Paul Delbet

“ L'emphysème débute par la région de la fracture, puis s'étend de proche en proche : il peut infiltrer, dans certains cas graves, le tissu cellulaire de tout le thorax. On ne connaît pas de cas où l'emphysème ait suffi à déterminer la mort.
Le pneumo-thorax est comme l'emphysème le résultat de la blessure du poumon.
L'hémo thorax simple, ou combiné au pneumo-thorax, est consécutif à une plaie du poumon ou à la blessure d'une intercostale.
La plaie de l'artère intercostale est le plus souvent mortelle. Le sang épanché dans la plèvre peut devenir le point de départ de suppuration. ”

“ SYMPTÔMES.
Ce sont ceux d'une lésion articulaire grave : Il est impossible de sentir directement le fragment par la palpation, vu l'épaisseur des parties molles qui recouvrent la partie antérieure de l'articulation; Une palpation attentive fait seulement reconnaître que les éminences osseuses du coude sont intactes : seule l'olécrâne fait souvent un peu saillie en arrière (subluxation) , mais une traction sur l'avant-bras réduit aussitôt le déplacement. ”

“ Le recourcissement notable de l'humérus est consécutif à des troubles de croissance, résultat d'un traumatisme de l'extrémité supérieure de l'humérus, survenu dans l'enfance. La lésion du cartilage épiphysaire a, on le sait, assez souvent pour conséquence un trouble de son développement physiologique, c'est-à-dire un trouble de la croissance de l'os blessé : ce trouble est au maximum quand la guérison se fait avec déplacement considérable des fragments. ”

“ Dans les fractures types des malléoles, on peut constater, en pesant sur la malléole interne souvent déplacée en dehors, de la mobilité anormale; le péroné lui, est fracturé au-dessus de la malléole externe, au-dessus des ligaments tibio-péroniers. En prenant d'une main le pied, en fixant de l'autre la jambe au-dessus de la région malléolaire, on peut constater une mobilité latérale anormale, c'est particulièrement le mouvement d'abduction qui prend une étendue anormale. D'ailleurs l'attitude même du pied est modifiée ; il se place en valgus, s'incline en dehors. ”

“ Le plus souvent, il y a un déplacement suivant l'axe assez considérable pour que la déformation attire immédiatement l'attention et fasse songer à une fracture. L'exploration attentive permet alors de constater la mobilité anormale et la crépitation : comme les fractures siègent de préférence au tiers moyen de l'avantbras, ces symptômes sont faciles à provoquer et à percevoir.
Quand les deux os sont fracturés à la même hauteur, la déformation est en général plus grande que dans les cas où la fracture intéresse les deux os à une hauteur très différente. ”

“ La fracture par flexion : elle se produit quand un os est courbé au delà des limites de son élasticité. Le corps des os longs se brise absolument comme un bâton qu'on ploie sur son genou, en se rompant d'abord du côté de la convexité : cette flexion de l'os se produit dans des circonstances diverses. ”

“ La fracture du tiers supérieur du cubitus avec déplacement notable suivant l'axe et par suite avec raccourcissement de l'avant-bras, associée à une luxation de la tête radiale, le plus souvent en avant, est une lésion classique. Les figures de la planche XXXVI répondent absolument aux constatations que j'ai souvent faites sur le vivant. Les symptômes de la fracture sont caractéristiques, et son diagnostic ne présente jamais de difficulté: au contraire, la lésion du coude, la luxation du radius, est souvent méconnue. ”

“ La marche des accidents est en effet la suivante : thrombose des veines au niveau du foyer de la fracture, un caillot se détache, parvient au coeur ; arrivé là, il pénètre plus ou moins loin suivant son volume et s'arrête soit dans le coeur, soit dans l'artère pulmonaire, soit dans le poumon. L'embolie limitée au coeur est rare, le plus souvent le caillot se prolonge dans l'artère pulmonaire. La mort est la terminaison ordinaire de cet accident. ”

