Louis Desmaroux

“ G’est pourquoi, dans cette étude inspirée par M. le professeur Mouriquand, nous nous sommes efforcés de réunir tous les renseignements fournis par la percus-sion de la base droite et du foie dans l’étude de cet organe à l’état normal et à l’état patbologique.
La séméiologie du foie n’est pas univoque et là plus qu’ailleurs on est surpris de trouver des difîérences considérables dans les limites de la matité hépatique chez des individus normaux (adultes ou enfants) . ”

“ Un autre malade présente. en même temps que les symptômes de grande suppuration, une matité remontant jusqu’à l’épine de l’omoplate : on pense à un kyste pulmonaire suppuré ou à une pleurésie puru-lente ; la Radioscopie montre une énorme opacité, remontant jusqu’à la 3e côte, mais cette opacité a pour limite supérieure la ligne régulière du diaphragme surélevé et distendu en un vaste arc de cercle : nous affirmons l’existence d’un abcès sous-phrénique et l’autopsie conürme ce diagnostic. ”

“ Le processus inflammatoire peut également se trans-mettre à la base du poumon droit dont le tissu se con-dense, puis peut suppurer à son tour ; on remarque alors au-dessus du diaphragme, et en contact avec lui, une zone d’ombre irrégulière, occupant la base pulmo-riaire. L’abcès du foie peut aussi, après avoir progressé à travers le diaphragme et la base du poumon droit, venir s’ouvrir dans une bronche et donner lieu à une vomique ”

“ Hypertrophie du foie dont le bord inférieur se trouve sur une ligne transversale passant par rombilic, un peu doulou-reux à la palpation. Sa limite supérieure atteint le 4e espace. La rate est grosse. On sent son pôle inférieur à trois travers de doigt au-dessous des fausses côtes. Matité.
Malade sujet aux épistaxis.
Légère ascite. Circulation complémentaire.
Hauteur du foie sur la ligne mamelonnaire : 22 cm.
Hauteur du foie sur la ligne axillaire : 20 cm.
La respiration s’entend nettement au-dessous du rebord des fausses côtes.
La matité n’apparaît pas nettement dans l’abdomen. ”

“ Joumal de Radiologie.
kyste du poumon ou du foie. L’examen révèle une opacité à bord supérieur irrégulier, plus sombre à la partie moyenne qu’à la base du champ pulmonaire, l’aorte est repoussée vers la gauche : le diagnostic radiologique tumeur pulmonaire, avec léger épanche-ment pleural secondaire, est confirmé par la ponction et l’opération.
— Ghez un homme de 56 ans on observe, depuis quelque temps, des accès nocturnes d’oppression, de la' matité sus-hépatique, un foie débordant largement dans rabdomen : l’examen montre un coeur dilaté, et une pleurésie méconnue qui abaisse le foie. ”

“ II faut faire une place spéciale au cas où la matité est augmentée vers le haut, ce sont les foies ascendants de quelques auteurs, dans lesquels s’est développée presque toujours une collection liquide (kyste hydatique, abcès, etc...) et le diagnostic devient particulièrement délicàt avec les affections pleuro-pulmonaires, d’autant comme nous l’avons déjà si squvent montré, que les états pathologi-ques de la face supéWeure du foie provoquent souvent des lésions de voisinage dans la base du poumon et de la plèvre. ”

“ En particulier, la patho-logie hépatique a presque toujours une séméiologie pleuro-pulmonaire pour laquelle l’auscultation est indis-pensable.
La palpation est extrêmement intéressante, car elle permet d’éliminer d’emblée les gros foies, les foies ptosés, basculés ou refoulés. ”

“ Nous avons surtout en vue la recherche de l’origine des affections de la base droite qùi, localÎLsées à. la plèvre, aux pou-mons et au foie, ne se manifestent pas d’emblée. II est toutefois des cas où le foie est déplacé du fait d’un épanchement pleural, abcès sous-phrénique, empyème. Le diagnostic de l’origine est ici plus délicat. Gepen-dant une augmentation de matité, en particulier, peut ctre due à deux états distincts : une hypertrophie du foie en masse, ou encore une affection piilmonaire jux-, taposée à un foie normal. ”

“ On a pu, au cours de cet examen, écarter facilement rhypothèse de cirrhose hypertrophique, car les lésions cardiaques sont au premier plan et ont orienté le dia-gnostic vers le foie cardiaque. II est des cas où une coexistençe analogue des lésions pleuro-pulmonaires droites et hépatiques ne s’accompagnent pas de cardio-pathie aussi manifeste. II faut la rechercher et, quelque-fois, c’est la première crise d’hyposystolie qui met sur la voie du diagnostic. ”

“ En résumé, dans la plupart des aflections de la région hépatique, la Radiologie apporte d’utiles renseigne-ments, et, dans certaines maladies, kystes hydatiques, abcès du foie, lithiase, cholécystite, elle est à même de guider l’intervention et d’éviter des erreurs. ”

