Jean-Martin Charcot

“ Pour en finir avec les complications viscérales qui peuvent survenir dans la néphrite interstitielle, il me reste à vous parler des altérations des vaisseaux que l'on peut retrouver à l'autopsie des sujets qui ont succombé à cette affection.
L'endartérite chronique ou athérome artériel est une des lésions que l'on rencontre le plus souvent chez ces sujets ; c'est, dit-on, une conséquence de l'hypertrophie du coeur et de la tension exagérée à laquelle est soumis le sang dans le système artériel. ”

“ Il y a des raisons de croire que, dans l'intestin, elle se transforme en partie en une substance qu'on retrouve dans l'urine et qu'on a dénommée urochrome. Cette relation entre la bilirubine et l'urochrome permet de comprendre pourquoi les affections du foie se traduisent si fréquemment par une modification plus ou moins prononcée dans la quantité et la qualité des pigments urinaires. ”

“ En effet, morphologiquement parlant, ces pièces représentent la partie vraiment glandulaire du rein. Ces conduits, en effet, sont tapissés par un épithélium épais, grenu, sombre, à proprement parler glandulaire. Ils sont enveloppés de toutes parts par un réseau capillaire riche et baignant comme eux dans un liquide lymphatique. Ces parties semblent donc en quelque sorte désignées pour opérer la sélection et la concentration des principes spécifiques de l'urine, urée et acide urique ; c'est là sans doute que se forme de toutes pièces l'acide hippurique qui ne préexiste pas dans le sang. ”

“ Je ne parlerai donc pas de l'ascite, du catarrhe gastro-intestinal, des hémorrhagies stasiques. Je relèverai cependant, en passant, que toutes les hémorrhagies qui se produisent dans la cirrhose du foie ne peuvent pas s'expliquer toujours par la raison mécanique; telles sont, entre autres, les hémorrhagies nasales, celles qui succèdent aux piqûres de sangsues, le purpura, et qui se montrent même dans les phases peu avancées, ainsi qu'on en a fourni récemment un exemple à la Société anatomique. Déjà Bright avait invoqué, pour en rendre compte, une altération de la crase du sang. ”

“ Vous n'ignorez pas que la goutte tophacée la plus accentuée, en dehors de toutes les conditions classiques qui l'engendrent chez les gens aisés, peut survenir chez les saturnins par le fait même de l'intoxication dont ils souffrent. Or, on sait, d'un côté, par les travaux de M. Garrod, que l'acide urique s'accumule facilement dans le sang chez les saturnins alors même qu'ils ne sont pas, à proprement parler, atteints de goutte et l'on sait, d'autre part, que chez eux le foie dont le parenchyme est imprégné de plomb fonctionne d'une façon anormale. ”

“ Arrêtons-nous au cas très vulgaire de la migration des calculs développés dans la vésicule du fiel. Cette migration, vous le savez, peut s'opérer par les voies naturelles, c'est-àdire que le calcul s'insinue dans le canal cystique, puis dans le canal cholédoque. C'est pendant ce temps que se produisent d'ordinaire les désordres nerveux qui constituent la colique hépatique. Lorsque le calcul, ayant franchi l'orifice duodénal, est parvenu dans l'intestin, les douleurs cessent, en général, tout à coup et, tôt. ou tard, sans nouveaux accidents, il est évacué par l'anus. ”

“ Après avoir constaté cette lésion systématique des canalicules biliaires et la péri-angiocholite qui l'accompagne, il convient de reconnaître que c'est là le phénomène fondamental dans la série des lésions de la cirrhose hypertrophique avec ictère, et, suivant toute apparence, le premier en date, celui d'où dérivent tous les autres.
Tout porte à croire que, d'abord, c'est l'angiocholite qui s'établit. ”

“ Ainsi, Messieurs, dans tous ces cas de troubles de la circulation générale ou locale qui déterminent l'albuminurie, ce n'est, je le répète, ni l'augmentation ni la diminution de la pression sanguine intra-glomérulaire qu'il faut incriminer ; c'est le ralentissement du courant sanguin et partant le séjour prolongé d'un sang peu oxygéné dans les capillaires rénaux. Nous retrouvons donc ici ces conditions d'anoxhémie des cellules épithéliales du glomérule que nous avons fait valoir, à propos de la physiologie, comme étant très défavorables à la sécrétion de l'eau urinaire. ”