“ Dans chaque articulation, il se trouve une disposition qui empêche le mouvement de se faire au delà d'un certain degré. Cet obstacle consiste pour les unes dans la forme de l'os, pour d'autres dans les ligaments articulaires, pour d'autres enfin moins nombreuses dans les muscles ; on dit ainsi que le mouvement est limité par les muscles, les ligaments, les os. L'os limite le mouvement d'une manière absolue; les muscles d'une manière différente, suivant leur élasticité et leur extensibilité. ”

“ Ce dernier symptôme est un des plus importants pour le diagnostic différentiel de la luxation et de la fracture : dans la fracture, la tête articulaire ne présente pas ce genre de fixation: dans la luxation, l'absence de la saillie normale de l'os, la possibilité de sentir la tête dans une situation anormale, le changement dans la direction de l'axe du corps, sont des signes très importants : la mensuration rend parfois des services, en montrant dans certaines formes non un raccourcissement, mais un allongement caractéristique du segment de membre. ”

“ Il n'est pas rare d'ailleurs de trouver une déformation notable : l'extrémité diaphysaire est attirée en haut et en dedans, et souvent forme une saillie circonscrite, presque angulaire, surtout visible quand on regarde le patient latéralement ou bien d'en haut (en se plaçant derrière lui) . Dans certains cas, le déplacement est tel que l'extrémité supérieure du corps est véritablement luxée en haut.
La réduction est alors difficile, même sous le chloroforme; elle peut être impossible. Si on réussit à l'obtenir, la lésion doit être traitée ensuite comme une fracture du col chirurgical ”

“ Dans cette variété, on peut observer la séparation de petits fragments au niveau des bords de la surface articulaire. Agissant avec plus de violence, la force détermine un véritable écrasement. La fracture par traction est consécutive à une contraction violente des muscles ou à une tension énergique des ligaments dans les mouvements forcés de l'articulation (entorse) : comme exemple caractéristique, je donnerai les fractures par arrachement de l'olécrâne, de la rotule. ”

“ Une contusion de l'épaule et une entorse de l'articulation : mais, dans l'un et l'autre cas, il n'y a pas de déplacement osseux.
La luxation sus-acromiale de la clavicule : la saillie anguleuse est formée par l'extrémité acromiale de la clavicule, non par l'acromion: Le bras n'est pas en abduction, et a conservé l'intégrité de ses mouvements.
La fracture du col de l'omoplate : l'acromion est proéminent, la tête humérale descendue et portée un peu en avant et en dedans : mais le simple soulevement du bras en masse corrige le déplacement, en provoquant le plus souvent de la crépitation. ”

“ La lésion a pour siège l'articulation radio-humérale. Il y a bien au niveau de l'articulation radio-carpienne quelques fibres ligamenteuses déchirées, mais la déchirure n'est pas suffisante pour permettre l'accrochement du ligament triangulaire par le cubitus, comme le croit Tillaux. La lésion se produit non pas tant à l'occasion d'une traction, qu'à la suite d'un mouvement d'adduction se passant dans le coude comme l'ont soutenu Duverney, Pinel et Pingaud. ”

“ Les luxations se produisent dans la colonne vertébrale par deux mécanismes : par flexion ou par rotation (Hueter) . Dans les luxations par flexion, la tête se porte fortement en avant; les vertèbres s'écartent en arrière; il y a tension, puis déchirure des ligaments, même des ligaments capsulaires des apophyses articulaires : si à ce moment les vertèbres supérieures glissent légèrement en avant, la luxation se produit (Planche XVI, fig. 2) .
La luxation par rotation est, dans une certaine mesure, une luxation par flexion unilatérale ”

“ De plus, dans le jeune âge, il ne faut pas oublier qu'il existe un cartilage interdiaphyso-épiphysaire. Assez souvent il se produit chez les jeunes enfants, non pas une fracture du corps de l'os, mais une séparation traumatique de l'épiphyse ; c'est la même lésion qui survient spontanément dans les processus inflammatoires, particulièrement dans l'ostéomyélite aiguë et dans la syphilis.
Au point de vue du sexe, les fractures sont plus fréquentes chez l'homme adulte que chez la femme au même âge. ”

