Odilon Marc Lannelongue

“ La portion inférieure de la cavité cotyloïde nullement en contact avec la tête fémorale est matelassée de fongosités; la portion supérieure, au contraire, est dépourvue de cartilage et de fongosités ; elle est en rapport immédiat avec le fémur. Cette portion supérieure n'est, au résumé, qu'une vaste ulcération de l'os due à la compression des surfaces osseuses ; le bord qui la limite en haut est abrupt et formé par des couches osseuses nouvelles ; le fond est criblé de petits orifices vasculaires.
En dehors du cotyle, l'os iliaque présente des altérations non moins intéressantes. ”

“ Le cadavre d'un sujet qui a succombé à la coxotuberculose est presque toujours profondément émacié. Son aspect général rappelle une cachexie extrême. Par exception, il peut posséder un certain degré d'embonpoint; la mort n'est plus alors imputable à l'affection de la hanche, mais bien à une complication intercurrente, la méningite plus souvent que toute autre, qui emporte promptement le malade, sans qu'aucune émaciation se soit produite. ”

“ Si ces foyers se développent davantage, ils deviennent de petits abcès tuberculeux. Ils peuvent alors déverser leur contenu dans la cavité articulaire, tout comme ils peuvent évoluer en sens inverse, et devenir l'origine d'abcès péri-articulaires qui ne communiquent pas avec la jointure. De même, les fongosités osseuses sont le point de départ d'abcès indépendants de l'articulation, ou bien en rapport direct avec elle ; nous aurons plus tard à revenir, en détail, sur cette question de l'origine des abcès qui se développent autour de la hanche, dans la coxotuberculose. ”

“ Le bassin étant fixé, le chirurgien imprime au fémur des mouvements successifs en différents sens, adduction, abduction, flexion, extension, en leur donnant progressivement plus d'étendue. Les mouvements de flexion et d'extension sont ceux sur lesquels il convient d'insister le plus tout d'abord. Des craquements, des ruptures fibreuses s'entendent, se sentent à la main. On doit modérer la force déployée ; il faut éviter avec soin les échappées, les violences qui pourraient dépasser le but, et rompre un fémur aminci et friable. ”

“ Chez les enfants qui commencent à marcher, comme chez des sujets plus âgés, d'ailleurs, un certain nombre d'affections qui retardent les débuts de la marche ou qui la rendent défectueuse, peuvent être confondues avec la coxotuberculose. Ce sont : la luxation congénitale, la paralysie infantile, le rachitisme, la paralysie pseudo-hypertrophique, et enfin certaines arthropathies de la hanche. Passons-les sommairement en revue.
Dans la luxation congénitale, la douleur manque. Nulle part la pression ne met en éveil une sensibilité pathologique de la jointure. ”

“ Il arrive parfois que l'ulcération osseuse ne siège plus en haut et en arrière sur l'os iliaque, mais bien en avant et en dedans. Alors les déformations correspondantes de la tête fémorale commencent aussi par la face antérieure. Dans ce cas, le membre s'est fixé dans une attitude exceptionnelle, différente de l'ordinaire, de telle sorte que la compression a eu lieu non pas en haut, mais en avant. Quelquefois encore le fond du cotyle s'amincit, se perfore dans une grande étendue, et laisse la tète fémorale pénétrer dans le bassin. ”

“ Enfin, une affection d'un autre ordre mérite une attention toute particulière, parce qu'elle s'accompagne dès le début d'une attitude analogue à celle de la coxotuberculose : c'est l'affection magistralement décrite par Brodie, sous le nom de coxalgie hystérique, et à laquelle conviendrait le nom seul de coxalgie, qui signifie douleur de la hanche. La coxalgie hystérique est une maladie féminine, surtout des femmes du monde, et des jeunes filles anémiques de la classe aisée. On la rencontre exceptionnellement chez l'homme. ”

“ Quelle que soit d'ailleurs l'apparence du cadavre, les altérations de nature tuberculeuse ne sont pas limitées à la jointure malade. De nombreux tubercules, à des degrés variables d'évolution, sont découverts dans les viscères : les poumons, les méninges, l'intestin, les grandes séreuses, le foie, les reins, les ganglions du mésentère, du médiastin ou d'ailleurs. Mais on trouve en plus, dans ces viscères, des altérations d'un autre ordre, quoique liées d'habitude à la tuberculose. Ce sont les dégénérescences nutritives, amyloïde et grasse, les scléroses. ”

