Frédéric Mouisset

“ Tandis que l'ébranlement du liquide fait vibrer dans son ensemble la paroi thoracique, le déplacement de la graisse ou des muscles ne produit qu'un frémissement léger et superficiel, que l'habitude fera différencier de la sensation de flot. ”

“ En général, on constate du même coup deux symptômes d'épanchement, la matité et la sensation de flot. Mais, quelquefois, le phénomène du flot est si manifeste et si facile à mettre en évidence, qu'on peut le percevoir avant d'avoir constaté la matité. ”

“ AUTOPSIE. — Une large incision pratiquée en arrière dans un des derniers espaces intercostaux gauches laisse écouler 1,700 grammes environ d'un liquide semblable à celui qu'on avait retiré par la ponction pendant la vie.
La paroi thoracique gauche, dans toute son étendue, est le siège d'un œdème considérable, qui augmente son épaisseur et de plus, la rend molle et tremblotante. Après avoir enlevé le plastron sternal on aperçoit une masse dure, volumineuse, qui occupe la portion médiane du thorax en empiétant fortement sur le
côté gauche. ”

“ Le thorax de notre malade étant assez musclé, nous avons soin de faire lever les bras le plus haut possible pour tendre les muscles qui s'insèrent à l'omoplate; de cette façon, les parties molles glissent moins facilement sur le squelette, et on diminue la cause d'erreur résultant du tremblotement de la peau et des muscles ébranlés par la percussion. D'ailleurs, la comparaison avec le côté sain permet de faire la différence, et on distingue
facilement le choc superficiel de la paroi et la fluctuation profonde. ”

“ PONCTION .• On retire de chaque plèvre un litre de liquide. — Le niveau du flot baisse de 3 travers de doigts.
B , 48 ans, est atteint de cirrhose rénale. Il entre à l'hôpital au mois de mai 1887, se plaint de faiblesse générale, de dyspnée et de palpitations de cœur. La face est pâle, les urines sont abondantes, peu denses et albumineuses. Pas d'œdème des membres inférieurs. Pas d'ascite. Le cœur est hypertrophié, il existe un souffle systolique à la pointe. L'examen des poumons donne une sonorité normale partout ; on trouve quelques râles de bronchite aux deux bases. ”

“ L'épanchement produit est peu considérable, soit à cause de l'absence du refoulement du poumon, soit à cause de l'existence fréquente de travées fibreuses, établissant le cloisonnement de la cavité pleurale. Quant à la tension excessive du liquide contenu dans la plèvre, elle paraît suffisamment démontrée, par la voussure précoce et considérable du thorax, par le jet du liquide et la production rapide de l'œdème de la paroi costale, après la sortie du poinçon. ”

“ Mais ce fait, qui semble démontré par l'expérience III, nous a paru exceptionnel, car, le plus souvent, la quantité minime de liquide qu'il était possible de faire pénétrer dans la plèvre, prouvait que le refoulement du poumon n'avait pas eu lieu.
Le poumon sera d'autant moins refoulé, que son parenchyme sera plus dur. Or, sur la table d'amphithéâtre, le poumon de l'enfant a peut-être une apparence plus charnue, une consistance plus grande que le poumon de l'adulte, lorsque celui-ci est exempt d'hépatisation ou d'œdème. ”

“ La matité remonte bien au-dessus de l'épine de l'omoplate. Le souffle qui s'entend à l'inspiration et à l'expiration, est très net au niveau de l'épine et un peu plus bas. Egophonie. Pectoriloquie aphone. Les vibrations thoraciques ne sont pas complètement abolies La pointe du cœur est un peu déviée à droite.
5 août. — Grande crise de dyspnée à 8 h. du soir. Le poumon gauche est rempli de râles dans les portions où l'on entend la respiration. L'épanchement n'a pas augmenté. Le souffle est toujours intense et s'entend surtout dans l'aisselle. ”

“ En écartant les côtes on constate qu'en arrière et à gauche de la tumeur existe une immense cavité où le liquide pouvait flotter librement car il n'y a pas de cloisons fibreuses, pas d'adhérences pleurales.
Le poumon gauche refoulé et atélectasié, est accolé à la colonne vertébrale et caché par la tumeur. Sa forme complètement changée est plutôt celle d'une rate : il est réduit en une lame de tissu mou, dont quelques points seulement de la partie supérieure crépitent encore sous le doigt. ”

“ Nous examinons le malade pour la première fois, et nous n'arrivons pas à percevoir la sensation de flot. On note le résultat de notre observation : matité due en grande partie à V épaississement de la plèvre et à l'existence de fausses membranes.
Liquide probablement peu abondant ou cavité pleurale fortement cloisonnée.
A cette époque, l'affection paraît être de nature tuberculeuse ; le malade est très faible, on ne juge pas bon de faire une nouvelle ponction. ”

“ Inversement, lorsqu'on ne perçoit pas la sensation de flot, et, en l'absence de causes s'opposant à sa production, en général, on ne devra pas recourir à la thoracentèse, et à plus forte raison à l'empyème. Ou bien si, pour d'autres motifs, on croyait devoir intervenir, ce ne serait qu'après avoir fait une ponction exploratrice. Enfin, chez un de nos malades (obs. 12) atteint de pleurésie aiguë, deux ponctions exploratrices avaient été laites, et on n'avait pas retiré une seule goutte de liquide. ”

