Victor Ménard

“ En somme, chez un malade atteint de coxalgie double, on doit s'attendre à voir paraître un abcès de chaque côté. C'est la règle habituelle. Il est vrai qu'à trois exceptions près tous nos malades appartiennent à la clientèle hospitalière ; peut-être peut-on dire qu'ils n'ont été soignés ni assez tôt, ni avec assez de persistance: mais les trois malades appartenant à la classe aisée ont eu tous les trois un abcès à chaque hanche. L'absence de l'abcès doit être considérée comme une heureuse exception. ”

“ La culture tuberculeuse d'apparence latente s'échauffe. La coxalgie, bénigne auparavant, devient grave. Surviennent, en effet, la déformation des surfaces, le gonflement des parties molles, l'abcès.
L'expérience apprend, au contraire, que la coxalgie reste souvent bénigne, indéfiniment, pourvu que le malade reste soumis aux deux conditions essentielles du traitement : repos absolu de la hanche et hygiène favorable, jusqu'à l'épuisement complet de la culture tuberculeuse. ”

“ A la période de convalescence, nous voulons dire à la période où l'on commence, à faire marcher les malades dont l'affection paraît être en voie de guérison, l'appareil inamovible conserve tous ses avantages pour la plupart des malades. Il maintient mieux que tout autre la rectitude du membre et s'oppose à là tendance si persistante de la cuisse à se mettre en adduction et flexion. ”

“ Un léger degré d'élévation de la tête fémorale est encore traduit, d'une manière frappante, par l'élargissement de l'espace articulaire en bas et en dedans, au niveau de l'ischion, alors que cet espace est rétréci en haut sous le sourcil (Voy. pl. IV) . A un degré plus accentué, l'ascension est frappante au premier coup d'oeil; on la mesure avec le compas en prenant pour point de repère la crête iliaque du côté malade et du côté sain.
Comme il s'agit d'un déplacement suivant la longueur du sujet, en hauteur sur le dessin, l'image n'est pas sujette à erreur. ”

“ La douleur précoce, rapportée à la hanche ou au genou, appartient à la tuberculose de la hanche, avant une altération notable des surfaces, avant l'accumulation des fongosités.
La douleur tardive survient à une époque où les altérations sont plus graves, où le processus tuberculeux a déformé les os et surtout détruit les parties molles.
Il y a une association presque constante entre la douleur précoce et les contractures ; le malade qui n'est pas soumis au repos, qui subit les fatigues de la marche, boite parce que les musclés sont contractures et aussi parce qu'il souffre. ”

“ Lorsque, après, l'ouverture d'un abcès de la coxalgie, survient une suppuration qui persiste avec abondance, que cette suppuration s'accompagne de fièvre, que le malade, âgé de six à quinze ans, perd l'appétit, maigrit assez rapidement et prend cette pâleur que l'on reconnaît facilement comme l'empreinte de la septicémie à marche lente, on ne peut garder d'illusion sur l'avenir qui se prépare. Si l'on, attend, les mêmes symptômes, suppuration, fièvre, amaigrissement, se prolongent et s'aggravent. ”

“ Les malades qui ne paraissent pas touchés sont surtout ceux dont la coxalgie marche lentement et chez lesquels la complication de l'abcès survient elle-même sans aucun fracas. A peine y a-t-il eu une crise douloureuse ; il s'agit souvent d'un enfant doué d'un certain embompoint qui n'a guère cessé de marcher avec ou sans appareil. La coxalgie affectait une allure peu destructive, peu infectieuse.
L'amaigrissement, la pâleur et la perte de l'appétit sont associés surtout aux abcès volumineux et à marche rapide. ”

“ La luxation pathologique de la hanche, caractérisée, comme on vient de le dire, par l'issue de la tête hors du cotyle, qu'elle soit située au niveau du sourcil ou plus haut dans la fosse iliaque, peut, en général, être reconnue cliniquement.
Il convient de faire abstraction des cas dans lesquels la fesse est soulevée par un gonflement volumineux, cachant le squelette à tout examen.
Lorsque la tête du fémur est luxée, en haut et en arrière, on la découvre d'habitude à la palpation, en même temps que le membre inférieur est fixé dans une attitude vicieuse. ”

“ Sans doute, par cet artifice d'une abduction exagérée, on pourrait obtenir un tel abaissement du bassin du côté malade, que le pied serait ramené au niveau du pied du côté sain, sinon plus bas, même dans les cas où il y avait un raccourcissement considérable. Mais le malade, guéri avec cette inclinaison pelvienne, redresse le tronc par une incurvation vertébrale de compensation. La marche est pénible et défectueuse. A la claudication du raccourcissement antérieur, on a substitué une autre boiterie aussi complexe, aussi gênante et aussi disgracieuse. ”

