Albert Sourd

“ A ces symptômes généraux viennent bientôt s’ajouter les signes d’un épanchement pleural. L’examen de la poitrine révèle l'existence d’une matité en rapport avec l’abondance de l’hémothorax ; l’absence de vibrations thoraciques et de murmure vésiculaire, enfin de l’aegophonie et de la pectoriloquie aphone, en un mot, tous les symptômes que l’on retrouve dans la pleurésie ordinaire. ”

“ Pendant cette période chaque chirurgien a sa méthode pour évacuer l'épanchement pleural : on se sert de canules, de siphons, de ventouses ; on introduit des mèches dans la plaie pour l’empêcher de se fermer ; Valentin, dans un casd’hémothorax, ferme la plaie pour arrêter l’hémorrhagie, puis fait un empyème.
Cependant, quelques chirurgiens, plus audacieux entre autres Gérard, Goulard, Lothérie cherchent à se rendre maîtres de l’hémorrhagie de l'intercostale en agrandissant la plaie pour y placer un tampon. Ils n’obtiennent d'autre résultat que d’augmenter le traumatisme. ”

“ Quelques années plus tard, Trousseau et Leblanc (2) , après des expériences sur des animaux, concluent que le sang, en tombant dans les plèvres, se coagule immédiatement ; il ne cause aucune irritation s’il n’est pas mélangé à de l'air. Si, avant de l’injecter, on laisse le sang exposé au contact de l’air, ou si on laisse la poitrine ouverte après l’injection, la suppuration se produit. Il n’est, par conséquent, plus question de faire l’empyème, puisque le sang déversé dans la plèvre se coagule immédiatement et n’est plus irritant. ”

“ Si nous consultons, au contraire, les auteurs qui ont fait l’autopsie de sujets morts à la suite d’hémothorax, nous constatons que l’on a trouvé, dans presque tous les cas, la plèvre remplie d’un liquide hématique ne renfermant pas ou peu de caillots. M. le Dr Gangolphe put observer le même fait sur le vivant pendant une intervention pour hémothorax par balle
*
de revolver. ”

“ Et tout cela, sans que le blessé en retire le moindre bénéfice, le chirurgien ne parvenant pas, dans la majorité des cas, à déterminer la place du corps étranger.
Il faut encore voir une cause de la diminution de la mortalité par plaie de poitrine dans le perfectionnement des armes modernes, et principalement des fusils de guerre. Les projectiles de petit calibre et animés d’une grande vitesse, traversent les tissus
sans les déchirer, ne produisant ainsi qu’un traumatisme peu considérable. ”

“ Dans la pratique civile il en est autrement ; les blessés peuvent recevoir des soins immédiats. Aussi les cas de mort par hémothorax se comptent-ils. à l’heure actuelle, et l’on peut dire qu’un blessé, la période dangereuse du début passée, peut être presque assuré de la guérison.
L’antisepsie revendique une bonne part de cette diminution de la mortalité. Ce qui, autrefois, contribuait pour beaucoup à assombrir le pronostic des épanchements sanguins, c’était, sans contredit, leur grande tendance à subir la transformation purulente. ”

“ Cette hémorrhagie si grave se limita, les hémoptysies s’arrêtèrent et la résorption du sang pleural épanché suivit une marche parfaitement régulière. Au bout de six semaines, la plèvre était libre et le sujet pouvait rentrer chez lui en état de guérison si parfait, qu’il se mariait sjx mois plus tard, dans les meilleures conditions.
Etant donné la violence des accidents, la rapidité de l’hémoptysie, l’anxiété respiratoire primitive, il fut évident pour le Dr Devillers et pour moi, que si on avait infligé au sujet un transport même peu éloigné, les chances de mort eussent été presque absolues. ”

“ Au début des accidents des plaies de poitrine, il est bien difEcile de faire la part des symptômes qui reviennent au traumatisme lui-même, de ceux qui sont dus à l’hémorrhagie interne consécutive. Les plaies de poitrine, même les plus légères, s’accompagnant d’un appareil symptomatique des plus effrayants, bienfait pour induire en erreur un esprit non prévenu et le porter à croire à un dénouement fatal.
Le blessé présente tous les signes d’une hémorrhagie interne : anxiété vive, pâleur de la face, sueurs froides, pouls petit et irrégulier, enfin, tendance à la syncope. ”

“ La respiration est courte et fréquente ; le malade respire à petits coups, afin d'immobiliser le plus possible son thorax et éviter ainsi la douleur. La dyspnée est très intense : celle-ci est le résultat d’un mécanisme complexe ”

