Hémothorax

“ Le poumon, n'étant plus fixé à la cage thoracique par le vide pleural, va obéir à la tendance qu’il a à se rétracter sur son hile, et il sera d’autant plus refoulé à la partie supérieure du thorax que l’épanchement sera plus abondant. Le diaphragme lui-même subira l’action de l’hémothorax : il va s'abaisser, entraînant avec lui le foie. Il est aisé de se faire une idée de l’importance du rôle joué par ces déviations des organes thoraciques dans les symptômes d’asphyxie qui accompagnent le début des plaies de poitrine. ”

“ Ce que l'on voit le plus souvent, c'est l'hémothorax suppuré, et c'est aussi ce qui peut se produire, comme complication, de moins grave. Opérer précocement par thoracotomie, laver à l'eau oxygénée ou au permanganate, telle est la conduite à tenir. M. Lenormant signale, à côté de ces hémopyothorax, les autres accidents dont nous avons parlé plus haut, c'est-à-dire la pleurésie interlobaire enkystée, la broncho-pneumonie, puis l'abcès du poumon, la gangrène pulmonaire, qui présentent ce double danger d'être presque aussi difficiles à diagnostiquer qu'à traiter. ”

“ La plupart du temps ces complications n'ont pas une extrême gravité.
La plèvre est-elle le siège d'un hémothorax, ou comme c'est la plus ordinaire d'un hémo-pneumothorax plus ou moins considérable, l'air et le sang se résorberont parfois sans qu'il survienne aucune complication ; mais il ne faudra pas compter sur une marche aussi favorable. Il est rare qu'ici la pleurésie manque. ”

“ Le diagostic de l’hémothorax traumatique lui-même ne présente pas de grandes difficultés ; les symptômes d’une hémorrhagie interne, en même temps qu’apparaissent tous les signes d’un épanchement pleural, ne peuvent laisser subsister de doute dans l’esprit. Nous reconnaîtrons qufil existe en même temps un pneumothorax, si la percussion révèle une sonorité exagérée à la partie supérieure du poumon.
Si l’on veut aller plus loin et déterminer la source exacte de l’épanchement sanguin, c’est alors que
commence la difficulté. ”

“ On porte alors le diagnostic d’hémothorax. On ne fait pas de ponction exploratrice.
L’état général va en s’améliorant de plus en plus. La malade garde de l’oppression pendant un mois; celle-ci est exagérée par le moindre mouvement.
Le ior juin, les fractures de côtes ne sont pas encore consolidées; on perçoit très nettement la crépitation osseuse.On constate encore tous les symptômes d’un épanchement remontant à mi-hauteur du poumon. Un ponction exploratrice donne un liquide franchement sanguinolent. Le coeur est un peu dévié à droite. ”

“ Il nous semble que cette intervention est beaucoup trop hâtive, l’épanchement se reproduira presque fatalement, soit par retour de Thémorrhagie, soit par pleurésie exsudative. Cependant, si les symptômes d’asphyxie étaient trop prononcés, on serait autorisé à vider une partie de l’hémothorax.
A part ces cas d’urgence, il est préférable d’attendre que les phénomènes généraux aient complètement disparu et de s’assurer que l’épanchement n’a aucune tendanceàla résorption spontanée; on évitera parfois au malade une intervention qui, sans être grave, n’est cependant pas toujours exempte de dangers. ”

“ Une hémorrhagie interne, un hémothorax accompagne parfois les plaies qui ont ouvert la cavité pleurale alors même que l'instrument n'a lésé aucun des organes contenus dans la cavité thoracique, alors même en particulier que le poumon n'a pas été touché. ”

“ Dans l'hématome pleural par hémothorax traumatique, le liquide de dilution est constitué par le plasma sanguin. Le sang fait irruption dans une cavité virtuelle, et crée l'épanchement tout entier, avec ses seuls éléments constitutifs (en ne tenant pas compte de la petite quantité de sérosité qui humecte à l'état normal les feuillets pleuraux) . ”

“ Au troisième jour, l'aggravation est évidente : le pouls est petit et irrégulier, la respiration superficielle. La matité précordiale s'est étendue vers la droite et, à gauche, se continue jusqu'à l'aisselle ; le côté gauche du thorax participe à peine aux mouvements respiratoires. Le coeur est refoulé à droite, ses bruits sont toujours nets. La petite plaie du 4e espace est animée de battements.
Hémothorax rapidement croissant : tel est le diagnostic. Quel est l'organe lésé, le coeur, les gros vaisseaux, une intercostale, la mammaire? on ne sait trop ”

“ Dans la pratique civile il en est autrement ; les blessés peuvent recevoir des soins immédiats. Aussi les cas de mort par hémothorax se comptent-ils. à l’heure actuelle, et l’on peut dire qu’un blessé, la période dangereuse du début passée, peut être presque assuré de la guérison.
L’antisepsie revendique une bonne part de cette diminution de la mortalité. Ce qui, autrefois, contribuait pour beaucoup à assombrir le pronostic des épanchements sanguins, c’était, sans contredit, leur grande tendance à subir la transformation purulente. ”

