Charles-Gabriel Pravaz

“ On doit donc faire, à l'exemple d'Hippocrate, un précepte positif de commencer aussitôt que possible le traitement des luxations congénitales de la hanche, pour borner les progrès de l'irrégularité du bassin, dont la première conséquence, commune à tous les sexes, est de rendre, après la réduction, la marche plus ou moins embarrassée, suivant sa gravité; et de faire naître de plus pour les femmes des difficultés, sinon des obstacles insurmontables à l'acte de la parturition. ”

“ En effet, dans la première on voit les apparences, au moins superficielles, d'une véritable réduction, apparences qui font illusion à des chirurgiens exercés. Ces praticiens ont entendu, pendant l'opération, le bruit qui accompagne ordinairement la rentrée de la tête du fémur dans sa cavité ; les membres leur ont paru dans des rapports naturels de longueur et de direction ; cependant, quand le malade veut marcher, après un mois de repos qui devait amplement suffire à la consolidation de la réduction, il sent se reproduire tous les symptômes d'une luxation iliaque en haut et en dehors. ”

“ La réduction et le changement de forme de la cavité cotyloïde, qui présente ordinairement l'apparence grossière d'un tronc de prisme triangulaire, sont le résultat complexe de la tension exercée par la capsule adhérente au bord du cotyle, de la pression de certains muscles, tels que l'iliaque interne et le psoas du côté supérieur, l'obturateur externe du côté inférieur, et surtout de ce retrait concentrique qui, sous les lois de la puissance organique, tend à rétrécir les cavités destinées à être occupées par des corps qui se montent sur elles, lorsqu'elles sont abandonnées par ces corps. ”

“ A mon retour, je veux tenter de nouveau de ramener définitivement la tête du fémur dans la cavité rudimentaire du cotyle par une traction énergique exercée au moyen du moufle, mais je rencontre cette fois une résistance invincible. Lorsque l'abduction du membre et la tension des muscles ont été portés à un certain degré, il survient des contractions spasmodiques violentes de tout le membre, et une douleur qui arrache des pleurs et des cris à la malade, malgré tout son courage et son vif désir d'obtenir la guérison de l'infirmité
dont elle est affectée ”

“ Cet exercice,, auquel les sujets se livrent avec plaisir et même avec émulation lorsqu'ils sont plusieurs réunis sur des voies parallèles, développe peu à peu la tonicité des muscles relâchés ; il resserre l'appareil ligamenteux, et semble- approfondir la cavité articulaire, comme si elle était creusée mécaniquement par le mouvement de va-et-vient circulaire de la tête fémorale, bien qu'il n'y ait en cela qu'un effet physiologique de la force plastique, dont l'énergie est sollicitée par le frottement des surfaces réciproques de l'articulation. ”

“ Pour activer le travail par lequel la nature me paraît, dans ce cas, tendre à établir la solidité des connexions articulaires, soit en amenant la rétraction de la capsule et du ligament interne distendus pendant la luxation, soit en produisant une sécrétion de matière plastique, qui donne plus de hauteur au rebord de la cavité cotyloïde, je fis ajouter au lit ortho-gymnastique un mécanisme par lequel le sujet pouvait facilement imprimer à la totalité du membre des mouvements semblables à ceux exécutés pendant la marche. ”

“ Quelques saltimbanques, possèdent, à la vérité, la faculté de paraître se disloquer ainsi les membres, mais ils n'y sont parvenus que par de longs exercices, et en déterminant le relâchement progressif du système ligamenteux et la distension des muscles ; d'ailleurs, tout en exécutant de pareils tours de souplesse, ils restent exempts de claudication : on ne peut donc confondre l'aptitude qu'ils ont acquise à imprimer à leurs membres des positions impossibles dans l'état normal, avec celle qui résulte, pour quelques infirmes, d'une luxation réelle du fémur. ”

“ Les pieds sont quelquefois tournés en dedans comme dans les luxations traumatiques et spontanées, mais le plus ordinairement leur pointe est dirigée fortement en dehors, et ils peuvent s'appuyer complètement sur leur bord externe dans le décubitus horizontal.
Les mouvements des membres offrent, dans certains sens, la même exagération et la même limitation qui ont été signalées dans les cas de luxation d'un seul côté : ainsi l'abduction a moins d'étendue que dans l'état normal, tandis que l'adduction peut au contraire être portée beaucoup plus loin. ”

“ Si la position fléchie des membres abdominaux du fœtus ne fait pas naître en réalité une force expulsive capable d'expliquer le déplacement du fémur, il est du moins très vraisemblable qu'elle favorise les efforts, de quelque nature qu'ils soient, qui tendent à repousser la tête articulaire hors du cotyle.
Les observations récentes de M. Bonnet, sur l'influence de la flexion permanente du membre inférieur dans la coxalgie pour produire la luxation, rendent plausible, sous quelque rapport, l'opinion de Dupuytren. ”

