Ducte choledochique

“ Les tumeurs cancéreuses du cholédoque ne sont pas rares , mais elles ne sont, pour ainsi dire, jamais diagnostiquées pendant la vie parce que leur symptomatologie ne présente aucun caractère distinctif. ”

“ Les lèvres bleues, la face amaigrie, les yeux caves, le ventre noueux, les membres contractés et crispés comme par l’effet du feu, caractérisent le choléra, qui descend par la maligne conjuration des prêtres pour détruire les braves. La respiration épaisse adhère à la face du guerrier, ses doigts sont tordus en différens sens et contractés ”

“ Dans ce cas, l'indication est facile: si l'individu est pléthorique, jeune et vigoureux, la saignée sera indiquée, et cela, d'autant plus, que la sensibilité du bas-ventre sera vive et augmentera par la pression : ce qui est un indice de la nature inflammatoire du choléra. Mais s'il n'y a ni pléthore ni sub-inflammation, la douleur pouvant être rapportée à l'état nerveux, on la combattra par les opiacés. ”

“ Le cadavre d'un homme parfaitement sain au moment de l'invasion, et que le choléra a foudroyé en quelques heures, laissant à peine à la réaction le temps d'apparaître, vous offrira d'autres phénomènes que celui d'un individu placé dans des conditions opposées, et qui a lutté pendant plusieurs jours, au moyen d'une réaction imparfaite, immodérée ou typhoïde. ”

“ Le choléra est le résultat d'une altération du sang. — De nombreux auteurs ont dit que toutes les lésions anatomiques trouvées dans le système circulatoire des cholériques, tous les symptômes d'affaiblissement observés pendant leur vie dans la circulation, sont l'effet et non la cause des changements que le sang éprouve dans sa composition. ”

“ Dans le choléra, dit-il, la perte du sérum du sang est portée à ce point, que ce liquide organique, réduit à ses parties globuleuses et solides, peut à peine circuler. C'est précisément parce que le sang devient demi-solide, d'une consistance poisseuse, et ne parcourt les vaisseaux capillaires qu'avec une peine infinie, que l'on voit survenir une
faiblesse extrême des battements du cœur et du pouls, le refroidissement, l'arrêt des sécrétions et cette coloration violacée et noirâtre que présentent les malheureux cholériques. ”

“ D'après les principes posés, c'est pendant la période des déjections alvines, des vomissements et des crampes, que les anesthésiques sont particulièrement indiqués dans le choléra. Dans cette période, on augmenterait graduellement leur proportion dans l'économie jusqu'à ce qu'on eût rendu le sang suffisamment anesthésique pour que fût calmé l'éréthisme nerveux qui déterminait les contractions involontaires.
Si la maladie n'est pas arrêtée à cette époque, d'une part, l'altération du sang; amenée surtout par la déperdition énorme de liquides ”

“ Lorsque le choléra se montre tout-à-coup, ou arrive au troisième degré, on remarque une telle concentration de forces à l'intérieur, une telle accumulation du sang dans les viscères, et un si grand défaut d'énergie dans les organes circulatoires, que des stases sanguines se forment , et que la chaleur vitale s'éteint. ”

“ L'ictère peut même faire défaut, et c'est ce que Vauthrin a constaté 4 fois sur une statistique de 66 cas.
Quand il existe, n'oublions pas qu'il ne relève pas seulement de l'oblitération mécanique du cholédoque, mais qu'il faut également, dans sa pathogénie, compter avec le spasme pariétal et surtout avec la cholédocite. Corps étranger oblitérant d'abord, le calcul, dans le cholédoque comme dans l'intestin, tend à se fixer par la contraction réflexe de la paroi, puis provoque plus ou moins rapidement des réactions inflammatoires subaiguës ou chroniques et sténosantes. ”

“ Si les crampes sont fortes, on les combat par des frictions avec de l'eau froide et en couvrant les parties avec des compresses excitantes. Dans le Choléra inflammatoire où la peau est chaude et sèche, l'on commence par des enveloppements dans le drap mouillé, dans lequel on cherche à faire suer le malade en le couvrant beaucoup; une compresse bien exprimée doit être placée sur le ventre avant d'entourer le malade du drap mouillé, et l'on ne doit pas se presser de déranger celui-ci quand même la diarrhée cholérique persisterait avec force. ”

“ Il ne suiïisait pas que le froid et l'humidité aient altéré la constitution de nos blessés, et les poursuivissent jusque dans la ville qu'ils avaient conquise; que d'horribles brûlures compliquassent leur état, et que le tétanos vînt les décimer ; une épreuve plus grave les attendait : le 23 le choléra se déclara dans notre hôpital, et je constatai avec M. Mestre, qui me les avait signalés, plusieurs fiévreux offrant tous les signes du choléra asiatique, et cadavérisés, pour me servir d'une expression si frappante de vérité. ”

