Aventin Pinquet

“ Malade couché au n° 18 de la salle Bouley.
Il ne présente rien comme antécédents héréditaires, ni comme antécédents personnels. Il dit avoir eu, il y a un mois, des frissons, du malaise, des symptômes ressemblant, en un mot, à un début de grippe. Trois jours après, il éprouva un point de côté à droite, à la base du poumon ; il eut de l’oppression, de l’anorexie, mais peu de fièvre. Cinq jours après, il entrait à l’hôpital.
Il présentait alors les signes d’un épanchement thoracique peu abondant. L’expiration était obscure, voilée, sans souffle; ni chevrottement, ni égophonie. ”

“ Lorsque l’épanchement est si abondant que la matité et l’absence de vibrations remonte en arrière jusqu’à l’épine de l’omoplate, que la sonorité de l’espace de Traube et le son skodique ont disparu, que les organes (coeur ou foie) sont déplacés, il n’y a pas lieu d’hésiter : il faut opérer sur le champ, que le malade soit dyspnéique ou pas, peu cyanosé ou pas du tout, car : « Remettre au lendemain est une formule malheureuse qui coûte la vie aux malades » (Dieulafoy) . ”

“ Quand on a fait tousser le malade, on entend des craquements entremêlés de râles humides, plus intenses au sommet, mais se percevant dans tous les points où est entendue la respiration ; en avant submatité, l’expiration est saccadée, le murmure vésiculaire se perçoit exagéré à quatre travers de doigt au-dessous de la clavicule; la toux est éclatante, craquements dans la fosse sous-claviculaire.
Pointe du coeur bat à deux centimètres à gauche de l'appendice xyphoïde. ”

“ Bientôt elle se sent essoufflée, elle tousse par intervalles d’une toux quinteuse, sans expectoration ; la fièvre s’allume, devient continue, la malade entre à l’hôpital.
Cette femme avait une pleurésie droite considérable, accusée Par les signes classiques sur lesquels je n’insisterai pas. L’épanchement abondant remontait jusqu’au quatrième espace intercostal ; au-dessous, ni les inspirations très amples, ni la toux ne faisaient naître aucun râle intra-pulmonaire : au-dessus, la percussion indiquait le skodisme ordinaire mais hors de là aucun bruit anormal. ”

“ Dans les thoracentèses d’urgence on ne devra retirer que la quantité de liquide minima, suffisante cependant pour que la quantité restante dans la poitrine ne menace pas directement la vie du malade.
En présence d’un malade ayant une pleurésie dont l’épanchement ne nécessite pas une thoracentèse d’urgence, aussi bien que dans le cas contraire, il y a tout intérêt à instituer, le plus tôt possible, le traitement diétético-hygiénique dont les trois facteurs principaux seront: la suralimentation, l’aérothérapie, le repos. ”

“ Du côté droit, on note tous les signes d’un épanchement qui remonte au-dessus de l’angle de l’omoplate. Un peu de respiration prolongée sous la clavicule; quelques crachats muco-purulents.
Le 11 janvier on retire par la ponction 1500 gr. de liquide citrin de la plèvre droite.
Les jours suivants, l’épanchement ne se reproduit pas.
Mais bientôt on voit survenir de la fièvre, de la dyspnée, de l’agitation; des râles sibilants nombreux se font entendre sous les clavicules; la toux devient quinteuse et fréquente; l’expectoration augmente; le malade dort peu et transpire beaucoup la nuit. ”

“ On objectera aussi que laisser subsister dans la plèvre un épanchement, c’est laisser subsister aussi l’atélectasie pulmonaire, c’est laisser s’organiser à la surface du poumon une néo-membrane qui, à la longue, deviendra fibreuse, rétractile, enserrera le poumon, et l’empêchera pour toujours de se dilater à nouveau, et de reprendre son fonctionnement intégral. ”

“ Le poumon comprimé par un épanchement pleural est, dans certains cas, à l’abri de l’invasion gra-nulique (Galliard) .
Après la thoracentèse, dans un certain nombre de cas, on a vu le liquide se reproduire rapidement, la fièvre reparaître ou augmenter; la dyspnée devenir plus intense, plus tenace au bout de quelques jours; la tuberculose envahir le poumon et prendre une marche rapide.
Plus rarement on a vu la résorption brusque, spontanée ou provoquée par une action thérapeutique énergique, être suivie des mêmes effets fâcheux que la thoracentèse. ”