“ Le défaut de connexion étroite entre le bassin et le fémur, qui ne sont liés entre eux que par des parties molles, donne l'explication de cette particularité de la claudication, produite par un déplacement qui d'ordinaire dans le jeune âge est exempt de pseudarthrose.
La briéveté relative du membre luxé détermine dans le mode de progression deux variétés qui influent sur le degré de la claudication : tantôt le sujet s'efforce de marcher sur la pointe des orteils, et il parvient à dissimuler ainsi une partie de son infirmité ”

“ Il est facile de conjecturer que les avantages, amenés par les nouvelles conditions où l'on a placé le nisus formativus, sont relatifs au degré du développement organique, et d'autant plus marqués que ce développement est moins avancé. On a vu, en effet, que la déformation du bassin, celle du col et de la tête du fémur s'aggravent particulièrement sous l'influence primitive d'une cause mécanique, la gravité : moins donc on laissera à cette cause le
temps d'agir, plus tôt on l'annulera par le rétablissement du rapport régulier des éléments articulaires réciproques ”

“ Quoi qu'il en soit, ce mouvement, auquel M. Bouvier accorde une très grande importance comme moyen de diagnostic, est sans doute un signe dont l'existence manifeste la sortie de la tête articulaire hors de sa cavité, mais dont l'absence n'exclut pas cette sortie : car d'abord, ainsi que l'a remarqué M. Gerdy, il doit disparaître dans les cas où la tète et le col du fémur manquent, et en outre dans ceux moins rares où la tète articulaire s'est creusé une nouvelle cavité de réception et se trouve entourée d'un rebord osseux considérable ”

“ Le traitement aurait sans doute exigé quelques mois de plus pour donner à l'articulation plus de souplesse , et aux muscles plus de force ; mais les conditions d'une cure radicale, qui ne peut être consommée que par le temps, existent d'une manière manifeste : ainsi, en palpant la région de faine un peu en haut et en dehors de l'artère crurale, on sent, pendant la rotation de la cuisse, la tête fémorale rouler sous la pulpe des doigts; le trochanter, qui
a perdu sa saillie exagérée, ne remonte plus comme auparavant le long de l'os iliaque à chaque mouvement de la marche. ”

“ Je ferai remarquer, d'ailleurs, que la douleur extrême qui, dans les cas de déviation considérable du membre inférieur sur le bassin , est développée chez les malades lorsqu'on veut ramener mécaniquement la cuisse à une meilleure position, n'est pas la seule circonstance qui puisse arrêter les efforts du chirurgien ; en poursuivant ses tentatives, il s'exposerait quelquefois à déterminer la rupture de la capsule et l'épanchement d'un liquide purulent dans les parties voisines de l'articulation, épanchement qui deviendrait la source d'abcès ultérieurs plus ou moins graves. ”

“ La cinquième observation de Palleta est relative à un cas de déformation des parties articulaires de la hanche chez une femme dont le membre gauche paraissait plus court de trois travers de doigt. La saillie du trochanter, l'aplatissement de la fesse, l'élévation de son pli semblaient indiquer une luxation, mais la dissection montra que ces symptômes dépendaient seulement d'un défaut grave de conformation de l'acétabulum et de la tête fémorale. ”

“ Je n'ai pu mentionner jusqu'ici que des recherches purement scientifiques, et d'où ne découlait pour l'art aucun autre précepte que celui de s'abstenir ; j'arrive maintenant à une phase de l'histoire des luxations congénitales du fémur, où les données anatomiques, mieux interprétées, conduiront à des tentatives dont les premiers résultats, d'abord imparfaits, seront bientôt suivis de succès tels, qu'une infirmité longtemps réputée incurable pourra être considérée comme l'une de celles où l'efficacité de l'orthomorphie se déploiera de la manière la plus éclatante. ”

“ Je soumis alors la jeune malade à l'examen de M. le docteur Martin, qui constata la présence de la tête du fémur dans le lieu anatomique de la cavité cotyloïde.
La gracilité du système musculaire permettait de reconnaître que la tête articulaire était d'un petit volume ; le col fémoral paraissait aussi plus court que dans l'état normal. Le cotyle, peu profond, laissait échapper avec une grande facilité la tête fémorale pendant la flexion de la cuisse sur le bassin ,
flexion qui faisait correspondre cette tête à la dépression cartilagineuse qui sépare l'ilion de l'ischion. ”

“ Si l'on continue à imprimer au membre un mouvement de rotation en dehors, en même temps qu'on le porte dans une forte adduction, il est rare qu'on ne sente pas alors la tête du fémur soulever les téguments, à moins qu'elle ne soit renfermée dans une coque osseuse. ”

