Antonin Fayard

“ L’intensité, les dimensions, la forme, la localisation de cette opacité sont autant de renseignements qui forment la base de notre diagnostic. D’autre part, l’état du poumon, la situation des organes du médiastin, le fonctionnement des côtes et du diaphragme, voilà autant de points que nous interrogeons et qui fixent nos idées sur la nature et le pronostic de l’affection.
De même qu en clinique, les pleurésies peuvent être, au point de vue radioscopique, divisées en pleurésie sèche et en pleurésie avec épanchement. ”

“ La zone obscure représente le coeur surmonté des vaisseaux du médiastin. Elle est confondue en haut avec l’ombre des muscles de l’épaule et en bas avec le diaphragme. Une bande sombre antérieure est étroite et légèrement curviligne, c’est le sternum ; l’espace clair triangulaire qu’elle limite avec le coeur est l’espace rétro-sternal. ”

“ Le professeur Bouchard a encore insisté sur la valeur sémiologique du déplacement du médiastin pour le diagnostic différentiel des épanchements pleurétiques et des infiltrations altérant tout un poumon :
« Lorsqu’une opacité très étendue ne s’accompagne
i m
pas de déplacement du médiastin, on doit l’attribuer à l’infiltration pulmonaire plutôt qu’à un épanchement. Si, au contraire, l’opacité est régulièrement plus sombre de haut en bas; si le coeur est dévié, si la transparence est parfaite de l’autre côté, on conciliera à un épanchement. » ”

“ Si la limite supérieure de l’opacité radioscopique est superposable à la courbe de Damoiseau, il est évident que les causes qui président à la formation des deux peuvent être identifiées. Les différentes explications de la courbe de Damoiseau ne parlent pas de la fixité du poumon par son hile, facteur dont le rôle, nous l’avons vu, est très important dans la forme de la limite de l’opacité.
Le poumon en effet, est retenu à sa face interne par les vaisseaux et les bronches qui le pénètient. Que se passe-t-il quand un épanchement se produit dans la plèvre? ”

“ Tels sont les multiples renseignements que nous pouvons demander aux rayons Roentgen, dans l’étude des pleurésies. Le diagnostic, le pronostic, la cause deviennent parfaitement connus. Quant à la nature de l’épanchement, il faut avouer que la radioscopie ne peut nous fournir aucune indication. L’opacité varie avec l’épaisseur du liquide, mais ne présente pas de caractères différents, que le liquide soit séreux hémorragique ou purulent. ”

“ Respiration s’entend un peu au sommet, souffle inspiratoire et expiratoire dans l’espace sonore.
A droite, congestion de la base persiste.
25 janvier. La matité n’arrive plus qu’à deux travers de doigt au-dessous de l’épine de l’omoplate. La sonorité est franche au sommet en avant et en arrière. La respiration s’entend vers la clavicule et en arrière jusque dans la fosse sous épineuse.
30 janvier. Le malade va mieux. La matité se localise de plus en plus.
Au poumon droit, nombreux râles de bronchite.
Le maximum des bruits du coeur est toujours au niveau du bord gauche du sternum. ”

“ L’exploration de la plèvre doit donc plutôt consister en un examen radioscopique. Celui-ci donne, en général, tous les renseignements qu’on est en droit d’attendre des rayons X. Si une radiographie est nécessaire soit pour conserver l’image, soit pour interpréter à la lumière solaire certaines ombres dont les contours paraissent tout à fait indéterminés devant l’écran, on commencera par pratiquer une radioscopie. ”

“ De plus, l’examen attentif du poumon nous permet souvent de déceler un point altéré qui est la cause de la pleurésie. Mais à ce sujet, nous devons nous défier d’interpréter trop hâtivement l’opacité des sommets qui existe toujours, quand l’épanchement est abondant, et qui indique non pas exclusivement une lésion, mais souvent une simple congestion du tissu. ”

“ L’opacité est en effet plus élevée dans l’aisselle, car à ce niveau le poumon est refoulé contre le hile et le liquide est venu prendre sa place. En allant du sommet de l’aisselle à la base du coeur, on rencontre d’abord une zone où il n’existe que du liquide, puis une zone moyenne où l’on traverse du liquide et du tissu pulmonaire et enfin le tiers interne, où le poumon ratatiné appliqué contre la face interne de la cavité thoracique ne laisse pas place à 1 ' épanchement. ”

