Gaston Cotte

“ Qu’il s’agisse de lithiase vésiculaire ou cholédocienne, il ne fautpas attendre pour intervenir, que le malade ait de l’infection de ses voies biliaires intra-hépatiques ou que la cellule hépatique elle-même soit troublée dans son fonctionnement. Opérer dans de telles conditions, c’est peut-être arracher le malade à une mort plus ou moins immédiate, mais ce n’est pas lui rendre la santé, car l’intervention la mieux conduite n’est pas susceptible de faire disparaître les altérations de la glande hépatique. ”

“ Jamais la malade n’a eu de frissons. Son médecin, le Dr Bertrand (du Creusot) , qui l’a vue à maintes reprises dans ses crises, l'a toujours trouvée apyrétique.
Je vois la malade pour la première fois le 21 mars 1906, en pleine crise, avec un ictère peu foncé. La région du foie est douloureuse. La paroi abdominale se défend sur une tumeurqui descend à droite jusqu’au niveau de Lombilic. Amaigrissement.
Elle est amenée le surlendemain, 22 mars, à l’Hôtel-Dieu. La crise est terminée, il y a encore un peu d’ictère. Les urines renferment des pigments biliaires et un peu d'albumine. ”

“ La lithiase biliaire se présente dans des conditions tellement différentes qu’il est difficile d’en étudier la mortalité opératoire. Tel spécialiste, s’adressant à des cas bénins, en dehors des poussées infectieuses, a certainement une mortalité moins élevée qu’un autre chirurgien, dont la statistique comprend autant de péritonites généralisées ou de cancers que de formes de lithiase non compliquées. ”

“ Le cholécyste est rabatlu sur le côlon; l’artère cystique liée à son origine. Avant de mettre un lil sur le canal cystique, il faudrait ponctionner la vésicule, Tinciser, la vider et enfin explorer par le cystique la perméabilité des voies principales. ”

“ Si l’on veut détourner la bile de ce trajet anormal, le plus sûr moyen, ainsi que le recommandait Langen-buch, c’est assurément de faire un drainage au niveau de Fliypocondre et de créer une fîstule biliaire à ce niveau.
Rigby, dans un cas récent, a fait avec succès une cholédocotomie avec suture et une cholécystostomie. Mayo Robson (Diseases of the Gall Bladder, obs. 5o8) a fait un drainage de l’hépatique. Si fétat du malade le permet, c’est évidemment la meilleure opération qu’on puisse faire. ”

“ Actuellement, il n’existe pas d’ictère.
Inlervention le 5 mars 190.2 (M. Villard) . Incision médiane sus-et sous-ombilicale. Après ouverture du péritoine, on voitque le toie est abaissé ; la vésicule adhérente au duodénum renferme un calcul dans son intérieur ; l’estomac est dilaté ; nombreuses adhérences au niveau du pylore, qui l'étranglent et le coudent. Le canal pylorique lui-même ne présente ni épaississement, ni induration.
Après avoir sectionné ces adhérences entre deux pinces, on explore le cholédoque qui est irrégulier, bosselé et dilaté, et qui renferme deux calculs. ”

“ La mort, dans tous les cas où le renseicmement est signalé, est toujours due au développement d’une réci-dive locale, avec noyaux secondaires dans le péritoine ou répiploon. Signalons cependant le fait de Kümmel, dans lequel une malade, opérée d’un cancer de la vési-eule, eut trois ans après, un néopiasme du sein, dont les caractères histologiques étaient tout différents de ceux de la tumeur vésiculaire et qui mourut deux ans après une extirpation du sein, par récidive de cette dernière tumeur : il n’y avait rien au niveau du foie. ”

“ AJac Laren, dans un rap-port sur les calculs du cholédoque, recommande de faire toujours le drainage. II introduit un drain dans le cholédoque, qu'il suture en bourse tout autour, puis il met un deuxième drain soit dans la vésicule, soit dans le moignon du cystique. Le drain du cholédoque est enlevé aussitôt que le catgut qui le fixe s’est résorbé ; on laisse le drain de la vésicule jusqu’à ce que la bile soit stérile. ”

“ G. Lithiase et kyste hydatique, 1 cas. — Chez un homme de cinquante-deux ans, qui avait une lithiase de la vésicule avec un ancien kyste hydatique du lobe carré, on fit une ectomie et une résection hépatique, car on jugeait qu’il s’agissait d’une tumeur. L’examen histologique révéla la nature véritable des lésions. Guérison.
H. Lithiase et degénêrescence kystique du rein, 1 cas. — Chez un homme de quarante-deux ans qui avait un empyème de la vésicule^ on fit un simple drainage, car la vésicule, trop profonde, ne pouvait être ni enlevée ni fixée à la paroi. ”