“ Mais si la suture donne des résultats infiniment supérieurs et en supposant que la principale cause d'atrophie du quadriceps soit, comme le veut Gossehn, l'interruption du levier osseux sur lequel il s'insère, que le muscle s'atrophie, comme dans tous les cas où un muscle est séparé de son point d'attache, fait qui, s'il était démontré, plaiderait fortement en faveur de la suture; il n'en reste pas moins vrai que la suture expose à des accidents mortels. ”

“ Il y a généralement écart des fragments : Le fragment supérieur est attiré en haut par le triceps, et comme l'olécrâne est superficiel, il est facile d'apprécier sa situation par la palpation. L'écartement augmente par la flexion, diminue dans l'extension. L'articulation et les saillies périarticulaires sont intactes : il y a seulement dans l'articulation, comme cela est facile à prévoir, un épanchement sanguin d'origine osseuse: L'extension active du bras fléchi est impossible. La plupart du temps, le fragment supérieur est suffisamment mobile pour qu'on puisse percevoir la crépitation. ”

“ C'est dans cette attitude que la circulation se fait le mieux. La masse musculaire periarticulaire n'est pas refoulée en avant comme dans l'attitude fléchie, ce qui permet de mieux palper et de mieux surveiller la fracture; elle permet de bien juger la position du coude par la comparaison du côté malade au côté sain. Quand le coude en effet est fléchi, un des condyles peut remonter sans qu'on s'en aperçoive, car cela ne produit du côté de l'avant-bras qu'une rotation autour de l'axe, tandis que dans la position étendue l'ascension produit un cubitus varus ou valgus. ”

“ Comme traitement d'une pseudarthrose, l'emploi de petits moyens comme la fracture des extrémités osseuses, l'enfoncement d'épingles ou de tiges d'ivoire, est la plupart du temps insuffisant ; au contraire, la résection des extrémités des fragments avec suture osseuse éventuelle donne de bons résultats. Quand un segment osseux important fait défaut au niveau de la fracture, la guérison ne s'obtient qu'en le remplaçant par un segment d'égale importance transplanté entre les deux extrémités. ”

“ Préparation anatomique de la région du bras destinée à montrer les connexions du nerf radial et de l'humérus. On voit que le nerf radial jaune, repose directement sur l'os : en avant, on aperçoit le brachial antérieur ; en dedans, le triceps légèrement récliné; en bas on reconnaît le coude : le bras est vu directement par le côté externe. C'est évidemment à la partie externe du tiers moyen et du tiers inférieur du bras que le nerf radial affecte les rapports les plus intimes avec le squelette. C'est là aussi qu'on peut le sentir le plus facilement. La disposition est la même sur le vivant. ”

“ Le pied exécute des mouvements de flexion et d'extension, qui ont pour siège l'articulation tibio-astragalienne et des mouvements de pronation et de supination qui ont pour siège les articulations péri-astragahennes. Dans ces derniers mouvements, l'astragale reste solidement unie aux os de la jambe ; et c'est dans les articulations de l'astragale avec le calcanéum et le scaphoide que se font les glissements. Des mouvements désordonnés produisent l'entorse et au besoin la luxation. ”

“ S'il persiste une sailhe osseuse désagréable ou douloureuse au niveau de la fracture, le meilleur traitement consistera dans l abrasion au ciseau. Le procédé de choix, pour mettre l'os à découvert, consiste dans l'emploi d'une incision à lambeau.
[L'intervention sanglante, suivie ou non de suture, peut être indiquée dans le cas où la réduction est impossible à obtenir. Dans certaines de ces fractures, en effet, le chevauchement est considérable, du tissu musculaire est interposé : l'appareil le mieux fait ne peut agir et il faut de toute nécessité aller déloger le fragment (1) .] ”

“ Chez les enfants, on observe souvent l'inflexion simple, avec déviation de l'avant-bras sans mobilité anormale, ni crépitation.
[Chez l'adulte, la fracture est ordinairement complète. Elle est simple ou compliquée. Il peut n'y avoir qu'un trait de fracture, mais on observe aussi des fractures comminutives et des écrasements. Les os sont fracturés au même niveau ou à des niveaux différents, c'est alors le radius qui est fracturé le plus haut. Le déplacement peut se faire dans tous les sens ] ”