“ Ces troubles de nutrition se produisent surtout près de l'articulation, sur le triceps fémoral, sur les fessiers, mais aussi dans tout le membre, sur les muscles de la cuisse et de la jambe. Ils deviennent de plus en plus accentués, à mesure que la maladie progresse davantage. De plus, autour de la hanche , les muscles qui sont restés longtemps en état de contracture subissent des modifications autres que l'atrophie simple ; les cloisons s'épaississent, s'indurent, se rétractent, les fibres subissent la dégénérescence graisseuse et disparaissent en grand nombre. ”

“ La coxotuberculose peut guérir sans intervention chirurgicale, et, parmi les modes de guérison, celui qui se fait par ankylose en bonne position est préférable aux meilleurs résultats de la résection. On pourrait d'après cela dire avec Le Fort (1860) que la résection de la hanche « n'est pas un moyen de traitement que l'on soit autorisé à appliquer dans la généralité des cas : c'est une opération de nécessité qui convient à des cas graves, quand la vie est en danger et que la constitution épuisée du sujet ne peut pas faire les frais de la réparation des lésions de la hanche ». ”

“ Il existe un amaigrissement et une atrophie très manifeste des masses musculaires du membre malade, non seulement à la fesse et à la cuisse, mais aussi à la jambe. La santé générale est excellente.
Lorsque l'enfant est debout, le pied du côté sain reposant normalement sur le sol, le pied du côté malade appuie tout à fait sur la pointe, il est vertical ou en équinisme complet; de plus, le bassin est fortement abaissé du même côté.
La fillette ne peut guère marcher qu'avec des béquilles. Quand on veut la faire marcher sans appui, l'attitude qu'elle prend est curieuse et intéressante. ”

“ Cependant, quand le malade est endormi par le chloroforme, tous les mouvements sont possibles, et souvent après cet examen le membre conserve assez longtemps une bonne attitude. La preuve est donc évidente : une force active a été supprimée par l'anesthésie, c'est la contracture musculaire. Plus tard, à un degré plus avancé de la maladie, la déviation n'est plus absolument vaincue par l'anesthésie. A la contracture simple ont succédé des altérations des tissus, des muscles, de la synoviale, de la capsule, des os, etc. ”

“ D'ailleurs, quel que soit le chiffre exact de la mortalité, on doit considérer la suppuration comme un fait grave. Les suppurations pelviennes sont beaucoup plus redoutables que celles qui se développent dans la fesse ou dans la cuisse. Le voisinage du péritoine et des viscères abdominaux explique assez cette gravité particulière.
La mortalité générale dans la coxotuberculose à toutes les périodes, et quel que soit le mécanisme de la mort, figure aussi avec des proportions différentes selon les statistiques. ”

“ Sur un individu sain, robuste, un traumatisme n'amenait qu'une arthrite simple ; sur le scrofuleux, il provoquait une manifestation locale de la diathèse. On peut placer à côté de cette opinion les résultats d'une expérience de Max Schüller, faite sous l'empire de la doctrine nouvelle de la tuberculose bacillaire. Cet auteur inocule la tuberculose à des chiens par les poumons ; en même temps, il violente une articulation, et provoque une arthrite traumatique. Or, ce n'est pas une arthrite simple qui se développe, mais une tuberculose articulaire. ”

“ Ces complications avaient tellement frappé les auteurs du commencement du siècle, que Dupuytren, prenant le symptôme pour la maladie, désignait la coxotuberculose sous le nom de luxation symptomatique.
Les déplacements se produisent suivant deux mécanismes distincts : tantôt lentement et d'une manière progressive, la luxation est le résultat pur et simple des déformations osseuses; tantôt brusquement : alors un traumatisme est intervenu, et a luxé une articulation dont la résistance était affaiblie. ”

“ Cette théorie ne manque pas de vraisemblance, mais elle tombe devant ce fait que la contracture existe chez les malades qui ne souffrent pas, et même chez ceux qui n'ont pas marché. Bonnet incrimine le décubitus. Si le sujet se couche sur le dos ou sur le côté malade, il y a flexion, abduction, rotation en dehors; s'il se couche sur le côté sain, on trouve l'attitude contraire, flexion, adduction, rotation en dedans. La réfutation est aisée, car l'attitude se montre dès le début, avant toute habitude prise, alors que les sujets continuent à marcher. ”

“ Il suffit de voir le malade couché sur son lit, avec son attitude vicieuse spéciale, de le voir marcher, la cuisse fixée, soudée au bassin, d'explorer rapidement les phénomènes douloureux : le diagnostic est écrit sur le sujet. La présence d'abcès, de fistules, ne fait que révéler le. degré avancé de l'affection.
Les maladies dont les manifestations se rapprochent le plus, à cette période de la coxotuberculose, sont : la sacro-coxalgie, les lésions tuberculeuses du fémur et de l'os iliaque, les affections de la hanche autres que la coxalgie, synovite rhumatismale, blennorrhagique, etc. ”

