Lithiase

“ Nous étudierons : 1° le traitement de la lithiase rénale en général ; 2° le traitement de ses accidents.
1° TRAITEMENT DE LA LITHIASE RÉNALE EN GÉNÉRAL. — A. Lithiase urique et oxalique. — Régime. —Normalement, l'homme excrète 1er,5 à 2 grammes d'acide urique par jour. Tout ce qui permettra de réduire la formation d'acide urique dans l'organisme humain sera indiqué chez le lithiasique. ”

“ Qù'il soit ou non prédisposé à, la lithiase, il peut arriver à le devenir s'il ne suit pas les règles; d'une vie saine et sage. Les excitations physiques et psychiques, l'absence de repos intellectuel et corporel, l'abus d'une nourriture abondante, excitante et riche, l'absence de soins au décours de la convalescence d'une maladie infectieuse, tout cela est capable de faire entrer dans la lithiase même ceux qui n'y sont pas prédisposés par leurs antécédents héréditaires, à plus forte, raison celui qui est foncièrement arthritique. ”

“ Le diagnostic de lithiase biliaire n'est qu'un diagnostic général, et qui demande à être précisé et complété, au point de vue de la nature et du siège des cholélithes.
Dès qu'un malade se sait lithiasique, la question qui le préoccupe le plus est celle du nombre et du volume des calculs, et il est rare qu'il ne la pose avec insistance. ”

“ Un malade, qui a ,eu une colique calculeuse, que ce soit au foie ou au rein, a beaucoup de mal à guérir sa lithiase, à tel point même qu'on a considéré la lithiase comme une diathèse, Sans vouloir cependant prendre la cause pour l'effet, on a dit qu'il était impossible de guérir un lithiasique, comme d'ailleurs on a affirmé que la désinfection intestinale était un leurre. ”

“ Je vous signale tout de suite une cause d'erreur, c'est que l'âge clinique n'est pas l'âge pathogénique, c'est-à-dire que quand un malade réalise sa première colique hépatique, il a commencé sa lithiase longtemps avant et à une époque dont nous ne pouvons préciser la date. Ce qui le prouve bien, c'est que nous voyons fréquemment un malade sans antécédents apparents de lithiase biliaire être pris de cholécystite aiguë et parfois suppurée ; on l'opère et on trouve un calcul ancien qui existait dans sa vésicule depuis un temps vraisemblablement très long. ”

“ Il est vrai qu'elle existe dans 34 pour 100 et nous pouvons dire qu'il y a au moins un tiers de lithiasiques dans les antécédents desquels on peut trouver la même maladie.
PATHOGENIE DE LA LITHIASE BILIAIRE. 33
Mais si nous voulons aller un peu plus loin, nous établirons une distinction qui n'a guère été faite jusqu'à présent : nous pouvons nous demander dans quelle proportion hommes et femmes paraissent relever de l'hérédité ; autrement dit, nous pouvons chercher l'hérédité de la lithiase dans la lignée masculine et dans la lignée féminine. ”

“ L une, lithiase prolongéfi, est celle que l’on rencontre chez les vieux liépatiques au-delà de 60 ans, dont le passé douloureux permettra de remonter aisément à la vraie cause, en présence des manifestations frustes ou larvées présentées par ces malades, mais qui relèvent cependant du processus lithiasique. ”

“ La lithiase pancréatique est bien moins fréquente que les lithiases hépatiques et urinaires, aussi les statistiques font défaut. Il nous serait difficile de dire si les calculs du pancréas sont plus rares chez l'homme et chez l'enfant que chez la femme, comme il arrive dans la lithiase biliaire. A quelle époque de la vie se montrent-ils? Le temps et les climats ont-ils une influence sur leur formation? Ce sont là autant de questions à résoudre. ”

“ Nous considérerons comme tels tous les cas de lithiase au début, soit à la phase prémonitoire des simples troubles digestifs, soit quand il s'agit de vraies coliques hépatiques, mais espacées et apyrétiques; de même encore, les lithiasiques obèses, sédentaires, gros mangeurs, les surmenés, ceux qui par le fait d'écarts de régime font des poussées congestives du foie ; les lithiasiques excitables même, si par un traitement méthodique on a d'abord ramené leur vésicule à l'état de tolérance ”

“ L'ictère aigu, passager, qui succède pendant peu de jours à une colique hépatique ne relève que de la médecine. Mais il en va tout autrement si l'ictère s'installe, devient chronique, et s'accompagne de décoloration fécale plus ou moins complète avec cholurie. Dès lors, on est en droit de penser que la lithiase est cholédocienne, et un tel diagnostic commande à mon avis l'acte chirurgical, même si la lithiase du cholédoque évolue avec un ictère léger, variable, pouvant même être nul -comme nous l'avons vu. ”

