Joseph-François Malgaigne

“ Quoi qu'il en soit, il est facile de comprendre combien cette position est fâcheuse et l'intérêt qu'il y a à y remédier ; mais il nous faut, avant de poser des préceptes à ce sujet, appeler votre attention sur un autre point de la question qui a souvent embarrassé les praticiens et qui peut singulièrement compliquer le problème. Il ne faut pas croire en effet que lorsqu'un malade a une ankylose de la hanche dans la flexion et qu'il se place dans le décubitus dorsal ou debout, que le membre fléchi soit porté en avant. ”

“ L'usage de l'extension par la position ou les appareils dans un cas de pseudo-luxation avec destruction considérable de l'atlas ou de l'axis, ne semble pas exempt de danger à beaucoup de chirurgiens. Je professe pour ma part que l'on peut dans ces cas tenter l'extension, pourvu qu'on y apporte la prudence nécessaire. Du reste, la nature suffit, quelquefois seule à la guérison. ”

“ La persistance ou la disparition de la saillie du grand trochanter et de la tête fémorale,- par le seul fait de la substitution de la bonne position à la position vicieuse, vous fera donc distinguer la pseudo-luxation de la luxation.
La pseudo-luxation étant ainsi'reconnue, vous agissez d'après les principes déjà posés à propos de l'étude de la déviation; le redressement, la bonne position et l'immobilité sont plus rigoureusement nécessaires encore que lorsqu'il n'y a pas de déplacement de la tête fémorale. ”

“ Elles peuvent, comme partout ailleurs, succéder à l'immobilité prolongée, à des arthrites, à des entorses ou à des fractures articulaires. J'attirerai spécialement votre attention sur les entorses que l'on croit, mal à propos, si fréquentes, sur les fractures si souvent méconnues de l'extrémité inférieure du péroné; rien n'est plus négligé, en général, que les suites des unes et des autres, et même quand le traitement en est confié à un chirurgien, il est bien rare qu'il songe, après la consolidation, à rendre au pied ses mouvements par des manoeuvres spéciales. ”

“ Messieurs, nous avons déjà commencé l'étude des cas dans lesquels on ne peut substituer à une flexion angulaire qu'une position mèilleure sans retour de mouvements, et nous avons fait voir qu'il était possible de l'obtenir par l'action des mains ou par celle des machines dites à redressement. Nous devons, avant d'aborder l'élude des sections sous-cutanées appliquées à ces cas, nous demander si la rotation en dehors, si le déplacement en arrière de la jambe, que nous avons dit se présenter si souvent avec la flexion angulaire, ne font pas naître d'indications spéciales. ”

“ La forme et les mouvements pourront être rendus, c'est la guérison; la forme sera obtenue, mais les mouvements resteront incomplets, c'est une amélioration ; enfin le pied sera seulement ramené à une meilleure position qui permettra au malade de marcher avec lin ou deux bâtons, de poser et même d'appuyer le pied sûr le sol: ce sera encore une amélioration, mais nous pouvons bien la qualifier d'incomplète. Et qu'obtient-on, le plus souvent, ce n'est certainement pas ce que nous avons appelé la guérison. ”

“ A l'épaule, la douleur doit aussi être cherchée à un lieu d'élection. Vous pouvez presser impunément tout le contour de l'articulation ; quelquefois, mais rarement, vous éveillerez quelque douleur à la partie postérieure ou externe, mais c'est en avant qu'il vous faut la chercher, en pressant fortement sur la tête humérale. Ces explorations peuvent, du reste, vous conduire nonseulement à retrouver les traces de l'arthrite qui va disparaître, mais encore à diagnostiquer l'inflammation articulaire dès son principe. ”

“ Dans les déviations lombaires primitives, on doit s'attendre à observer une saillie très forte de la hanche - et une claudication. C'est, en effet, par une inclinaison inverse inférieure que l'équilibre se rétablit tout d'abord dans ces cas, et la claudication ne disparaît plus lard que quand la formation de la courbure dorsale permet de reporter le centre de gravité du tronc à peu près entre les deux articulations coxo-fémorales ; encore toujours y a-t-il une hanche qui demeure plus saillante que l'autre. ”

“ C'est encore en étudiant la déformation de la partie supérieure du cou, que vous pouvez vous éclairer, sur l'existence d'un déplacement. Le développement de la paralysie ne prouve rien ; en effet, une altération de la moelle la produit sans aucun déplacement, et des déplacements considérables, mais lentement opérés, n'amènent point-de, paralysie. Les seuls signes auxquels on puisse accorder quelque confiance sont la saillie et la déviation des apophyses épineuses en arrière, et la saillie des corps des vertèbres en avant. ”