“ Lorsque , par l'emploi des moyens thérapeutiques déjà connus et celui des agents physiques et mécaniques qui viennent d'être indiqués, on est parvenu à enrayer la marche des coxalgies, à retenir la tête du fémur dans sa cavité, et à conserver au membre une bonne position relativement au bassin, l'art n'est pas encore au terme de sa tâche. Souvent une ankylose succède à la maladie articulaire, et rend la progression difficile et pénible. ”

“ Plusieurs des signes différentiels indiqués par Palleta sont trompeurs, ou peuvent être communs aux différentes variétés de claudications congénitales : ainsi, il est difficile ou plutôt impossible de comprendre comment, en tirant sur le membre dont la briéveté absolue dépend d'un vice de conformation du col fémoral, on peut rétablir l'égalité de part et d'autre, si ce n'est parce qu'on incline le bassin du coté où réside la difformité ; or, cet effet se produit aussi bien quand le fémur est véritablement luxé. ”

“ On est dès-lors obligé d'admettre que le travail phlogistique et la sécrétion purulente, entretenus pendant longtemps dans la continuité du membre, ont agi seulement comme des causes prédisposantes de la luxation observée plus tard. La force plastique de l'organisme, détournée, dans les premiers mois de la vie, du développement des éléments articulaires, a laissé ceux ci dans un état d'imperfection et de faiblesse qui n'a pu résister à l'effort de la gravité et au mouvement de la progression. ”

“ La traction qu'exerce en dehors et en haut, sur la partie inférieure du bassin, la composante oblique du poids du corps au moyen des muscles obturateurs, jumeaux, carré crural, dont l'insertion fémorale s'est élevée , ne modifie pas seulement la forme des parties solides, elle agit en même temps sur ces liens musculaires pour les allonger, changer leur direction, et modifier leur texture qui tend à passer à l'état fibreux.
Vers la partie interne de la cuisse, les adducteurs et le droit interne deviennent plus obliques à la direction du fémur ”

“ Plus d'une expérience récente m'a convaincu qu'à cet égard le mémoire du célèbre chirurgien de l'Hôtel-Dieu n'avait pas obtenu le résultat que son auteur en attendait, soit parce qu'il n'est pas suffisamment connu, soit parce que les caractères diagnostiques qu'il établit pour différencier la claudication produite par la luxation congénitale du fémur de celles qui peuvent dépendre d'un état pathologique de la hanche ou d'une simple malformation des éléments articulaires, sans disjonction de ces éléments, manquent de précision et ne sont point univoques. ”

“ Le diagnostic de cette difformité avait donné lieu à diverses hypothèses de la part de quelques médecins de la capitale, consultés avant M. Humbert : ainsi, elle avait été qualifiée de relâchement des articulations vertébrales et des jointures coxo-fémorales, sans luxation complète des os de la cuisse; de déplacement congénital des fémurs ; de luxation congénitale avec oblitération des cotyles ; de ramollissement des os avec développement incomplet des parties constituantes de la colonne lombaire, et courbure de cette partie du rachis. ”

“ Mais cette conclusion doit être restreinte au cas où le déplacement du fémur existe de l'un et de l'autre cote. L'opinion de Camper, qui regardait l'accouchement comme plus facile chez les femmes boiteuses, ne peut aussi être admise qu'à cette condition; car je ferai voir bientôt que, lorsque la luxation est simple, le bassin perdant sa symétrie, quelques-uns de ses diamètres peuvent être réduits, ou dévier de leur direction normale, de manière à rendre l'accouchement, sinon impossible, du moins plus difficile que dans l'état naturel. ”

“ L'arrêt de développement des éléments articulaires, présenté par quelques auteurs comme cause des luxations congénitales de la hanche, ne suppose pas, comme le pensait Delpech, une atteinte portée à un organe d'une autocratie aussi étendue que celle dont jouit la moelle épinière, puisqu'un simple abcès formé à une certaine distance de l'articulation ilio-fémorale peut exercer une assez grande influence sur l'évolution de la cavité cotyloïde pour la rendre impropre à retenir la tête fémorale. ”

“ D'après ce qui précède, on concoit déjà que l'existence d'une pseudarthrose doit rendre moins pénible l'exercice de la marche chez les infirmes luxés de naissance ; il y à plus, dans les luxations simples, l'usage d'une chaussure plus élevée du côté affecté, qui est sans avantage si le fémur n'est lié au bassin que par des parties molles, diminue sensiblement la claudication, lorsque la tête articulaire est fixée dans une cavité supplémentaire. ”

“ En se transportant en avant par les mouvements alternatifs des membres inférieurs, le bassin n'est point disposé symétriquement relativement à la ligne de progression ; le côté correspondant à la luxation est dans un plan plus antérieur, à l'inverse de ce que l'on observe dans le décubitus horizontal. Le genou a une tendance à croiser celui du côté sain, qu'il rencontre souvent à cause de l'obliquité plus grande du fémur, qui a été déjà notée. ”