“ En raison de leur rapprochement et de la présence de la clavicule au sommet du poumon, l'opacité qui en résulte à ce à ce niveau est plus intense. L'ombre des côtes est en général peu intense et. même avec des rayons très pénétrants, elle passe complètement inaperçue, elle peut donc suivant son intensité, la précision de ses contours indiquer la qualité des rayons. Pendant les mouvements respiratoires les ombres costales se rapprochent et s'écartent les unes des autres, ce qui permet de juger la force des muscles inspirateurs et l'élasticité du tissu pleuro-pulmonaire sous-jacent. ”

“ Dans le cas d’épanchement hydroaérique, il est indispensable que le sujet soit assis, afin d’avoir une limite nette entre le gaz et le liquide.
La durée de la pose est variable ; avec les appareils habituellement employés elle dure quelques minutes. Avec une énergie électrique très intense passant à travers une ampoule spécialement construite ou quand la plaque est recouverte d’un écran renforçateur, elle atteint au maximum trente secondes et si la respiration est suspendue on peut obtenir l’image, le thorax étant parfaitement immobile. ”

“ Au niveau de la matité, abolition des vibrations vocales à la limite supérieure et dans tout le tiers moyen du poumon; souffle assez intense, à prédominance expiratoire. A l’extrême base, obscurité respiratoire.
En avant. Zone de matité étendue depuis la clavicule jusqu’à la région hépatique; sonorité conservée dans la région axillaire, sur la hauteur d’un travers de main.
Vibrations diminuées au niveau de la zone de matité.
A l’auscultation, souffle plus doux et moins, intense qu’en arrière avec lequel il se réunit à la partie moyenne de l’aisselle. ”

“ Malgré toutes les méthodes de mesures et de dissociation que 1 on possède, la lecture à l’écran reste encore au simple point de vue physique un problème assez complexe. Outre que les rayons secondaires émis par les corps frappés par les rayons de Roentgen ou provenant de la paroi de l’ampoule elle-même produisent des ombres atténuant la netteté des contours; nos rayons normaux traversent des organes très différents, modifiant leur intensité et même, dans un même organe, il peut exister des altérations de nature opposée pouvant faire porter un diagnostic erroné.. ”

“ Nos relations de plus en plus fréquentes avec elle ainsi qu’avec nos amis, dispersés aujourd’hui dans différentes régions, représenteront toujours le but constant de nos désirs. N’est-ce pas, en effet, au milieu d’eux tous que nous aimerons à venir puiser la plus grande force en même temps que les joies les plus intenses de de notre existence. ”

“ La direction des rayons est déterminée par la recherche du rayon normal, ou autrement dit la recherche sur l’écran du point qui est perpendiculairement frappé par les rayons anticathodiques. A ce niveau seulement, l’ombre représente exactement la forme et les dimensions de l’objet. Partout ailleurs l’ombre est agrandie et déformée. Elle est d’autant plus agrandie que l’écran est plus loin du sujet et d’autant plus déformée que les rayons sont plus obliques par rapport au plan de l’écran. ”

“ Cette déviation est constatée bien avant que la percussion et l’auscultation puissent la déceler et elle est toujours plus intense que cette exploration le suppose. Si l’épanchement est abondant, le déplacement du coeur est alors permanent et se constate dans toutes les positions. De la mesure de ce déplacement, on conclut à la quantité de liquide.
Dans les épanchements de la plèvre gauche, le coeur est refoulé à droite. La radioscopie est alors intéressante aux points de vue pratique et théorique. ”

“ L’ampoule est d’autant plus dure, c’est-à-dire produit des rayons d’autant plus pénétrants que la pression du gaz intérieur est plus faible ; elle est d’autant plus molle, ou les rayons sont d’autant moins pénétrants, que la pression intérieure est plus considérable. ”

“ Et la médecine, pour se justifier de l’oeuvre utile et difficile, noble et passionnante qui lui est confiée, cherche constamment dans le champ d’étude des différentes sciences les perfectionnements qu’elle peut s’assimiler. ”

“ Le liquide a nettement diminué, la respiration commence à s’entendre dans les deux tiers supérieurs du poumon gauche.
Examen radioscopique. — L’examen radioscopique a été pratiqué le 15 avril. L’épanchement a envahi toute la cavité thoracique gauche. Obscurité complète de ce côté, avec déviation du coeur et du médiastin à droite.
26 avril. L’opacité persiste sur toute la hauteur du poumon gauche, cependant elle est moins intense et va en s’accentuant du sommet à la base.
29 avril. L’opacité se localise dans le tiers inférieur. La limite supérieure est horizontale. ”