“ Si les organes et gros vaisseaux du médiastin sont intéressés, la mort est foudroyante. L'expectative immédiate permet la survie d'un grand nombre de blessés présentant des perforations pleuro-pulmonaires plus ou moins étendues. Le clinicien saura différencier l'hémothorax médical et l'hémothorax chirurgical.
Dans l'Hémothorax chirurgical, nous conseillons la divulsion intercostale de l'orifice le plus large, et nous y utilisons un mètre de mèche alcoolisée (bande du pansement individuel) . ”

“ Le sang- épanché dans la plèvre, à la suite d’un traumatisme, peut provenir de plusieurs sources. Le corps vuinérant peut atteindre des vaisseaux superficiels : la mammaire externe, la thoracique longue, mais leur lésion donne rarement lieu à un hémothorax, l’hémorrhagie ayant plus de tendance à se faire à l’extérieur. ”

“ « Il y aura toujours des cas graves, « qui seront au-dessus des ressources de l’art, mais « on ne laissera plus succomber des blessés atteints « de lésions des branches pulmonaires moyen-« nés ou de plaie des intercostales ou de la « mammaire interne, et ce sera un grand béné-« fice ».
Folly (i) présente un nouveau cas d'intervention hâtive pour hémothorax., sur un blessé opéré par M. le Dr Gangolphe, qui ne put trouver le vaisseau blessé ; le malade guérit.
Dans un travail tout récent, Bartoli (2) admet l’intervention immédiate dans le cas d’hémorrhagie d’origine pariétale. ”

“ SIONES PHYSIQUES. Le pneumothoraôc est la règle. II n’est jamais pur, mais toujours associé à un hèmothorax plus ou moins abondant, parfois à peine décelable par une légère matité (obs. 28) , d’autrefois énorme (obs. 25) avec symptômes alarmants: ,
Opératoirement, nous avons constaté le mécanisme même du pneumothorax suffbcant caractérisé par l’augmentation progressive de la dyspnée. ”

“ Il fait ressortir toute l’importance que prend l’épanchement sanguin pour le pronostic de ces plaies ■. « La cause de la « mort rapide, c’est l’épanchement du sang dans la « plèvre, c'est l’hémothorax qui tue par un méca-« nisme complexe, l’anémie combinée à l’asphyxie, « ou encore provoque une syncope mortelle ». L he-mothorax doit donc être l’objet de toute la sollicitude du chirurgien. ”

“ Pendant que les globules rouges se détruisent et se résorbent, un élément particulier, une substance,émanée sans doute des hématies détruites, retient tout au moins du liquide dans la plèvre. On compte à la fin, moins de 100.000 globules par millimètre cube de liquide. Il reste donc, relativement
(1) SACOUKPÉE, Etude physiologique et cytologique sur l'hémothorax traumatique. Gaz. hebd. de mèd. et de chir., 3 juillet 1902.
au plasma sanguin primitivement extravasé, peu de globules.
La quantité absolue du liquide de l'hémothorax peut même augmenter pendant que les globules rouges diminuent. ”

“ Dans une observation d'hémothorax de Guillain et Troisier, dix jours après le traumatisme, le blessé est pris de frissons, un point de côté apparaît, et la température s'élève à 39°4, le pouls à 120. Les urines sont peu abondantes. On retire 900 grammes d'un liquide de couleur rouge malaga, qui se coagule en quelques heures.
Les jours suivants une amélioration rapide se produit ; tou-
tefois le 28e jour, une poussée fébrile avec dyspnée nécessite une nouvelle ponction. ”

“ Pour Gustave Evrain (i) , les petits épanchements n’ont aucune tendance à la suppuration. Les épanchements sanguins, abondants, au contraire, sont fatalement voués à la purulence. Pour les premiers, on emploiera la thoracentèse, s’ils ne se résorbent pas spontanément. Pour les seconds, « il faut, imi-« tant la pratique couronnée de succès de Baudens,
« recourir rapidement, d’emblée même, à 1 em-« pyème ».
La même année, au Congrès de Chirurgie, Nimier reprend la question du traitement de l’hémothorax traumatique ”

“ D'autres s'emploient localement, surtout contre les hémorrhagies capillaires: solutions d'alun, de perchlorure de fer, préparations balsamiques àl'essence de térébenthine (eau de Brocchieri de Pagliari) , amadou, charpie sèche, toile d'araignée, poudre de colophane. Enfin, le nitrate d'argent, le fer rougi (au rouge sombre) servent aussi comme hémostatiques.
HÉMOTHORAX, s. m. (de aïjjta, sang, et GwpaJj, poitrine) . Épanchement de sang dans le thorax, dans la cavité pleurale, le plus souvent à la suite d'une plaie de poitrine. ”