“ Parvenue à rapogée de l’accès, Fhydropisie inter-mittente de la vésicule se caractérise par des phéno-mènes douloureux et par une tumeur de rhypocondre droit, dont voici les traits dominants. La douleur siège principalement dans la région vésiculaire ou la région épigastrique. Elle est atroce, paroxystique et arrache des cris au malade. Elle présente, dans quelques cas, les mêmes irradiations que la colique hépatique, liée à la migration d’un calcul ou à une poussée de cholécys-tite. ”

“ Dans tous les cas où la chose estpossible, avant de faire la taille vésiculaire, il faut aussi aller faire des manoeuvres dans la profondeur, explorer les voies biliaires et rechercher s’il n’existe pas de calculs plus profondément. L’opération n’est donc plus déjà aussi simple. Bien plus, si pour faire une exploration complète de l’arbre biliaire et pour compléter les nolions acquisespar la palpation, on veut cathétériser les voies principales, on obtiendra pres-que toujours un échec, si l’on a fait la taille vésiculaire, tandis que par le moignon cystique, le cathétérisme est très facile. ”

“ La conclusion qui s’impose, c’est donc que de tous les signes fonctionnels ou physiques qu’on observe dans la lithiase du cholédoque, aucun ne possède par lui-même, en dehors de tous les autres, une valeur absolue et n’indique formellement l’intervention. Les douleurs peuvent entraîner une opération en raison de leur persistance ou de leur intensité ; dans ce cas, d’ailleurs, le rnalade viendra delui-mêmeau chirurgien. L’existence d’accès fébriles ou de poussées d’ictère, l’augmentation de volume du foie n’ont aucune signi-fication fâcheuse, lorsqu’ils restent un phénomène unique. ”

“ Pas d’ictère.
Une laparotomie est pratiquée par M. Delore, le 21 1907. II s’agit d’une vésicule biliaire dilatée, contenant 3oo grammes de bile, et adhérente de tous côtés, au foie, au côlon, à la région pylorique de l’estomac. L'estomac est sain, ainsi que les organes voisins.
La vésicule, dont les parois sont amincies, est enlevée, puis on établit un drainage de l’hépatique.
II n’y a ni pus, ni calculs dans les voies biliaires. Mais la bile est infectée, et c'est pour cette raisonquel’on croit plus prudent de drainer l'hépatique après la cholécystectomie. ”

“ Le début de la crise survient parfois am milieu d’une santé parfaite. Mais, le plus souvent, il s’agit de malades ayant un passé hépatique plus ou moins chargé, et l’accès ne constitue, dans ce cas, que l’exagération de troubles morbides déjà anciens, ou de malaises journaliers. ”

“ Une malade à qui l on avait fait en même temps un drainage de l'hépatique, mourut un an après d affection indéterminée. Les deux autres ont obtenus un très bôn résultat. A signaler chez une la déchirure du cholédoque dans 1 extirpation de la vésicule et la parfaite réussite d’une cholédocoplastie sur sonde.
Sept lois, il y avait une oblitération du cystique (obs. 55 à 6i) . Dans 2 cas, après rétablissement de la perméabilité du cystique, on a fait la cholécystendyse ; un malade est guéri depuis quatre ans ; l’autre est morte au bout de deux ans de cancer utérin. ”

“ Quelques chirurgiens com-mencent leur intervention par l’ablation de la vésicule ; d autres, au contraire, préfèrent conserver cet orgahe pour arriver plus facilement sur le cholédoque. Les uns amorcent sa libération au niveau du canal cystique ; les autres, au contraire, l’abordent par le fond. Je neveux pas entrer dans le détail de ces diffé-rentes manoeuvres. Par contre, je crois utile d’insister sui un procédé qui est très en faveur ici : j’ai nommé la cholécystectomie sous-séreuse. ”

“ Tuffier pense qu’ily a des cas, rares à la vérité, où la suture est possible. Ce sont ceux où le cholédoque est sous le doigt, bien abordable, souple, avec un calcul arrondi, sans trace des lésions scléreuses qui indiquent souvent un rétrécissement inflammatoire chronique des voies biliaires inférieures. ”