“ On n aperçoit pas de fistule établissant la communication entre l'abcès superficiel et le foyer profond. Les côtes sont saines.
Le poumon dur et hépatise présente les lésions de la pneumonie tuberculeuse.
Au-dessous du diaphragme, un exsudat fibrineux récent montre
que la lésion de la plèvre diaphragmatique à fusé à travers le muscle : il s'est produit une péritonite partielle récente qui paraît avoir été la cause de la mort.
Ainsi, notre malade a eu une pleurésie purulente droite. L'épanchement parait avoir été assez abondant, cependant il n'a jamais donné lieu à la sensation de flot. ”

“ L'avant-bras sera immobile, et tous les mouvements se passeront dans l'articulation du poignet. La percussion se fera avec les quatre doigts allongés, frappant à plat, dans toute la longueur de leur face palmaire, et non pas avec l extrémité de la pulpe comme dans la percussion ordinaire. On percutera un point de la paroi où existe de la matité, et, en général, on obtiendra, comme dans l'ascite, des vibrations d'autant plus appréciables que ce point sera plus voisin de la main placée pour recueillir le flot (Fig. JI) . ”

“ On constate des signes d'induration dans les deux sommets, et une pleurésie droite L'expectoration est muco-purulente.
Le malade refuse des pointes de feu, et sort du service. Quinze jours après le malade revient à l'hôpital.
Au sommet des deux poumons, il existe des râles humides. De plus le poumon droit présente en arrière une matité complète du haut en bas. La respiration s'accompagne d'un léger souffle, mais s'entend jusqu'à la base. ”

“ Chez le vieillard, l'ossification des cartilages, en diminuant l'élasticité de la paroi costale, constitue une condition défavorable à la production du flot et diminuera la netteté du phénomène.—Les déformations du squelette, causées par un traumatisme ou des affections di- verses : rachitisme, pleurésie ancienne... pourront rendre négatif l'examen du malade par notre procédé.
Une douleur très forte, résultant d'une névralgie intercostale, pourra s'opposer à la recherche du flot par la percussion et la palpation méthodiques. ”

“ AUTOPSIE. — Le poumon droit atteint de broncho-pneumonie tuberculeuse, est hépatisé et adhérent dans toute sa hauteur; l'injection aurait donc été impossible de ce côté.
A gauche, les lésions pulmonaires sont également considérables.
De plus, dans la plèvre, il existe un exsudat fibrineux de production récente, emprisonné dans des travées fibreuses plus anciennes.
L'eau injectée se trouve en quantité minime et irrégulièrement répandue dans les loges de la cavité pleurale. ”

“ Les trois quarts inférieurs sont le siège d'un œdème, se traduisant par l'issue d'une grande quantité de liquide spumeux, à la surface de la coupe du parenchyme.
Poumon gauche : Du sommet à la base, œdème pulmonaire ; la congestion domine dans le lobe inférieur.
Plèvre gauche : La partie postéro-externe constitue une poche unique bien circonscrite renfermant environ un litre de liquide. Autour de cette poche, les deux feuillets de la plèvre, intimement unis, fixent le poumon qui est très adhérent à la paroi, au niveau du sinus costo-diaphragmatique et à la face convexe du diaphragme. ”

“ Re-production rapide de l'épanchement dans les deux plèvres. Le malade a présenté des accès de délire et de dyspnée uré-miques. Du 27 août au 12 septembre : cinq thoracentèses. Chaque fois il était aisé de déterminer la hauteur du liquide à l'aide du flot thoracique.
Du 24 septembre au 4 octobre, la sensation de flot devient de moins en moins nette et ne peut plus être distinguée, à cause de l'envahissement des parois thoraciques par l'œdème qui est actuellement considérable.
La dyspnée devient de plus en plus vive, la face est cyanosée le malade meurt. ”

“ Pleurésie droite hémorrhagique, consécutive à un traumatisme. — Pas de sensation de flot.— Altération du squelette. — Existence probable de fausses membranes.
THORACENTÈSE : 1,500 grammes de liquide hémorrhagique.
T..., 51 ans, journalier, entre le 7 juin 1887. Le malade est un homme grand et vigoureux. Un de ses frères serait mort tuberculeux à 26 ans.. Il avoue quelques excès alcooliques et a eu dans sa jeunesse des accès de fièvre intermittente. On ne trouve rien autre à noter dans ses antécédents héréditaires ou pathologiques. Il n'a jamais toussé et jouissait d'une parfaite santé. ”

“ Cependant, quelle que soit l'expérience que l'on ait acquise, il faudra toujours se méfier de ces causes d'erreur, et l'on fera bien d'avoir recours à des moyens adjuvants pour établir la nature de la sensation perçue. ”

“ L'inflammation de la plèvre a produit son épaississement, et peut-être aussi son cloisonnement ; cloisonnement incomplet puisque tout le liquide a pu être évacué par une seule ponction.
Cette hypothèse déjà justifiée par la nature trauma-tique de l'affection, ne l'a-t-elle pas été par l'observation clinique du malade?
En général lorsque l'on pratique une thoracentèse, le soulagement du malade suit immédiatement l'opération. Ici, notre malade n'a pas eu d'amélioration immédiate. ”