“ Dans les cas de fracture d'un seul des deux os, l'autre forme réellement une sorte d'attelle pour son congénère brisé. Il semble que le siège de la fracture à un niveau différent sur chacun des os a également pour effet de prévenir un plus grand déplacement. La différence de déformation, qui existe entre la figure 1 et la figure 2, montre bien le rôle de fixation joué par le ligament interosseux. (Collection personnelle.)
FIG. 3. Fracture sus-malléolaire des deux os, guérie avec déplacement considérable. — Le déplacement est tel qu'il simule un pied valgus grave. ”

“ Cette luxation d'une manière générale se révèle par du gonflement, de l'impotence fonctionnelle, de la douleur. L'attitude du bras est caractéristique. Dans les formes habituelles, il est placé horizontalement, de sorte que son axe prolongé traverserait le thorax : l'acromion est fortement saillant, le deltoïde tombe presque verticalement de ce point vers l'humérus, l'ensemble du contour prend l'aspect d'une baïonnette. Dans la luxation erecta, le bras est vertical. La palpation permet de constater que la glène est vide et la tête dans l'aisselle. ”

“ Pour désigner une luxation, on considère que c'est la partie du squelette la plus éloignée du centre qui se déplace : ainsi on dit luxation de l'humérus pour une luxation de l'articulation de l'épaule. La direction est déterminée par le sens du déplacement de l'os périphérique : ainsi luxation de l'humérus en avant, quand la tête humérale est placée devant la cavité glénoide. ”

“ La fracture malléolaire type, même non compliquée, est toujours une affection grave : c'est une fracture articulaire doublement importante, car elle intéresse précisément l'articulation sur laquelle repose tout le poids du corps. Aujourd'hui encore on commet souvent, dans le traitement, des fautes qui mettent en question, pendant toute la vie, la fonction de l'articulation, au point de rendre le blessé incapable de tout travail.
4. — TRAITEMENT.
Il s'agit avant tout d'obtenir une coaptation exacte des fragments. Le pied doit être refoulé en masse vers le tibia dans le sens de l'adduction. ”

“ La fracture par pression se produit sous l'influence d'une force agissant en sens inverse sur les deux côtés de l'os. La pression peut s'exercer dans le sens de la plus grande dimension de l'os; il se produit une inflexion dans l'extrémité spongieuse de l'os ou une fracture complète avec penétration des fragments, par exemple au niveau de l'extrémité supérieure de l'humérus, du tibia ”

“ Dans ce cas, le traumatisme porte directement sur la région articulaire et produit la luxation de la même manière qu'appliqué sur l'os il produirait la fracture.
Les luxations indirectes se produisent dans un mouvement articulaire dépassant les bornes de l'excursion physiologique ou bien quand une force appliquée au bout de l'os, agit comme sur un bras de levier et vient chasser l'autre extrémité contre les parties qui limitent normalement le mouvement. L'os, prend son point d'appui sur le bord de la cavité articulaire, la capsule ou une saillie osseuse voisine ”

“ Normalement la cuisse tourne en dedans et en dehors. On constate facilement, en regardant un homme de face, et on comprend, si on se rappelle la forme normale de l'extrémité supérieure de fémur, que ces mouvements de rotation se font autour de la tête du fémur comme centre, avec la longueur du col comme rayon. Quand le mouvement de rotation en dehors s'exagère, la face antérieure de la capsule articulaire se tend fortement : si le mouvement continue, la capsule se rompt en avant et il se fait une luxation de la tête fémorale dans le même sens. ”

“ L'hémorrhagie peut être assez abondante pour amener la syncope, circonstance favorable qui permet la coagulation du sang et l'oblitération de la lumière de l'artère. La mort peut également survenir, mais il est rare que l'on n'arrive pas à temps pour prévenir cette éventualité. Dans la fracture simple, il se fait un anévrysme diffus primitif. La pression du sang sur le tégument aminci peut amener sa gangrène et la rupture de l'anévrysme. ”