“ L’épanchement ne paraissant pas devoir se résorber seul, on tente une épreuve thérapeutique très énergique; 2 grammes de caféine sont administrés, et, dès le lendemain, après une énorme diurèse, l’épanchement avait presque absolument disparu ; mais la fièvre persistait, et, bientôt au sommet gauche on découvrait les signes d’induration tuberculeuse. En moins d’un mois, une femme atteinte d’une pleurésie en apparence franche, était conduite de la pleine santé apparente au début d’une phtisie chronique ii laquelle elle succomba ultérieurement. ”

“ Au sommet, sous la clavicule, la respiration est plus rude que la veille. Le bruit inspiratoire s’est affaibli. L’expiration est ronflante. Les vibrations thoraciques sont très accusées.
En un mot, il est survenu en quelques heures des changements considérables dans tout ce côté primitivement sain.
Les signes de congestion pulmonaire sont incontestables au niveau du point de côté accusé par le malade. — Le soulagement après la ponction n’a pas été sensible, la dyspnée est toujours grande. ”

“ A la base et au niveau de la région diaphragmatique, la plèvre forme une membrane de tissu fibreux de deux centimètres d’épaisseur environ. Dans le parenchyme pulmonaire, on trouve au sommet quelques cavernules de la dimension d’une noisette. Dans le reste du poumon : mêmes lésions que du côté opposé: broncho-pneumonie tuberculeuse, granulations tuberculeuses disséminées et sclérose diffuse.
Les ganglions péri-bronchiques sont très volumineux et compriment le nerf pneumogastrique. Peut-être est-ce là, au moins en partie, la raison des symptômes cardiaques observés chez la malade. ”

“ Les vibrations thoraciques sont toujours exagérées à la partie supérieure.
La respiration ne s’entend bien qu’en avant ; elle est obscure en arrière dans le premier tiers, on la soupçonne couverte par un souffle léger au tiers moyen et elle fait défaut dans tout le tiers inférieur.
L’inspiration est faible et sans moelleux, saccadée, sous la clavicule, l’expiration est au contraire forte et presque soufflante.
De la broncho-égophonie existe seulement au niveau du tiers moyen.
La pectoriloquie aphone est difficile à percevoir au niveau de l’épanchement qui reste encore. ”

“ M. Hippolyte Martin envisage à un autre point de vue l’indication de la thoracentèse dans les pleurésies stationnaires. Après avoir reconnu que toutes les pleurésies, ou presque toutes, sont tuberculeuses dans la sérosité desquelles on trouve, sinon le bacille de Koch, au moins sa tuberculine, après avoir rappelé l'action nocive de celle-ci sur les tubercules et les tissus sains il demande l’évacuation car « elle diminue la résistance vitale des tissus sains, favorise la pullulation des bacilles au milieu d'eux et leur tuberculisation consécutive. » ”

“ Poumon droit : respiration soufflante, pas de craquements, ni râles.
28 août. — Cette nuit, brusquement, vive oppression, dyspnée intense. Pointe du coeur au niveau de l’appendice xyphoïde, qu’elle dépasse peut-être à droite un peu. Matité complète, abolition des vibrations thoraciques en avant et en arrière du poumon gauche. Espace de Traube beaucoup moins sonore.
29 août. — Ces signes persistent et, devenant menaçants, on pratique une ponction : on retire un litre et demi de liquide citrin, clair. Le malade est soulagé instantanément. ”

“ L’épanchement s'est reproduit et d’autre part le poumon s’est condensé. De plus la respiration est nulle à cet endroit, la voix est voilée, ce qui nous indique la présence d’une certaine quantité de liquide Set d’une certaine congestion pulmonaire, L’examen de la région supérieure du poumon nous donne des données importantes. Le skodisme a disparu, la percussion est égale à droite et à gauche. La palpation et l’auscultation nous donnent le schéma de Grancher ; c'est-à-dire que nous avons des vibrations exagérées, la percussion est normale, le murmure vésiculaire est diminué. ”

“ Toux fréquente; pas d'expectoration.
La pointe du coeur bat dans le 5e espace intercostal, en dedans de la ligne mamelonnaire. L’auscultation en est rendue difficile par l’existence de craquements qui sont fort abondants dans la région précordiale. Le rythme est régulier, un peu accéléré (iU pulsations) . Le pouls a une tension normale.
La langue est légèrement saburrale. La malade a peu d'appétit ; elle ne vomit pas ; pas de diarrhée.
Elle accuse une douleur à la palpation des hypocondres. On n’y constate rien d'anormal. Il n’y a pas de matité mobile dans les flancs. ”