“ Ajoutons en outre, qu'on a regardé souvent comme appartenant à la vésicule des cancers primitifs du canal cystique à son embouchure dans la vésicule biliaire; or ces cancers n'ont aucune tendance à s'accompagner de calculs. Dans le cancer secondaire la lithiase est rare, et on n'en trouve que dans 15 à 16 % des cas; or, avec la théorie du cancer lithogène, nous devrions trouver la même proportion de cas de lithiase dans le cancer secondaire que dans le primitif. Faisons remarquer que dans les cas de cancers secondaires, il s'agit le plus souveni d'hommes. ”

“ Lithiase intestinale (Laboulbène) . — Formation, dans l'intestin, de sable, de gravier et de calculs composés de substances organiques (matières grasses) et de substances inorganiques (phosphates et carbonates) , dont l'évacuation s'effectue sous forme de débâcles très douloureuses, précédées ou accompagnées de coliques, de nausées, de vomissements. La lithiase intestinale est presque toujours associée à l'entéro-colite mucomembraneuse; comme les autres lithiases, elle relève de la goutte et de l'arthritisme (Dieulafoy) .
Lithine. V. Benzoate, Salicylate de lithine. ”

“ Mais cependant quel est le médecin qui voudrait considérer comme comparables en gravité présente et future une première colique hépatique et une première crise appendiculaire? Mettons donc chaque chose à son plan, et n'oublions pas que la lithiase biliaire, une de nos maladies les plus communes, ne comporte dans la grande majorité des cas qu'un pronostic bénin, et que si un jour elle s'aggrave et nécessite le recours chirurgical, c'est affaire à nous de ne pas nous laisser surprendre par les événements. ”

“ Peut-être aujourd'hui pouvons-nous considérer comme acquises les bases scientifiques sur lesquelles doit s'appuyer la pathogénie de la lithiase biliaire.
Pour arriver à connaître et comprendre la pathogénie d'une maladie, deux méthodes principales s'offrent à nous.
L'une, purement clinique, est aussi vieille que la médecine : elle observe et recueille les faits, les compare et les classe, recherche les points de ressemblance et de différenciation, et, suivant l'expression de M. Bouchard, « rattache les choses présentes aux choses anciennes». ”

“ Ces cas mis à part, la lithiase biliaire se traduit au point de vue clinique soit par des accidents aigus, soit par des accidents chroniques. Elle se manifeste quel-quefois par des troubles, qui revêtent d’emblée une allure suraiguë et qui mettent rapidement la vie en danger ; d’autres fois, au contraire, les symptômes aigus, qui la caractérisent, créent moins un danger par leur allure même que par leur répétition, Entin, dans un dernier groupe de faits, il s’agit de lésions perma-nentes, irrémédiables, qui ne sauraient disparaître autrement que par un traitement chirurgical. ”

“ Dans d'autres cas, c'est plutôt du côté de l'intestin que se localisent les troubles digestifs connexes de la lithiase. Ainsi j'ai eu un malade atteint depuis des années de constipation intense et rebelle à tout traitement, et chez qui l'ablation de la vésicule, rendue nécessaire par une crise grave de cholécystite calculeuse, régularisa définitivement le fonctionnement de l'intestin.
Par une réaction inverse, et très fréquente, les lithiasiques peuvent présenter ce trouble fonctionnel particulier que M. Linossier (1) a fait connaître sous le nom de diarrhée prandiale des biliaires. ”

“ La lithiase biliaire se présente dans des conditions tellement différentes qu’il est difficile d’en étudier la mortalité opératoire. Tel spécialiste, s’adressant à des cas bénins, en dehors des poussées infectieuses, a certainement une mortalité moins élevée qu’un autre chirurgien, dont la statistique comprend autant de péritonites généralisées ou de cancers que de formes de lithiase non compliquées. ”

“ Si le processus lithogène dépasse le plus souvent la portée de nos moyens thérapeutiques, rendant ainsi fort difficile, sinon impossible, la prévention de la maladie lithiasique, les manifestations de la lithiase biliaire peuvent être le plus souvent, même par les simples moyens médicaux, combattues avec succès, et très fréquemment le lithiasique, bien que conservant dans sa vésicule biliaire tout ou partie de ses calculs, revient à un état de santé compatible avec une existence de tous points normale. ”

“ On sait le rôle que joue dans la genèse de la lithiase le ralentissement des échanges nutritifs, et, comme une des conditions de la précipitation de la cholestérine est le défaut de l'alcalinité des humeurs, il convient que la potasse et la soude soient en quantité suffisante pour que les acides biliaires puissent former des sels solubles ; au reste, l'alcalinité du sang contribue à l'augmentation de l'activité des échanges, et, par cela même, à la transformation de la cholestérine. ”