“ Aussi les premiers fermaient-ils immédiatement la plaie sans chercher à évacuer la plèvre. Les seconds ne se contentent plus de laisser la plaie ouverte, ils vont à la recherche de l’épanchement en agrandissant la plaie ou en faisant une contre-ouverture. ”

“ Il existe un emphysème sous-cutané, très étendu, occupant tout le thorax et remontant jusqu’au menton, ce qui fait penser à une blessure du poumon par une des côtes Iracturées. La malade se plaint de douleurs très vives dans toute la poitrine. Elle présente des signes d’asphyxie extrêmes. La dyspnée est intense. Les lèvres sont violettes, les ongles noirs. La respiration est courte et très fréquente. ”

“ On constate alors, dans le quatrième espace intercostal droit, et à cinq centimètres du bord du sternum, une plaie transversale large de 2 centimètres. Il s'échappe un peu de sang et d’air par la plaie.
Le blessé est pâle, en proie à une dyspnée intense, mais ne se plaint pas de douleur bien nette, sauf d’une sensation de poids lui comprimant le thorax. Le pouls est petit ; la respiration est courte et fréquente. Température: 38°8.
On lui fait un pansement légèrement compressif avec
introduction d'une mèche de gaze iodoforme'e dans la plaie. ”

“ Il nous semble que cette intervention est beaucoup trop hâtive, l’épanchement se reproduira presque fatalement, soit par retour de Thémorrhagie, soit par pleurésie exsudative. Cependant, si les symptômes d’asphyxie étaient trop prononcés, on serait autorisé à vider une partie de l’hémothorax.
A part ces cas d’urgence, il est préférable d’attendre que les phénomènes généraux aient complètement disparu et de s’assurer que l’épanchement n’a aucune tendanceàla résorption spontanée; on évitera parfois au malade une intervention qui, sans être grave, n’est cependant pas toujours exempte de dangers. ”

“ Le sang- épanché dans la plèvre, à la suite d’un traumatisme, peut provenir de plusieurs sources. Le corps vuinérant peut atteindre des vaisseaux superficiels : la mammaire externe, la thoracique longue, mais leur lésion donne rarement lieu à un hémothorax, l’hémorrhagie ayant plus de tendance à se faire à l’extérieur. ”

“ L importance de l’épanchement est encore en rapport avec la largeur de la plaie : si le sang trouve un écoulement facile au dehors, il aura moins de tendance à décoller les plèvres et, par conséquent, à s’accumuler dans leurs culs-de-sac.
Si l’on prend soin d'examiner chaque jour le malade, on s’aperçoit que l’épanchement va en augmentant pendant quelque temps. On pourrait croire que l'hémorrhagie interne continue. Il n en est rien. Au sang épanché vient s’ajouter le produit
— 22 —
de rirritation de la plèvre; il se forme une pleurésie exsudative qui s’arrête au bout de quelques jours. ”

“ Une injection de sérum de 5oo gr. relève un peu les forces du blessé.
Le lendemain et les jours suivants, le malade ne présente comme symptômes que de la dyspnée et de l’oppression, qui n’ont cependant rien d’alarmant,
La température reste aux environs de Sq 0 pehdant trois jours, puis redescend à 38° et reste stationnaire jusqu’au a3 au matin où elle monte à 3904. La dyspnée est excessive, le malade est anxieux et agité. On enlève son pansement ; il sort un peu de sérosité par la plaie.
A l’examen du poumon, on constate tous les signes d’un épanchement pleural abondant ”

“ Si l’on fait la part des décès par blessures des gros troncs artériels ou du coeur, contre lesquelles nous ne pouvons rien, le pronostic des plaies de poitrine n'a rien d’effrayant. D’ailleurs, faut-il encore tenir compte des conditions hygiéniques défectueuses dans lesquelles se trouvent les troupes en temps de guerre, conditions qui contribuent pour beaucoup à l’infection des plaies. ”

“ On porte alors le diagnostic d’hémothorax. On ne fait pas de ponction exploratrice.
L’état général va en s’améliorant de plus en plus. La malade garde de l’oppression pendant un mois; celle-ci est exagérée par le moindre mouvement.
Le ior juin, les fractures de côtes ne sont pas encore consolidées; on perçoit très nettement la crépitation osseuse.On constate encore tous les symptômes d’un épanchement remontant à mi-hauteur du poumon. Un ponction exploratrice donne un liquide franchement sanguinolent. Le coeur est un peu dévié à droite. ”