“ De la transformation purulente des épanchements sanguins de la plèvre (Thèse de Paris, 1888) .
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lésé, si c’est possible, soit par l’évacuation rapide de l’épanchement. Il accepte cette maxime de Baudens : « C’est à tort que l’on conseille de fermer la plaie « dans tous les cas pour forcer le sang à s’épancher oc dans le thorax ; ce moyen ne doit être considéré « que comme un pis-aller, une dernière ressource ».
Jusqu’à présenta nous avons vu que les chirurgiens se sont contentés d’intervenir, par la thoracentèse ou 1 empyème.dans les cas d’hémothorax traumatiques ”

“ Il existe un emphysème sous-cutané, très étendu, occupant tout le thorax et remontant jusqu’au menton, ce qui fait penser à une blessure du poumon par une des côtes Iracturées. La malade se plaint de douleurs très vives dans toute la poitrine. Elle présente des signes d’asphyxie extrêmes. La dyspnée est intense. Les lèvres sont violettes, les ongles noirs. La respiration est courte et très fréquente. ”

“ Cette hémorrhagie si grave se limita, les hémoptysies s’arrêtèrent et la résorption du sang pleural épanché suivit une marche parfaitement régulière. Au bout de six semaines, la plèvre était libre et le sujet pouvait rentrer chez lui en état de guérison si parfait, qu’il se mariait sjx mois plus tard, dans les meilleures conditions.
Etant donné la violence des accidents, la rapidité de l’hémoptysie, l’anxiété respiratoire primitive, il fut évident pour le Dr Devillers et pour moi, que si on avait infligé au sujet un transport même peu éloigné, les chances de mort eussent été presque absolues. ”

“ La respiration est courte et fréquente ; le malade respire à petits coups, afin d'immobiliser le plus possible son thorax et éviter ainsi la douleur. La dyspnée est très intense : celle-ci est le résultat d’un mécanisme complexe ”

“ Le pneumothorax existe rarement seul ; ordinairement accompagné d'emphysème il est nécessairement le fait d'une lésion pulmonaire quand il n'y a pas de plaie extérieure et se résorbe facilement. Parfois on observe un peu de liquide : hydropneumothorax ou bien primitivement de l'hémopneumothorax. L'épanchement sanguin dans la plèvre ou hémopneumothorax peut reconnaître pour cause une lésion des petits vaisseaux pulmonaires; Ch. Nélaton a montré dans sa thèse que ce n'était pas là un accident grave ; il n'en est pas de même en cas de la déchirure de l'artère intercostale. ”

“ Lorsqu’un pneumothorax se produit spontanément il peut en quelques instants être total. La pression intra-pleurale devient égale à la pression atmosphérique, la fonction respiratoire est pour ainsi dire abolie du côté de l’accident et les symptômes éprouvés sont tels que le diagnostic s’impose. Dans d’autres cas le pneumo-thorax naturel s’établit lentement, progressivement, le malade ne s’en aperçoit pas, il n’éprouve aucune gène respiratoire. La suppression fonctionnelle du poumon n’est reconnue qu’à l’examen méthodiqueet à la radios-copie. ”

“ Ce qui caractèrise Vimage du pneumothorax c’est la teinte ABSOLUMENT UNIFORME des espaces inter-costaux. On ne voit plus ici aucune trace des nombreu-ses trabéculations qui sur l’hémitorax normal,divergent à partir du hile.
Lorsque la cavité thoracique est libre d’adhérence, que l’entrée de l’air se fasse par ponction de la paroi ou par rupture d’une alvéole, le pneumothorax com-mence toujours à se montrer sur le côté supero-externe sous l’aspect d’une longue bande partant du sommet du poumon et allant jusqu’au diaphragme. Au fur et à mesure de l’entrée de l’air, le poumon tend à se rétrac- ”

“ On distingue, en effet, un pneumothorax ouvert, causé par une brèche pulmonaire généralement assez vaste, par laquelle l'air pénètre des bronches dans la cavité pleurale et inversement ; un pneumothorax à soupape, dans lequel l'air s'engage des bronches dans les plèvres, au moment de l'inspiration, mais ne peut plus, à l'expiration, emprunter le même chemin pour s'échapper au dehors ; un pneumothorax fermé, par obstruction de l'orifice de communication, une sorte de clapet formé par le tissu pulmonaire lui-même obstruant la plaie du poumon. ”

“ Il est vrai que souvent, au moment où l'air est infiltré dans le tissu cellulaire, tous les signes du pneumothorax font défaut ; mais il est probable que celui-ci a précisément disparu en donnant naissance à l'emphysème. Lorsque la plaie faite au poumon est légère, elle se ferme vite, et le gaz déversé par elle dans la plèvre, quelquefois en quantité modérée, de façon à former ces pneumothorax imparfaits dont nous parlions tout à l'heure, ce gaz passe rapidement dans le tissu cellulaire, laissant derrière lui le poumon se dilater et reprendre son volume primitif.
Hémorrhagie. ”