“ Ce n'est que dans les phases ultimes de leur évolution que les lésions du pancréas sont difficiles à différencier. En effet, lorsqu'il existe un véritable diabète, de la maigreur et une déperdition progressive des forces, il ne peut, bien entendu, y avoir de doute sur l'existence d'une altération plus ou moins complète du pancréas ; mais la question est de savoir sa nature et son origine. S'il est possible de savoir qu'il y a eu antérieurement des crises de coliques pancréatiques, le diagnostic de la lithiase est des plus vraisemblables. ”

“ Pour nécessaires qu'elles soient, ces indications générales d'ordre diététique et hygiénique sont loin d'épuiser notre part et nos moyens d'action dans le traitement de la lithiase biliaire. Celui-ci reste trop souvent incomplet et insuffisant, et je dirais presque que la cholélithiase est, en tant que maladie, une de celles que l'on soigne le moins ; un peu de régime, les cures hydro-minérales, et c'est tout. On se contente de soigner la crise de colique hépatique, on fait peu de chose pour la prévenir. ”

“ L'ictère est à peu près constant dans les cas de ce genre, et relève bien plus de l'angiocholite que de la lithiase ellemême.
La cholécystite calculeuse survient le plus souvent chez des sujets atteints depuis longtemps d'accidents lithiasiques, et décèle l'état secondaire d'infection des voies biliaires. Mais il n'est pas rare de la voir compliquer la première colique hépatique, soit qu'il s'agisse de lithiase jeune, à infection immédiate ou précoce, soit que le calcul soit d'origine aseptique et formé de cholestérine radiaire. ”

“ Nous aurons donc à envisager la lithiase rénale proprement dite, c'est-à-dire les symptômes dus à une production lithiasique dans le rein; nous verrons ensuite les accidents de migration des calculs avec ou sans obstruction des voies d'excrétion.
LITHIASE RÉNALE SIMPLE, SANS PHÉNOMÈNES DE MIGRATION. POEME LATENTE DE LA LITHIASE RÉNALE. C'est sans douleur, sans
aucun symptôme que, pendant très longtemps, des goutteux ou des malades sujets à la gravelle rendent du sable en plus ou moins grande abondance. Aucun trouble fonctionnel ne peut faire supposer qu'il y ait lithiase ”

“ La lithiase biliaire est très fréquente chez la femme, par suite des troubles amenés dans l'organisme par la vie utérine. La sédentarité, les climats froids et humides, l'alimentation copieuse en favorisent l'apparition, de même que les ennuis, les chagrins et les préoccupations morales. ”

“ Dans la lithiase rénale on trouve surtout de l'acide urique, des urates et des produits d'excrétion, résidus des échanges nutritifs ; dans la lithiase biliaire, de la cholestérine, des pigments biliaires qui figurent normalement clans la bile, et sont également des produits de désassimilation et d'excrétion. Rien de semblable dans la lithiase intestinale, on n'y voit figurer aucun produit de désassimilation, aucun produit caractéristique de la fonction d'un organe d'excrétion.. ”

“ Non, du moins au début, car ces affections, si elles se terminent toutes les deux par le syndrome diabète, le cancer de pancréas, moins souvent pourtant, ont une évolution bien différente. Si, dans la lithiase, le début est brusque et notable par le malade luimême, dans le cancer le début est insidieux, et pendant une période plus ou moins longue ne traduit son existence par aucun trouble apparent. ”

“ Avant de terminer, nous dirons quelques mots du traitement de la lithiase pancréatique.
Il sera différent, bien entendu, suivant que le diabète sera ou non définitivement constitué.
Dans le second cas, le traitement poursuit deux buts principaux : combattre les accès de colique pancréatique et favoriser l'évacuation des concrétions calcaires dans l'intestin. Un seul et même agent, la morphine, parvient le plus souvent à les atteindre, car calmer la douleur, c'est contribuer à l'élimination des calculs. ”

“ Toutes les conditions qui ralentissent et rendent incomplètes les oxydations étaient invoquées pour expliquer la formation des calculs. La lithiase, disait-on, est la maladie des sédentaires, des gros mangeurs, des obèses, de tous ceux qui absorbent beaucoup et dépensent peu ; elle coïncide ou alterne avec les diverses manifestations de la seule diathèse encore admise : l'arthritisme.
La thérapeutique s'était conformée aux idées reçues, et le régime alimentaire, les prescriptions hygiéniques tenaient la plus grande place dans le traitement. ”

“ Lithiase, coliques néphrétiques, calcul ifig. 625) . — Ces trois états sont produits par la précipitation des sels de l'urine dans le rein, sous forme de concrétions pierreuses (pierre se dit lithos en grec) , qui peuvent
se réduire à une poudre fine, former des graviers (coliques néphrétiques) ou de gros calculs atteignant dans certains cas le volume d'un œuf. Les graviers peuvent être uniques
Fig, 625, - Lithiase rénale. ”