“ Le pouls est moins fort, pas plus rapide. L’examen permet de se rendre mieux compte des caractères de la tuméfaction ; elle siége en dehors du bord externe du grand droit, à droite ; elle se conti-nue avec le foie ; elle est mobile avec lui ; elle est mate complè-tement. Elle paraît dure, tendue, régulière. L’estomac n’est pas dilaté; le caecum est volumineux et clapote. On songe à un obstacle placé sur le côlon transverse et dû soit à une tumeur de l’intestin lui-même, soit plutôt à une tumeur de foie.
Une intervention est décidée pour le lendemain. ”

“ Pas d’ictère.
Laparotomie en baïonnette donnant un grand jour (M. Delore) . La vésicule, énorme, adhère au foie et à l’épiploon; la ponction en retire environ un quart de litre d'un liquide séreux d’abord, puis franchement purulent, dans lequel nagent quelques petites concrétions lithiasiques. En raison du grand volume de la vési-cule, on fait la cholécystectomie. Du reste, le canal cystique paraît oblitéré au moins physiologiquement, puisque la vésicule ne contenait pas de bile. Sur la pièce, le cystique est très rétréci.
Guérison rapide. ”

“ DRAINAGE DES YOIES BILIAIRES de liquide se faire à son niveau; parfois même, les fils cèdent et on a un véritable écoulement de bile. Le fait est sans gravité si l’on a fait un drainage au voisinage du canal : la fistule se ferme rapidement. ”

“ LITHIÀSE BILIAIRE
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traitement médical échoue, si les crises se répètent, il ne faudraplus hésiter ; et, redoutant l’entrée en scène de la péritonite ou de l’angiocholite, ne plus surseoir et adopter le facile traitement de la cholécystite. Com-bien, entre autres, n’a-t-on pas vu de lithiasiques, aggravés par une cure thermale de Yichy ou de Carlsbad, qui auraient bénéficié d’une intervention plus hâtive. Nous ne nions pas toutefois que, dans certains cas, le traitement médical a non seulement conjuré les crises, mais même amené une guérison défînitive de la maladie. ”

“ Les urines acajou sont abondantes ; elles renferment encore a3 grammes d’urée par litre ; glycosurie alimentaire, pas d’albu-mine. Les matières sont décolorées et fétides. Amaigrissement de 10 kilogrammes en six mois, mais pas de cachexie.
A l’examen, le foie est plutôt petit; la palpation révèle une douleur très nette au niveau de la vésicule. On ne sent ni masse indurée, ni ascite ; rien à l’estomac ou à l’intestin.
En présence des symptômes, on fait le diagnostic d’obstruction calculeuse du cholédoque et on décide l’intervention. ”

“ Dans les formes torpides enfin, ôù le malade ne se plaint que de douleurs dans la région vésiculaire et de troubles digestifs, et où Lexamen ne révèle qu’un empâtement vague dans l’hypocondre droit, il faut bien se convaincre que plus on attend, plus Finter-vention devient délicate ; des fistules peuvent s’établir entre le réservoir de la bile d’une part, l’estomac, l’intestin grêle ou le gros intestin d’autre part, et des adhérences solides entre tous ces organes peuvent rendre l'ectomie très difficile. ”

“ La mort est généralement le fait de la cholémie et de l’insuffisance hépatique.
D. Le dernier groupe entin est celui des tumeurs malignes. 12 cas, 4 morts, soit 33 pour 100 de mortalité ; six fois on ne fit qu’une laparotomie exploratrice. Deux fois l’extirpation primi-tive de la tumeur fut suivie de succès (tumeurs du cholédoque ou de la papille) , mais le succès ne dépassa pas trois ans.
Relations avec les affections du pancréas. — Dans 86 cas, il y avait en même temps des lésions du pancréas.
4 fois, il s'agissait de pancréatite aiguë, l'intervention donna 2 morts et 2 guérisons. ”

“ Si l’on met donc à part ces derniers faits où il existe un syndrôme tout à fait net d’obstacle pylorique ou intestinal, il résulte que les fistules gastriques ou intestinales, dans les deux tiers des cas environ, sont une trouvaille opératoire. II s’agit de malades chez lesquels on intervient pour une lithiase plus ou moins ancienne; on trouve une vésicule parfois fort altérée, le plus souvent noyée au milieu d’adhérences, et c’est en la libérant, qu’on s’aperçoit de l’existence d’une commu-nication anormale avec l’estomac 011 avec l’intestin. ”