“ La muqueuse semble marbrée par ces taches irrégulières ; elle ne présente, sur ces marbrures, aucun épaississement, aucune apparence de lésion dans son tissu. Je n'ai trouvé aucune différence entre cet état brunâtre de certains points de l'intestin après le choléra, et la même lésion que j'ai maintes fois trouvée après les maladies du cœur, qui ont produit un grand dérangement dans la circulation veineuse.
Dans un certain nombre de cadavres, peut-être même dans le tiers au plus des cas , on trouve sur la muqueuse gastro-intestinale des traces évidentes d'intlammation. ”

“ Il peut être considéré comme un des exemples les plus frappants d'ictère par obstruction accidentelle, parce que, comme l'ulcère se cicatrise très lentement, l'orifice du cholédoque devient de même lentement et graduellement imperméable pour le passage de la bile dans l'intestin, de sorte que la teinte ictérique de la peau s'accentue graduellement. L'ictère, proprement dit, n'apparaît jamais avant que l'orifice du cholédoque ne soit complètement obstrué, et quand l'obstruction est complète, il n'y a plus d'espoir. Toutefois, on peut encore soulager la douleur et prolonger la vie. ”

“ Le cholédoque est gros comme une veine porte. Il contient un liquide peu coloré ou jaune clair et de petits calculs noirs à facettes. Un calcul plus volumineux, gros comme une noisette, est coincé au niveau de l'ampoule de Vater et fait saillie sous la muqueuse duodénale. La rétrodilatation s'exerce sur le cholédoque, sur le canal de Wirsung, béant à la section du pancréas et sur les canaux intrahépatiques.
De chaque côté du cholédoque, au niveau du hile hépatique, il y a un ganglion, le droit du volume d'une amande, le gauche plus pelit. La muqueuse du cholédoque est jaunâtre. ”

“ D'après Reinhardt et Leubuscher 1, si la mort arrive déjà dans la période asphyctique du choléra, les reins n'ont pas encore beaucoup augmenté de volume; les vaisseaux, les veines surtout, sont quelquefois un peu dilatés ”

“ Lorsque la mort arrive au commencement de la réaction, dans les cas où cette période a commencé, mais n'a pu s'établir, on trouve les désordres du choléra à la période asphyxique dans le tube digestif et les organes cérébraux; mais le poumon est toujours à un état de congestion assez marqué, et les cavités du cœur ne sont point distendues par un sang noir et gélatineux, comme lorsque la mort est arrivée dans la période asphyxique. ”

“ Le faciès, le timbre de la voix demi-éteinte, l'attitude, la lividité de la peau, caractérisent si complètement le choléra à ce degré, qu'il n'est plus possible de méconnaître à la vue cette maladie, lorsqu'on l'a observée une fois: traits concentrés, face livide, yeux caves et demi fermés, lèvres plus livides que le reste de la face, affaissement, oppression du malade qui paraît avoir conservé, lorsqu'on l'interroge, toute son intelligence , et qui cependant reste abattu, accablé, paraissant ne concevoir aucune idée, ni être affecté de son état. ”

“ Dans la période adynamique du choléra, toute l'attitude du sujet indique une prostration prononcée il y a, dans le facies, un certain degré de stupeur, mais moindre que dans les cas de fièvre typhoïde graves, et en outre une expression de douleur que l'on observe rarement dans cette dernière l'intelligence conserve presque toute son intégrité; on tire facilement le malade de la stupeur. Dans les cas graves, les yeux, qui sont enfoncés et cernés, donnent à la physionomie du malade un aspect tout-à-fai t particulier ”

“ Tuffier pense qu’ily a des cas, rares à la vérité, où la suture est possible. Ce sont ceux où le cholédoque est sous le doigt, bien abordable, souple, avec un calcul arrondi, sans trace des lésions scléreuses qui indiquent souvent un rétrécissement inflammatoire chronique des voies biliaires inférieures. ”

“ Outre ces causes évidentes, il en est encore de complètement occultes : nous-mêmes avons vu, sans que rien en apparence fût changé autour de nous, des individus tomber par milliers, leurs yeux s’enfoncer dans l’orbite, le froid glacer leurs membres, et le sang se figer dans les veines sous l’action du choléra. ”

“ Cependant, le choléra, auquel faisait allusion la lettre de l'empereur, venait d'éclater en Europe, dans la Baltique et dans la mer Noire ; à Varna, à Gallipoli, nos armées trouvèrent sur ces plages lointaines un ennemi nouveau.
Les ofliciers et les soldats eurent a lutter contre l'invasion du terrible fléau ; aveugle, il frappa sans choix ses victimes : des généraux, de simples matelots, des membres du corps médical, des sœurs de charité. ”

“ Cette proportion continua à s'accroître, et quoique la plus grande partie des hommes frappés du choléra appartînt aux salles de fiévreux, cependant les blessés ne furent pas exempts de ce dernier fléau, le plus redoutable de tous, et l'on doit facilement comprendre comment nous eûmes tant de victimes à déplorer et si peu de guérisons. ”