“ Par contre, ainsi que l’a montré le professeur Mouriquand, la constatation d’une matité dépassant la ligne axillaire postérieure et remontant jusqu’à l’aisselle constitue un signe presque certain d’épanchement. En effet, quand un épancbc-
ment se produit dans la plèvre, le liquide, obéissant aux lois de la pesanteür, vient se collecter à la base sur le diaphragme. Au fur et à mesure que le liquide aug-mente en quantité, il refoule le poumon de bas en haut et, grâce à l’élasticité pulmonaire, les choses peu-vent aller ainsi jusqu’à une certaine limite. ”

“ Gette matité, augmentée régulièrement et dans son ensemble, traduira plus spécialement une hypertrophie du foie. On peut donc conclure d’une matité régulière-ment augmentée à une afïection hépatique hypertro-phique : cirrhose hypertrophique de Hanot, cirrhose alcoolique, angiocholite, foie cardiaque, foie gras, foie paludéen, etc...
Toutèfois l’hypertrophie hépatique pure fait appa-raître à la base une dénivellation de matité qui pour-lait, à première vue, faire penser à une réaction pleu-rale. ”

“ Gette ligne basilaire est un procédé 'très commode pour faire le départ de la séméiologie pleürale, pulmo-naire et hépatiqüe. Si nous passons en revue les moyens d investigation habituels, pour percevoir cliniquement les organes et en particulier le foie, nous voyons que celui-ci, a 1 état normal, n’est accessible ni à l’inspec-
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tion, ni à la palpation. La glande est, en effet, à peu près masquée par les fausses côtes et, si le bord inférieur de l’organe n’est pas abaissé, la percussion reste le seul mode d’exploration qu’il soit possible d’employer. ”

“ II ne s’agit donc pas, pour toutes ces raisons, d’un liquide très mobile, comme on le voit dans les hydro ou pyo-pneumothorax. De plus, dans les mouvements respiratoires forcés, cette zone opaque basale, confondue avec l’ombre du foie, dont on ne peut la dissocier et qui, de ce fait, ne permet pas de voir la limite diaphragmatiquef préserite les mêmes mouvements de des-cente et d’ascension que la base gauche, mais moins étendus cependant. ”

“ La difficulté est encore augmentée de ce fait que l’abcès de la convexité du foie, *non seulement peut communiquer avec une péritonite circonscrite de l’étage supérieur de l’abdo-men, mais encore que directement ou par l’intermé-diaire de celle-ci, il peut se compliqüer d’un épanche-ment pleural séreux ou purulent. Enfln, il a pu y avoir perforation du diaphragme, pleurésie purulente ou directement fistule broncho-hépatique et vomique. ”

“ Nous verrons plus loin que la matité de la base droite' apparaît sôuvent au cours et même au début de la flèvre typhoïde (signe de Lesieur) . La symptomatôlogiè' est souvent fruste et l’on note souvent, en même temps' que rhypertrophïe du foie, une légère réaction pleu-rale.
Au contraire, dans le chapitre des cirrhoses, il en: est peu dont la syirtptomatologie puisse prêter à con-fusion avec une affection pleuro-pulmonaire, sauf 1 peut-être quefques cas d’altération tuberculeuse du’ foie. ”

“ On pourra se bafeer toutefois sur les formes de la mati'té différente dans la pleurésié I èt le kyste, mais la pleurésie peut. êtf'e bridée et avoir une matité anormale. Seule la ponction, si elle est ppsitive, donne une certitude. Elle permeftra aussi d’éliminer ou d’incriminer un abcès (abcès du foie, abcès du poumon) . ”

“ L’auscultation du foie ne donne' presque rien ; les frottements. indiquent l’existence d’une péri-hépatite. D.e plus, elle nous renseigne sup l’état du poumon et de la plèvre. Un gros foie s’accompagne sQuvent d’in-flammation pleurale de la base, Nous Yerrons plus loin que ie diagnostic de costodiaphragma.titest est plein rie
diffieultés et rexamen radioscopique utile pour diffé-rencier les affections pleuro-pulmonaires de la base droite et du foie. ”

“ Pour le foie, la percussion postérieure nous donne pour un grand nombre d’examens (100 sujets normaux) une ligne de matité transyersale à 7 ou 8 cm. au-dessus de la ligne basilaire. La limite inférieure n’est pas perceptible, car la matité, à ce niveau, se confond avec îa matité des masses sacro-lombaires et de la loge rénale. En inspiration forcée cette ligne de matité des-cend de 2- cm. au minimum ; en expiration complète elle remonte de 2 à 3 cm.
Ghez les enfants la percussion des bases diffère de celle de l’adulte', la paroi étant plus mince, la sonorité, gastrique apparàît mieux. ”