“ La surface opaque est peu étendue, elle est localisée à la base du poumon et dans les sinus costo-diaphragmatiques. Elle s’atténue en allant de bas en haut. La limite supérieure est horizontale. La pesanteur préside à sa disposition et lutte contre l’élasticité pulmonaire, qui entre seule en jeu. Le diaphragme obéissant à la loi de Stokes est plus ou moins immobilisé dans ses excursions.
2° Epanchements de 500 à 800 cc. L’opacité s’est étendue. La limite supérieure atteint le hile. ”

“ La plèvre est alors normale. Elle ne présente aucun obstacle au passage des rayons Roentgen. Mais, vient-elle à être altérée par un épanchement de liquide dans sa cavité ou par un épaississement de ses feuillets, les rayons sont alors modifiés dans leur intensité. Ils ne traversent plus la cavité thoracique ou la traversent mal. Et cet arrêt, cet obstacle qu’ils rencontrent dans leur trajet, se traduit sur l’écran par
uneopacité variable, depuis lalégèrepénombre jusqu’à 1 ombre la plus complète. ”

“ Amélioration sensible de l’état du malade. Matité nettement diminuée. Espace de Traube sonore.
Frottements près de l’angle de l’omoplate. Plus d’oego-phonie véritable.
8 mars. La matité persiste seulement à la base. Frottements à ce niveau.
9 mars. Le malade quitte l’hôpital.
Observation radioscopique. — Le 4 mars. Malade ponctionné d’urgence le 26 février . Aujourd’hui plus aucun signe d’épanchement. Une légère ombre persiste à l’extrême base gauche, mais le contour et les mouvements du diaphragme sont nettement perceptibles. ”

“ Plus bas ni souffle, ni respiration.
Examen du poumon droit.— Persistance des râles de bion-chite à la base droite. Expectoration a diminuée.
2 janvier. Le malade est toujours très dyspnéique avec cyanose des extrémités.
Au poumon gauche. Matité remontant jusqu’au sommet en arrière. Souffle pleurétique.
Au poumon droit dans les régions moyennes foyers de râles sous-crépitants sont mêlés peut-être à quelques frottements avec bronchophonie légère et péctoriloquie aphone. Râles de bronchite dans le reste du poumon. ”

“ Dans l’examen latéral le sujet est dans un plan perpendiculaire à l’écran. Il a les bras verticalement élevés et l’aisselle appliquée contre l’écran. L’examen latéral gauche est le plus favorable à 1 étude du coeur. ”

“ Aussi est-il indispensable d’interposer au devant de l’ampoule sur le trajet des rayons émis par l’anticathode un diaphragme de plomb. Le modèle imaginé par Béclère est adapté au cadre de telle façon qu’il accompagne l’ampoule dans tous ses déplacements. ”

“ Des années déjà nombreuses passées soit à la Faculté des Sciences, soit à la Faculté de Médecine, différents séjours ou visites dans divers centres universitaires, en France ou à l’étranger, nous permettent F apprécier la valeur de leur enseignement. ”

“ La radioscopie permet également de constater que le maximum des battements est souvent le long du bord gauche du eceur plutôt qu'à la pointe confirmant en ceia l'adage clinique: Tout ce nui bat n'est pas la pointe. ”

“ Dans l'inspiration forcée. les voussures latérales pressées par le poumon s'affaissent et la courbure tend à se rapprocher de l'horizontale sans minais l'atteindre, si profonde que soit 1 inspira tien. Dans l'expiration forcée, la courbure s'accentue, se régularise, b a partie médiane tend à remonter sous l'influence de la pression mira eabdominaie. ”

“ M. le professeur Bard, de Genève, a observé l’immobilité plus ou moins complète du diaphragme chez tous les pleurétiques qu’il a examinés. M. Béclère avec sa haute compétence en clinique et en radioscopie a précisé la méthode d’examen du thorax. M. Daily dans tho Lancet (I) a confirmé les conclusions de MM. Bergonié et Carrière. ”

“ Nous allons voir dans l’étude des pleurésies combien ces conditions peuvent être changées.
CHAPITRE IV
ÉTUDE DE L'IMAGE D’UN THORAX ATTEINT DE PLEURÉSIE
Examen d’ensemble du thorax. — Pleurésie sèche. — Pleurésie avec épanchement. — Intensité et forme de l’opacité. — Courbe de Damoiseau. — Déplacement du médiastin. — Abaissement du diaphragme. — Pleurésie diaphragmatique. — Pleurésie iuter-lobaire. — Empyème. ”