“ Je dois cependant faire observer qu'il n'est pas rare de voir l'occlusion du cholédoque causée, non seulement par une simple infiltration cancéreuse de ses parois, mais aussi par des tumeurs se développant dans leur intérieur, et, dans les deux cas, avec un ictère très prononcé. Le cancer du pylore produit de même de l'ictère par obstruction en s'étendant aux parois du cholédoque et en les épaississant à un point suffisant pour mettre obstacle au cours de la bile. ”

“ On cherche à nouveau le cholédoque ; un autre conduit blanchâtre, abou-tfssant au lit du calcul pourrait bien être le cholédoque rétracté. A l’incision, sang .rouge : c’est une branche de l’artère- hépatiqué, peut-être la cystique épaissie, noyée dans un bloc inflammatoire qui en masque les battements. On renonce à trouver le,cholédoque. On met un gros drain dans l’hépatique. Une mêche est laissée au-dessous du drain. La
malade, dans l’après-midi, éprouve une sensation d’étouf-fement et meurt. ”

“ C'est ainsi que, dans le cas où l'oblitération porte sur le canal cystique, le résultat est généralement l'hydropisie de la vésicule du fiel, lésion qui, pendant la vie, ne se révèle souvent par aucun symptôme appréciable, tandis que l'enclavement dans le canal cholédoque est à peu près fatalement l'origine de toute une série de lésions secondaires qui se traduisent par des désordres très accentués et d'ordinaire aboutissent tôt ou tard, soit directement, soit indirectement à une issue funeste. ”

“ Mais elle sera proscrite dans tous les cas contraires et de plus quand robstruction du cholédoque sera due à un can-cer de ce conduit, de la tête du pancréas, de la vésicule ou de rampoule de Vater. Dans ces cas, en effet, en pratiquant une ouverture dans le voisinage immédiat d’une tumeur, on risquedevoir rapidementcetteouver-ture fermée par des productions néoplasiques, et de perdre ainsi une partie de ia survie qu’une autre anastomose aurait pu procurer. En second lieu toute irritation dans le voisinage d'un cancer est dangereuse pour son évolution ”

“ Des tumeurs siégeant dans d'autres organes amènent quelquefois le même résultat. Il n'est pas rare, comme déjà nous en avons fait la remarque , que les ganglions lymphatiques qui occupent l'anse formée par le duodénum, ainsi que le tissu cellulaire qui entoure le cholédoque, venant à se tuméfier et à s'altérer, finissent par comprimer ce canal. Des dégénérations squirrheuses du pancréas, de l'épiploon, du pylore, du duodénum, etc., sont dans le même cas. On a vu des brides formées par suite d'adhérences, en raison des tiraillements qu'elles opèrent, fermer la capacité du cholédoque. ”

“ RÉSULTATS. — Sur les 100 cholédocotomies qui font l’objet de la thèse de Brüning, nous relevons 9 cas avec issue fatale. La mort a été trois fois le résultat d’hémorragies post-opératoires. Voici les conditions dans lesquelles elle s'est produite.
OBS. I5. — Calculs du cholédoque et de l’ampoule. Vésicule rétractée. Fistule cholécysto-gastrique. — 24 mai 1898. Cholé-docotomie, drainage ; cholécystostomie idéale. Mort le 3i mai. A l’autopsie on trouve l’abdomen plein de sang.
OBS, 61 • —Calculs du cholédoque. Ictère chronique ; cholémie. ”

“ Nous leur dirons, d'abord que le choléra peut se répandre, comme il arrive trop souvent, avec une effrayante rapidité ; il suit aussi sa triste marche avec vitesse, et non rarement enlève, dans le court espace de six à huit heures, une foule de victimes. ”

“ Si les crises qui terminent la réaction, et qui sont le
moyen de guérison du choléra à la première période, s'effectuent incomplètement et difficilement, le rétablissement du malade peut être empêché, et la mort même peut arriver par métastase ; ou au moins a-t-on à craindre une série d'accidents de faiblesse générale et d'inflammation abdominale très graves et très prolongées. ”

“ Les chiens mis en expérience avaient le canal cholé-doque lié à la soie. Après cette première opération, desti-née à mettre ces animaux dans les conditions créées par l’obstruction du canal cholédoque, la vésicule biliaire était abouchée directement avecl’estomac. Gette cholécystanas-tomose fut faite, tantôt par de simples sutures par le pro-cédé de Colzi, tantôt sur un tuteur de caoutchouc, procédé de Dubourg pour la gastro-entérostomie, soit sur des tubes de macaroni trempés dans du collodion, procédé d’Oddi, soit avec le bouton de Murphy. ”

“ Malgré tout ce qui a été publié sur ce curieux phénomène du choléra, il reste encore bien des questions importantes à résoudre. Ces contractions s'observent-elles de préférence chez les personnes fortes et robustes? Affectent-elles plus particulièrement les muscles qui ont été le siége des crampes pendant la vie ? A quelle époque se montrent-elles le plus souvent? Quelle est la période la plus longue connue entre la mort et le développement de ces contractions? Quelle est leur plus longue durée? Peut-on, comme Fa dit Elliotson, les exciter et les augmenter? ”