“ Toutes les fois en effet que vous pouvez réduire la difformité et la maintenir réduite à l'aidé d'un appareil qui permet la marche, vous n'avez rien autre chose à tenter dans l'intérêt de vos malades. Mais si la rétraction des antagonistes est passée à l'état pathologique, si vous ne pouvez ramener le pied à sa direction, si la marche est complètement impossible dans ces conditions, vous pouvez trouver avantage à procurer à votre malade, même au prix d'une section, la possibilité de porter un Brodequin qui lui permettra d'appuyer le pied sur le sol. ”

“ Avec leur aide ou sang eux, vous devrez continuer les mouvements jusqu'à ce que vous soyez arrivés à fléchir complétement les doigts dans la paume de la main ; vous vous trouvez alors en présence de nouveaux phénomènes et de nouvelles indications.
Les doigts que vous avez fléchis et amenés dans la paume de la main se détendent quasi comme un ressort sitôt que vous les abandonnez à eux-mêmes, et reviennent ainsi à l'extension ; mais le malade ne peut les fléchir volontairement, et s'il arrive à grand'peine à saisir un objet, il ne peut le serrer avec force. ”

“ Mais si la section des tendons offre les dangers et les inconvénients que nous signalons, ne pourrait-on pas diviser les muscles? Ce sont eux, en effet, et non les tendons, qui sont rétractés; aussi, en exagérant la tension, ce ne sont pas seulement les tendons que l'on fait saillir, mais les muscles eux-mêmes que l'on voit se dessiner jusqu'à la partie supérieure de l'avant-bras. Dans cette région, les masses musculaires sont éloignées des vaisseaux et des nerfs, et vous pouvez diviser le muscle autant qu'il est nécessaire pour que le redressement des doigts ait lieu ”

“ La tête de l'astragale est atrophiée et regarde en bas, son col est allongé ; le corps de cet os est aussi déformé par suite de la pression que ses faces ont subie contre les montants de la mortaise libio-péronéale ; mais, ce qu'il y a surtout de remarquable, c'est la torsion qu'ont éprouvée les os de la jambe. Le tibia a subi une torsion telle, que la malléole interne tend à devenir antérieure, et cette torsion s'étant répétée sur le péroné, la malléole externe lend à devenir postérieure : c'est presque un changement complet de direction. ”

“ Ce n'est pas l'extension, qui tend les ligaments, les tiraille ainsi que les muscles et ne peut que développer l'inflammation, comme toutes les positions extrêmes; eussiez-vous la volonté de la produire, vous ne le pourriez-pas, du reste ; mais vous pourriez fort bien croire l'avoir obtenue, si vous n'examiniez pas la région lombaire que son enseilure éloigne du plan du lit : ce que vous devez chercher, c'est une légère flexion. ”

“ Le rôle du chirurgien ne s'arrête donc pas à la réduction des luxations récentes ou anciennes, et nous avons voulu établir que dans celles-ci il devra s'aider de l'emploi des machines ; il aura à agir de même dans les cas où l'ancienneté de la luxation ou quelque fait particulier s'oppose à la réduction.
L'heureux effet de l'exercice du membre et des mouvements de l'articulation luxée est un fait que l'on ne peut contester ”

“ Si les luxations produites dans les conditions d'acuité échappent au chirurgien, elles passent plus facilement inaperçues encore, lorsqu'elles ne se produisent qu'à la longue et sans douleur, et si vous supposez,, comme le plus souvent il arrive, qu'il s'agisse d'un enfant, il pourra devenir fort difficile d'établir si la luxation que l'on vient vous montrer est congénitale ou pathologique. ”

“ Ce que nous venons de dire démontre, en effet, que la réduction peut souvent être rendue impossible, plus encore d'ailleurs, par la déformation de la cavité cotyloïdè notée chez les plus jeunes sujets de nos observations, que par le rétrécissement de la capsule noté seulement une fois de vingt à vingt-cinq ans. Mais ne se peut-il donc pas faire que les conditions anatomiques qui ont laissé la réduction si facile dans le premier mois de la vie ne puissent se retrouver plus tard? ”