“ La résection de la tête et du col arrête tout à fait l'accroissement du col fémoral, mais n'arrête pas l'accroissement du fémur par le cartilage sous-trochantérien. Il y a cependant un léger arrêt de la nutrition de l'ensemble de l'os qui se traduit par un raccourcissement insignifiant chez les animaux qui marchent à quatre pattes, mais beaucoup plus important chez l'homme, pour lequel la moindre différence de longueur produit une claudication plus ou moins marquée. ”

“ Aucune illusion alors ne peut être conservée : l'ulcération des surfaces est fatale.
Dans cette forme de coxalgie, lente au début, la tuberculose dure longtemps avant d'être, à proprement parler, destructive. Autrement dit, le ramollissement et l'amincissement des cartilages exigent une longue période. C'est alors qu'un repos de quelques semaines, l'application d'un appareil, peuvent apporter un soulagement tel qu'il donne aux personnes inexpérimentées la croyance à une amélioration réelle. On veut croire à la guérison, surtout si la tuméfaction de la hanche est peu sensible. ”

“ En présence de ces deux abcès, fessier et antéro-externe communiquant entre eux, on peut poser cette règle : l'abcès fessier est primitif, l'abcès antéro-externe consécutif; autrement dit, un abcès fessier émigré assez souvent en avant sous les muscles moyens et petit fessier et se développe ensuite sous le fascia lata ; la marche inverse de la face antérieure de la cuisse vers la fesse ne s'observe jamais. ”

“ Nous avons dit ailleurs qu'en aucun cas un abcès développé d'abord dans la région de la fesse ne pénétrait secondairement dans le bassin par la même échancrure sciatique. Celle-ci est donc parfois une porte de sortie ; elle n'est jamais une porte d'entrée.
Recherche clinique des abcès. — En présence d'un malade atteint de coxalgie, on doit penser constamment à l'apparition possible d'un abcès, dès-que l'affection a duré quelques mois.
L'abcès n'échappe jamais au chirurgien qui pense à le chercher ; au contraire, l'observateur non prévenu l'ignore très souvent. ”

“ Il vaut mieux que le trajet de communication soit mis à nu dans, toute sa longueur ; c'est un moyen d'éviter une fistule consécutive, dont la guérison peut être difficile et longue. Dans certains cas, la section complète du trajet est impossible; tel est le cas où il gagne le bord interne de la cuisse à travers les muscles avant de parvenir à la hanche. Tel est le cas encore où il contourne les faces externe et postérieure du fémur et gagne la hanche, en passant sous les muscles de la face postérieure de la cuisse. ”

“ Dès que l'ankylose s'est produite, même à un degré peu prononcé, on devient toujours impuissant à faire tourner le fémur autour de son axe. La rotation résiste à des manoeuvres douces, et il y aurait imprudence à soumettre le fémur à un effort notable de torsion, sachant combien il est fragile. Aussi la fixation du membre malade en rotation externe ou interne ne peut-elle généralement être corrigée que par l'ostéotomie dans la coxalgie ancienne. ”

“ Ce qui s'explique par une adduction un peu plus forte que l'on voit effectivement. Nous croyons que, chez ces malades, un foyer d'inflammation lente, sujet à des poussées et, à des accalmies, reste sur un point de la hanche. A l'époque des poussées, les contractures qui exagèrent l'adduction se réveillent, le malade marche moins bien; le plus souvent, il ne souffre pas. Cet état indécis peut se prolonger plusieurs mois, un ou deux ans, et il s'agit d'une coxalgie dont l'origine remonte à quatre, cinq, six ans. ”

“ Il y a une vingtaine d'années, l'enthousiasme légitime, né de l'innocuité relative des opérations aseptiques, put justifier des tentatives audacieuses, comme celle qui mettait dans la résection hâtive de la hanche l'espoir d'une cure radicale de la coxalgie. ”

“ On verra que, pour corriger l'attitude vicieuse, il convient souvent de s'aider de l'anesthésie générale.
Que le malade soit éveillé ou endormi, on n'obtient l'attitude indiquée, rectitude avec abduction, qu'à l'aide de tractions plus ou moins vigoureuses, exercées sur la jambe, au niveau du cou-depied par l'opérateur, en même temps qu'un aide fait la contre-extension par un mécanisme particulier : il saisit la cuisse du côté opposé et la maintient en flexion forcée; il s'oppose ainsi à ce que le bassin se laisse entraîner en flexion. Il corrige l'énsellure ; il fléchit le bassin ”

“ A une période plus avancée de la maladie, par exemple chez les malades dont la coxalgie est déjà compliquée d'abcès, on constate, si l'on vient à pratiquer la résection, que la cavité coxo-fémorale est remplie de pus et de fongosités en quantité et en proportions très variables. ”