphe diagnostique une coxalgie d’origine trochantérienne.
Douleur au grand trochanter à la pression. Douleur très vive par les mouvements provoqués et spontanés. ”

“ Douleur vive dans le grand trochanter. La flexion de fa cuisse est peu douloureuse, mais l’abduction est impossible. Gonalgie intense; mouvements du genou très douloureux. La percussion sur le talon ne réveille pas de douleur dans l’articulation de la hanche. Pas d’attitude .caractéristique On procède à un grattage pour ostéite du trochanter. ”

“ Il se repose sur son congénère d'une partie de l'effort, il se garde d'une extension complète, et la pointe du pied, conservant sa légère déviation externe, semble effleurer le sol (fig. 8) . C'est là un élément précieux de diagnostic. Une pression méthodique sur le grand trochanter éveillera la douleur, demeurée jusqu'alors dans un état latent. Plus sûrement peut-être et plus manifestement, un mouvement de rotation, combiné à une demi-flexion de la cuisse, et imprimé au fémur de dehors eu dedans, procurera le même éclaircissement. ”

“ Hygroma tuberculeux de la bourse séreuse rétrotrochan-térienne simulant la coxalgie.
G..., seize ans, jeune homme un peu strumeux, s'est contusionné la hanche gauche en s'amusant à la balançoire. Dès le lendemain, douleur au niveau de la partie contuse, gonflement au niveau du grand trochanter, la hanche est chaude et douloureuse. On prescrit le repos et des fomentations. Le gonflement augmente. Il s'étend plus bas du côté de la cuisse et devient plus empâté au toucher. L'aine est devenue légèrement gonflée; il y a une certaine gêne dans l'articulation. ”

“ Si, au contraire, le grand trochanter étant encore au-dessus de son niveau normal, on ne perçoit nulle part le relief de la tête déplacée, et qu'en même temps la déviation de la cuisse soit modérée, la saillie trochantérienne diminuée, il y a lieu de penser que là tête ne s'est pas échappée de sa cavité. ”

“ D'après une autre théorie, soutenue principalement par Chassaignac, dans une chute sur le grand trochanter, le col se redresse, l'angle qu'il forme avec la diaphyse tend à s'agrandir, et l'os finit par céder, les fibres inférieures se rompant les premières. Quoi qu'il en soit de la théorie, les nombreuses expériences de Bonnet (de Lyon) , de Brun et Rodet, ses élèves, ont démontré que la cause prochaine de la fracture extra-capsulaire était une chute ou un choc direct sur le grand trochanter. ”

“ E, grand trochanter s'articulant avec une surface également ruguease; de plus la diaphyse présente on dehors une saillie h très-marquée, sorte d'arrêt contre lequel s'appuie le grand trochanter, et qui l'empêche de se luxer en dehors. L'endroit où cette saillie s'unit avec -l'épiphyse e constitue une des lignes d'insertion musculaire du grand trochanter. ”

“ L’hygroma suppuré est assez souvent accompagné, lui aussi, de douleurs sur le trajet des sciatiques,mais elles sont, en général, consécutives à la formation de la poche purulente, beaucoup plus précoce dans son apparition que les collections de l’ostéite. La poche siège en arrière du grand trochanter. Bridée en avant par le tendon du grand fessier, elle s’étend à la partie postérieure de la cuisse, quelquefois jusqu’à la crête iliaque et fait saillie au-dessous du grand fessier. Pour éviter la compression de la poche enflammée, le membre se place en abduction avec rotation en dehors. ”

“ Le grand trochanter est sous-cutané ; sa saillie, considérable chez un sujet maigre, se trouve, au contraire, située au fond d'une dépression lorsque les muscles qui l'entourent sont bien développés.
Extrémité inférieure. — Elle est renflée, présente en avant une surface articulaire en forme de poulie, trochlée fémorale (T) , qui en arrière se divise en deux parties nommées condyles, dont l'un est externe (C. E) et l'autre interne (C. I) ; ces deux condyles sont séparés par un intervalle, échancrure intercondylienne (E. 1 fig. 28) . ”

“ L'éminence externe, nommée trochiter, grand trochanter, grosse tubérosité, comprend trois parties : 1° un sommet, mamelon rugueux destiné à l'implantation d'un muscle, et limitant, en dehors, la gorge externe de la coulisse bicipitale ; 2° une convexité, tubérosité arrondie plus grosse que la précédente, en arrière de laquelle elle se trouve située : elle sert au glissement d'un tendon ; 3° une crête, facette musculaire raboteuse, placée au-dessous et en avant de la convexité. ”

“ Par suite de la rotation du membre, le grand trochanter fait un relief très marqué tout à fait en arrière. La saillie de la tête fémorale est placée sous la peau dont elle n'est séparée que par une faible couche de muscles, et on peut lui imprimer quelques mouvements d'adduction et d'abduction, mais non de rotation en dedans. Il est impossible aussi de la refouler en arrière et d'obtenir une réduction ”

“ Ce point correspond exactement au grand trochanter du fémur droit. La douleur persiste à partir de ce jour jusqu'à la fin de la maladie. Quelque temps l'articulation de la hanche droite se prend à son tour ; puis quelques douleurs rhumatoïdes mais fugaces, apparaissent dans les genoux et les pieds. L'embarras gastrique des premiers jours, loin de se calmer se transforme en gastro-entérite. La malade vomit presque tout ce qu'elle absorbe, de plus une diarrhée s'établit qui devient opiniâtre. ”

“ Lorsque la tête fémorale luxée est suffisamment descendue, que le grand trochanter vient affleurer la ligne de Nélaton, qu'audessus du grand trochanter se produit une légère excavation dans laquelle on peut placer plusieurs doigts de la main droite, on porte doucement, tout en continuant la traction manuelle, le membre inférieur en abduction jusqu'à ce que son axe fasse avec l'axe du tronc un angle très ouvert qui doit être porté jusqu'à 90°. ”

“ Les cartilages articulaires et le périoste sont décollés ; la tête fémorale est sciée dans le sens antéro-postérieur; elle laisse voir au milieu de ses travées osseuses, nécrosées, du pus en quantité assez abondante. L'articulation offre aussi les mêmes lésions. Enfin, du côté du grand trochanter; le périoste est soulevé et décollé au niveau de son bord supérieur. Le tissu osseux est ramolli, purulent, avec tendance à la nécrose. ”

“ Etat de la hanche. — La hanche gauche est aplatie, sillonnée de cicatrices et d'ouvertures fistuleuses. Parmi les cicatrices, les unes sont superficielles, les autres profondes. Il y a trois fistules principales. L'une supérieure, située en dehors du grand tro-chanter, se contourne et se perd sous les muscles fessiers ; l'autre répond entièrement à la partie moyenne du grand trochanter ; un
stylet introduit perpendiculairement vient heurter l'os, contre lequel il rend un son caractéristique. ”

“ L'articulation coxo-fémorale ne présente rien de particulier à noter, si ce n'est que la capsule fibreuse et la synoviale s'étendent en avant, presque jusqu'au niveau du cartilage de conjugaison du grand trochanter, tandis qu'en arrière la capsule fibreuse ne s'étend seulement que jusqu'à la réunion du tiers externe et des deux tiers internes du col.
Il y a, en résumé, à considérer, dans la région tro-chantérienne, une épiphyse qui peut être le siège d'élection d'un processus tuberculeux ”