“ Normalement, en effet, le squelette, comme le reste de l'organisme, grandit sans douleur, sans trouble apparent d'aucune sorte. Si donc un enfant, un adolescent déclare souffrir dans la région de la hanche, on ne doit jamais accepter l'expression par laquelle le fait est caractérisé, que sous bénéfice d'inventaire ; sans cela, on est conduit abaisser progresser une affection qu'on aurait souvent pu enrayer, et quand le diagnostic finit par s'imposer, les lésions sont trop graves pour guérir sans traces persistantes. ”

“ Les abcès communs à la cuisse et au bassin, ou en bissac, se sont formés de bas en haut; la collection primitivement inguinale ou fessière a remonté dans le bassin au-dessous du ligament de Poupart, par la grande échancrure sciatique; ce sont des abcès récurrents. La conduite à tenir est la même que pour les abcès cruraux. Après avoir largement ouvert la collection à la région fémorale ou fessière, on racle avec précaution le diverticule iliaque, on y place un drain, le tout antiseptiquement. ”

“ On pourrait réveiller
des phénomènes d'inflammation qui s'éteignent; on doit seulement chercher à lutter contre elle par une traction continue plus forte et plus efficace.
Lorsque la suppuration s'est établie, qu'un ou plusieurs abcès se sont produits autour de la hanche, et qu'il existe en même temps des déplacements osseux, la guérison spontanée est encore obtenue dans bon nombre de cas, mais les chances d'une heureuse terminaison ont beaucoup diminué. Le traitement chirurgical, ainsi qu'on le verra plus loin, prend une part assez grande dans les succès qu'on obtient. ”

“ Ensuite, pendant tout le jeune âge, c'est-à-dire à l'époque où la coxotuberculose est la plus commune, la considération du développement des épiphyses de la région vient donner une force nouvelle à cette proposition. L'épiphyse du fémur, en effet, possède une activité de développement de beaucoup supérieure à celle du cotyle. Son cartilage de conjugaison est épais; il préside non seulement à l'allongement de l'os, mais encore à l'accroissement de la tête et du col dans leurs trois dimensions. ”

“ Dans ces dernières années, Verneuil a appelé l'attention des cliniciens sur un état morbide qu'il a désigné sous le nom de contracture des adducteurs, que je n'ai jamais rencontrée chez les enfants ; il relève de l'hystérie d'habitude ; je crois aussi qu'un certain nombre de ces cas pourraient être rapportés à des luxations congénitales incomplètes, ou à des malformations sans déplacement, avec altérations des surfaces. L'attitude n'est nullement comparable à celle de la coxotuberculose. ”

“ L'appareil assure la contre-extension d'une manière très suffisante. En effet, le bassin maintenu par le thorax et le rachis conserve sa place normale dans le tronc étendu; son attitude n'est défectueuse alors que par rapport au membre malade. Or, comme il est fixé par en haut et que, d'autre part, on tire sur ce membre, les effets de la traction doivent se concentrer sur les moyens d'attache du membre, c'est-à-dire sur les muscles pelvitrochantériens et l'appareil ligamenteux de la jointure. ”

“ Indications en général.— Le traitement de la coxotuberculose comprend des indications qui s'adressent à l'état général du sujet et aux altérations locales.
Le premier point de vue, le traitement médical en un mot, joue un rôle capital. Bien que l'affection soit presque toujours exclusivement locale tout d'abord, l'une de ses tendances naturelles est de se propager, et d'envahir d'autres régions de l'économie. On doit donc, dès le début, engager la lutte en plaçant l'organisme dans les meilleures conditions de résistance. ”

“ Toute la fosse iliaque externe est remplie par une production osseuse sous-périostée importante. En certains points, l'épaisseur de la néo-formation osseuse atteint plus de 1 centimètre. La couche formée par le nouvel os est uniforme, sauf au centre de la fosse iliaque où cette production est moins accusée. Elle arrive jusqu'à la crête iliaque qui est aussi plus épaisse. La fosse iliaque externe n'est plus concave, mais convexe.
Pareil état s'observe du côté de la fosse iliaque interne. Les deux tiers antérieurs de cette fosse sont remplis de tissu osseux nouveau sous-périostique. ”

“ Un groupe de granulations subit la dégénérescence granulo-graisseuse à son centre; il se ramollit, se transforme en une masse caséeuse, puis liquide. Mais en même temps à la périphérie les tissus adjacents s'infiltrent de tubercules , l'infection s'étend, le processus destructeur progresse ; la collection s'entoure d'une membrane qui correspond à la zone d'envahissement. C'est dans cette membrane tuberculogène que se passent les phénomènes essentiels ; elle devient l'organe actif de l'abcès froid. ”