“ Dans la pleurésie, le diaphragme abaissé entraîne' les côtes qui prennent une direction plus oblique en bas ; si le foie est augmenté,' le diaphragme refoulé porte en haut les dernières côtes droites, qui devien-nent horizontales. Les inspirations profondes abaissent la ligne de matité inférieure du foie, lorsque le foie est seul en cause, tandis que lorsque le diaphragme est immobilisé et refoulé par une pleurésie ou altéré, cette matité ne se déplace pas en bas. Nous verrons plus loin les signes fournis par l’auscultation. II y a encore
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“ Cliniquement et pour s’en tenir à deux exemples, l’augmentation de volume du foie s’apprécie surtout en avant, un épan-chement liquide de la plèvre, même. d’une certaine abondance, se révèle surtout en arrière et latéralement.
| Sans insister ici sur le mode de contraction du dia-phragmé irsuffit de signaler que, dans les mspirations forcées, la disposition anatomique signalée ci-dessus s’exagère. La masse hépatique s’éloigne des pafois thoraciques antérieure et postérieure, les sinus gran-dissent, deviennent plus profonds, mais l’inégalité signalée plus haut persiste et s’exagère même. ”

“ S’il a eu une vomique, il expec-tore abondamment et sa base peut donner à l’auscul-tation d.es signes de pneumothorax ou de grande caver-ne. On évitera l’erreur en ne négligeant pas l’examen du foie, ni objectivement et pour son état présent, ni dans 1 interrogatoire et rétrospectivement, toutes les fois que l’on se trouve en présence de phénomènes pleu-raux ou pulmonaires de la base droite. ”

“ En expiration forcée cette dernière est à 12 cm., tan-dis que la matité ne remonte qu’à 10.
La région supérieure du foie, profondément cachée sous le gril costal, échappe beaucoup aux procédés habituels dïnvestigation médicale. La Radioscopie, en nous la montrant brillamment éclairée, du fait de la cïarté pulmonaire, nous permet d’en scruter le volu-me, la forme, la mobilité, d’en analyser les troubles et les déformations. ”

“ Gliniquement,'c’est surtout la percussion avant, latéralement et en arrière, qui, dénotant une augmen-tation ou une diminution de la matité moyenne précé-demment déflnie, permet d’affirmer une modiflcation de la glande hépatique et, si besoin est, la Radioscopie nous servira de contrôle. ”

“ II résulte de ceci trois ordres de faits : au niveau de la- base droite est localisé un processus patho-logique dont la cause est évidente (pleurésie classique, pneumonie, etc...) , ou bien il s’agit d’une affection complexe (aesociation de lésions de plusieurs. organes) ., ou encore d’une affection discrète très difflcile à rappor-ter à sa véritable cause.
§ I. — GAS SIMPLES
Dans le premier .cas, nous n’insistons pas sur la séméiologie pathologique de la plèvre, du poumon et du foie. ”

“ Les cas difficiles sont ceux où les maladies siégeant à la base droite se manifestent par des altérations fonc-tionnelles, vminimes ou même nulles des organes où elles siègent, et par des symptômes physiques, discrets da-ns leur ensemble comme dans leur évolution. ”

“ Le diagnostic se posera avec les grands abcès du foie, tardifs ou à marche lente. £i le kyste est suppüréy le diagnostic devient très difflcile, mais, en pratiquef l’importance du diagnostic d’abcès du foie ou du kyète? suppuré est nulle;
Les kystes profonds ou superflciels, mais à siègé pos-téro-supérieur, peuvent donner lieu à un diaghôgtic différentiel avec un épanchement pleural ■BfaÉjj Jp
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la'matitér à convexité regardant en haut, ne suffit pas à les différencier, car un . épanchement pleurétique bridé peut donner une matité anormale. ”

“ Cette délimitation, par la percussion, des limites supérieure et inférieure du foie, ne donne pas des mesures très rigoureuses ; elle place généralement le bord supérieur du foie 3 à 5 cm. plus bas et le bord inférieur 5 cm. plus haut que le siège réel.
Ges erreurs peuvent même être plus considérables.
Nous avons pratiqué une centaine d’examens de foie présumés normaux phez des sujets sains : adulte's et enfants. De cet ensemble d’examens nous pouvons déduire les moyennes suivantes : la matité hépatique apparaît à 7 cm. environ au-dessous du mamelon ■; en arrière, à 8 cm. ”

“ Révulsion scariflée du thorax. Poudre de Dower. Le nialade 3st mis au petit régime.
18 décembre. — La dyspnée arrive par accès à l’occasion du moindre mouvement. La digitale n’am^liore pas l’état pul-monaire, ni cardiaque.
Radioscopie. — On trouve à l’écran un gros foie dont le dôme remonte presque au niveau du mamelon, et dont le lobe inférieur descend à deux travers de doigt au-dessus de la crête iliaque.
Qoeur très élargi à sa base et couché sur le diaphragme : aspect triangulaire dû à la dilatation du ventricule droit. ”

“ MONGOUR. Précis des maladies du foie (Collection Testut)
MOURIQUA^D. — Le signe de la matité axillaire dans le diag-nostic des processus pleuraux {Presse Médicale, 1919) . MOURIQUAND. — Les costodiaphragmatites discrètes dans armée et le syndrome de l’extrême base thoracique ' {Jtfresse Médicale, 1917) .
[texte manquant]
MOURIQUAND. — Auscultation dissociée. Auscultation auri^ culaire et stéthoscopique .{Société Médicàle des Hôpi-taux de Lyon, 18 avril 1910, en collaboration avec M. WEILL) .
NICLOT. — Diagnostic des adhérences pleurales {Médecine Moderne, 1902) . ”