“ Les déviations du gros orteil sont d'une fréquence extraordinaire dans les hôpitaux de vieillards, et cependant cela avait si peu attiré l'attention, que je ne m'en doutais nullement, lorsque je devins chirurgien de l'hospice de Bicêtre. Appelé souvent à vérifier l'état des membres inférieurs chez les vieillards qui désirent obtenir des souliers en place de leurs sabots, je n'eus pas consacré quelques séances à cet examen, que je fus frappé de la fréquence d'une déviation qui va quelquefois jusqu'à prendre les caractères d'une luxation. ”

“ Avec la torsion commence véritablement un deuxième degré, et, quel que soit le point auquel la déformation puisse être portée plus tard, on peut cliniquement continuer à l'y rattacher, car la moindre manifestation de la torsion vous met en face d'une difformité dont l'art n'a jamais su et ne sait pas'encore triompher. ”

“ Vous n'avez pas à ménager l'impulsion, vous pouvez par conséquent chloroformiser le malade, ce dont vous vous êtes gardé quand vous avez eu pour but de rétablir le mouvement ; vous appliquez le membre sur un plan solide, puis vous appuyez de toute la force de vos bras, de tout le poids de votre corps, sur le genou, pendant que des aides pratiquent l'extension et la contre-extension, et vous pouvez ainsi faire céder sans les déchirer des muscles qui au premier abord paraissaient devoir offrir la résistance la plus absolue. ”

“ Or les mouvements trop étendus, par exemple un mouvement d'un centimètre qui arrive à un centimètre et demi, peuvent déterminer une arthrite aiguë qui se développe le lendemain ou le jour même, et obligé à suspendre le traitement. Il faut cependant se servir de machines pour combattre les roideurs articulaires anciennes; mais ces machines devront être munies de vis, de roues à crémaillères, graduant d'une manière mathématique les mouvements, et faisant pour ainsi dire marcher l'articulation avec la lenteur d'une aiguille de montre. ”

“ Ne croyez pas, en effet, que les autres tendons du pied se réunissent sûrement et bout à bout, comme le tendon d'Achille ; il serait possible de vous démontrer que, comme ceux de la main, ils peuvent se réunir confusément, prendre adhérence à leur gaîne ou rester désunis. ”

“ C'est, de plus, la position naturelle du repos pour l'articulation coxo-fémorale ; aussi les muscles fléchisseurs agissent-ils à l'insu du malade, pour ainsi dire, amènent la cuisse dans la position fléchie et l'y maintiennent. Le premier temps de la déviation que nous étudierons est donc caractérisé par une flexion plus ou moins prononcée. ”

“ Scarpa conseillait de ne pas compter sur la guérison après douze ans; il est difficile d'ailleurs de préciser l'âge où l'on doit s'arrêter, lorsqu'on emploie -les machines seules ; mais ce qui ressort bien de l'étude de leur action, c'est, ainsi que nous le savons, que plus le sujet avance en âge, plus il se rapproche du terme de la croissance, plus les chances de redressement deviennent problématiques. Mais la ténotomie n'a plus tenu compte de l'ancienneté de la lésion, et, voulant élargir la sphère d'action du redressement, elle a eu ses revers. ”

“ La faiblesse trop grande de l'enfant débile et de l'adolescent qui prend une croissance trop rapide, fait que le poids du corps n'est supporté qu'avec peine par les membres inférieurs, dont la direction naturellement oblique en dedans s'exagère;, mais nous avons à placer à côté de cette cause la plus ordinaire les changements qui surviennent dans la direction des membres inférieurs sous l'influence du rachitisme, et-les. maladies primitives de l'articulation. ”

“ Il faut d'abord chercher à faire mouvoir l'articulation la plus facile, cette énarthrose bizarre qui répond à l'union de la première phalange et du métacarpien et dont la tête appartient à l'os qui est du côté du tronc. Vous saisissez le doigt à pleines mains, vous exercez des tractions en cherchant à allonger les ligaments et à opérer la flexion. ”

“ Quoi qu'il--en-soit, ce qu'il importe d'établir, c'est que l'on a affaire, dans l'immense majorité des cas, au pied équin varus simple ou double, que c'est contre lui qu'ont été dirigés là plupart des appareils et des opérations, et qu'il servira de type à nos descriptions. Le valgus, qui est la déviation du pied en dehors, se combine au contraire, dans certains cas, avec le talus, qui est caractérisé par la flexion du pied sur la jambe, ce qui conduit le malade à marcher sur le talon, tandis que dans féquin il marche sur la poinle du pied. ”