“ Récemment, enfin, dans un article très documenté paru dans le Lyon Médical du 9 avril 1899, M. le I) r Mollard, médecin des Hôpitaux, tout en rapportant un nouveau fait, arrive aux conclusions suivantes : « Si elle (la thoracentèse) a paru inoffensive dans un très grand nombre de cas, cette innocuité est loin d’être constante et, en présence d’un cas donné, on ne sait pas d’avance si l’opération ne sera pas nuisible. En d’autres termes, il n’y a pas de thoracentèse d’opportunité, il n’y a qu’une thoracentèse d'urgence ». ”

“ L’épanchement ne paraît pas très abondant. Il y a du skodisme sous la clavicule gauche, la sonorité est conservée dans l’espace semi-lunaire de Traube. Le coeur n’est point déplacé, la pointe-bal dans le cinquième espace en dedans du mamelon, les bruits sont normaux et le rythme régulier.
Le poumon droit ne présente rien d’anormal. Les sommets paraissent sains : en avant et à gauche seulement on entend une respiration rude et légèrement granuleuse. Le schéma de Grancher n’existe donc pas. ”

“ Une femme de 49 ans, sans antécédents pathologiques, est prise d’une pleurésie aiguë; elle présente, en même temps, quelques râles bullaires fins aux deux sommets. L’intensité de la dyspnée, la cyanose commandent une intervention d’urgence ; on évacue d’un seul coup quatre litres de liquide. Soulagement considérable : la malade se sent re-
naître, mais, quelques jours après, la respiration devient courte, la fièvre augmente et, cependant l’épanchement ne s’est pas reproduit. ”

“ Montrer qu’un des principaux dangers de la tho-racentèse est justement de favoriser, d’activer la marche de la tuberculose, mettre en lumière le rôle de l’épanchement, en tirer des considérations sur le traitement des pleurésies séreuses ou séro-fibrineuses, tel est le but de notre travail. ”

“ La dyspnée augmente de plus en plus, elle est hors de proportion avec les signes d’auscultation qui n'indiquent qu’une bronchite de peu d’intensité. La malade demande à être ponctionnée de nouveau, mais aucun liquide ne s’est reproduit dans la plèvre. Alors parait du délire, de la tuméfaction de la rate, la cyanose,jon découvre des granulations tuberculeuses sur la rétine et, quinze jours environ après la thoracen-tèse, la malade meurt de granulie. Il y a des granulations miliaires partout jusque dans le canal thoracique. ”

“ Suralimentation, repos et séjour au grand air, tels sont les grands remèdes de la tuberculose, et nous ajouterons que, pour qu'ils donnent de bons résultats, ils doivent marcher ensemble. Ceux que la fortune rend indépendants peuvent facilement se soigner chez eux ou, mieux, dans des sanatoria où ils trouveront le repos nécessaire, une surveillance incessante. ”

“ Examen du thorax. - En arrière et à droite, zone de matité s elevant un peu au-dessus de l'épine de l'omoplate ; en avant et du môme côté, cette matité compacte se perçoit jusqu’à la clavicule et est immédiatement remplacée, presque sans transition, par un léger bruit Lympanique. Absence de vibrations thoraciques dans toute la zone de matité, et abolition du murmure vésiculaire. A la limite supérieure de la matité et dans toute la fosse sous-épineuse, souffle doux et voilé, un peu
plus marqué à l’expiration, égophonie, pectoriloquie aphone ”

“ Matité persiste dans le quart inférieur du poumon, où les vibrations thoraciques sont notablement diminuées. On ponctionne avec une seringue de Pravaz, qui amène un liquide parfaitement clair et citrin.
Au sommet, on constate nettement de la matité avec une respiration rude, soufflante ”

“ La malade est morte depuis, après une série de récidives de l’épanchement qui céda trois fois a la caféine.Le poumon droit présentait des cavernes et, au sommet du gauche, existaient des lésions tuberculeuses limitées à tendance très manifestement libro-formative. Pendant toute la durée de la maladie, la lièvre ne céda pour ainsi dire lias. ”

“ Il ne faudra jamais perdre de vue, un instant que,derrièr e l’épanchement existe une lésion dontil faut s’efforcer d’en rayer l’évolution; ne savons-nous pas, en effet,que la grande majorité des pleurésies primitives sont tuberculeuses ? Nous savons aussi que la tuberculose pleurale, comme la tuberculose de toutes les séreuses, est éminemment curable. La tuberculose étant la cause et la pleurésie l’effet, c’est à supprimer, à guérir la tuberculose que le médecin devra porter toute son attention; en un mot, il devra traiter le pleurétique, comme un ”