“ « Il y aura toujours des cas graves, « qui seront au-dessus des ressources de l’art, mais « on ne laissera plus succomber des blessés atteints « de lésions des branches pulmonaires moyen-« nés ou de plaie des intercostales ou de la « mammaire interne, et ce sera un grand béné-« fice ».
Folly (i) présente un nouveau cas d'intervention hâtive pour hémothorax., sur un blessé opéré par M. le Dr Gangolphe, qui ne put trouver le vaisseau blessé ; le malade guérit.
Dans un travail tout récent, Bartoli (2) admet l’intervention immédiate dans le cas d’hémorrhagie d’origine pariétale. ”

“ Pendant longtemps, « l’alimentation sera seulement une alimentation « liquide et de digestion facile ».
La plupart dutemps, dès le lendemain, on constate les effets de cette thérapeutique rationnelle ; on assiste, pour ainsi dire, à une véritable résurrection Le malade qui présentait une dyspnée intense, une agitation extrême et tous les symptômes d’une asphyxie imminente, est beaucoup plus calme, la dyspnée a considérablement diminué, le pouls a repris de la force. ”

“ « lorsque la peau est intacte et lorsque la plaie peut « être fermée, il faut attendre : le sang se résorbera ».
C’est également l’avis de Després, qui cite le cas d’un malade qui succomba après un empyème pour transformation purulente d'un hémothorax. De plusieurs observations qu’il présente^ il conclut : « Je « crois donc qu’il faut fermer convenablement la « plaie et attendre. De plus, la conduite à tenir dans « les cas d’hémothorax avec retrait du poumon, est « jugée par la conduite deDupuytren qui n’a pas cru « devoir débrider la plaie du duc de Berry ». ”

“ Il fait ressortir toute l’importance que prend l’épanchement sanguin pour le pronostic de ces plaies ■. « La cause de la « mort rapide, c’est l’épanchement du sang dans la « plèvre, c'est l’hémothorax qui tue par un méca-« nisme complexe, l’anémie combinée à l’asphyxie, « ou encore provoque une syncope mortelle ». L he-mothorax doit donc être l’objet de toute la sollicitude du chirurgien. ”

“ De la transformation purulente des épanchements sanguins de la plèvre (Thèse de Paris, 1888) .
[texte manquant]
— 16 —
lésé, si c’est possible, soit par l’évacuation rapide de l’épanchement. Il accepte cette maxime de Baudens : « C’est à tort que l’on conseille de fermer la plaie « dans tous les cas pour forcer le sang à s’épancher oc dans le thorax ; ce moyen ne doit être considéré « que comme un pis-aller, une dernière ressource ».
Jusqu’à présenta nous avons vu que les chirurgiens se sont contentés d’intervenir, par la thoracentèse ou 1 empyème.dans les cas d’hémothorax traumatiques ”

“ Elles se produisent quelquefois immédiatement après le traumatisme, comme dans notre observation VII, mais, le plus souvent, quelques heures après ; le lendemain, chez la malade de l’observation IL Elles ne se renouvellent j que dans les deux ou trois premiers jours ; les plaies du poumon se cicatrisant très vite.
A moins de dénouement fatal, l’état du blessé s’améliore très rapidement ; dès le lendemain, les symptômes si effrayants du début ont en partie disparu ; le malade respire avec plus de facilité, le pouls a repris de l’ampleur. ”

“ Pour Gustave Evrain (i) , les petits épanchements n’ont aucune tendance à la suppuration. Les épanchements sanguins, abondants, au contraire, sont fatalement voués à la purulence. Pour les premiers, on emploiera la thoracentèse, s’ils ne se résorbent pas spontanément. Pour les seconds, « il faut, imi-« tant la pratique couronnée de succès de Baudens,
« recourir rapidement, d’emblée même, à 1 em-« pyème ».
La même année, au Congrès de Chirurgie, Nimier reprend la question du traitement de l’hémothorax traumatique ”

“ Il en est de même de la blessure des artères intercostales, mais pour une autre raison ; elles sont rarement atteintes, protégées qu’elles sont par le rebord inférieur des côtes. Dulac, en 1874, ne put en réunir qu’une soixantaine de cas bien authentiques. ”

“ C’est ce que l’on a pu constater dans nos observations I, II, IV et VII, dans lesquelles
30 —
on pouvait craindre à tout instant voir succomber le blessé.
Dans ces conditions, que va devenir l’épanchement sanguin de la plèvre ? Nous avons vu que dans la grande majorité des cas, il se résorbe spontanément; il en a été ainsi quatre fois sur sept observations. Il est cependant quelquefois nécessaire d’avoir recours à une thérapeutique plus active, l’organisme ne pou-vantsuffireàla résorption complète desépanchements trop considérables. ”