“ Il n'est pas inutile de faire remarquer que la présence de la leucine et de la tyrosine (Harley) au sein du tissu hépatique a été plusieurs fois reconnue dans ces cas d'atrophie jaune consécutive et que là aussi, comme dans l'atrophie aiguë, on observe des phénomènes cliniques se rapportant au syndrôme ictère grave. J'aurai soin, plus tard, de démontrer que, contrairement à l'opinion de Rokitansky et Dusch, cette destruction des cellules hépatiques n'est pas le résultat de l'action de la bile et en particulier des acides biliaires sur les tissus. ”

“ « Les malades à l'autopsie desquels, dit Johnson (1) , on trouve le gros rein blanc de Bright ont eu, à peu près tous sans exception, des hydropisies à une époque quelconque de leur histoire clinique ; au contraire, la majorité de ceux qui succombent avec un petit rein contracté n'ont jamais souffert d'hydropisie à quelque degré que ce soit .» Et il cite une statistique dans laquelle on voit que, sur 25 cas de gros rein blanc, l'hydropisie est signalée 26 fois, tandis que sur 33 cas de rein contracté, elle ne s'est montrée que 14 fois, et encore était-elle, dans ces cas, à peine appréciable. ”

“ Sans aller jusqu'à la goutte, il est possible que l'uricémie ou, si vous aimez mieux, la lithémie avec ses conséquences variées se montre dans différentes affections où l'existence d'une lésion soit fonctionnelle et superficielle, soit organique et plus ou moins profonde, soit aisément démontrable. La présence fréquente dans les urines de sédiments d'acide urique cristallisé ou d'urates amorphes fortement colorés par le pigment urinaire, ou d'urates amorphes formés peu après l'émission est généralement considérée à juste titre comme une des révélations cliniques de cette espèce d'uricémie. ”

“ Je veux parler de l'influence remarquable qu'exercent certaines lésions du foie sur la formation, et consécutivement, sur l'élimination des produits fondamentaux de la désassimilation et de l'excrétion azotée, à savoir l'urée et l'acide urique. En ce qui concerne, par exemple, la première substance, il parait établi que certaines lésions hépatiques ont pour effet d'accroître, dans des proportions plus ou moins considérables, le taux de la production d'urée dans les 24 heures, tandis que d'autres lésions entraînent au contraire un abaissement plus ou moins accentué de ce chiffre. ”

“ Je n'aurai pas à m'arrêter longuement sur les modifications de texture particulière à celte altération du foie. Les expériences, instituées chez les animaux, et dont je vous ai déjà parlé, pouvaient faire prévoir en quoi elles consistent. Vous n'avez pas oublié qu'une hyperplasie conjonctive, répandue dans toute la glande, le long des conduits biliaires, d'abord marquée dans les espaces, puis s'étendant plus ou moins aux fissures, de manière à circonscrire parfois le lobule dans toute son étendue, paraît être la conséquence nécessaire et rapidement produite de la ligature du canal cholédoque. ”

“ Elle se présente dans le laboratoire sous forme d'une poudre blanche, légère, amorphe, qui, sous l'influence de la teinture d'iode, se colore en brun acajou; mise en contact avec la salive, la diastase, le tissu du pancréas, elle se transforme : 1 ° en dextrine, 2° en glycose tout-à-fait semblable au sucre de raisin. Vous n'avez pas oublié que le glycogène occupe dans le foie la cellule hépatique et vous savez aussi sous quelle apparence il s'y révèle à l'examen microscopique.
A ne considérer que l'adulte, c'est surtout dans le foie qu'on trouve le glycogène. ”

“ Je commencerai par ce qui concerne l'acide urique. Je vous montrais, Messieurs, dans la précédente leçon, comment, à en juger d'après l'ensemble des faits pathologiques et d'après quelques faits de l'ordre expérimental, le foie paraît être le principal laboratoire où s'effectue le travail de désassimilation des matières albuminoïdes. Le grand produit de ce processus complexe, chez les mammifères, c'est l'urée, substance éminemment soluble qui, chez l'homme sain, est représentée chaque jour, dans l'excrétion urinaire, par le chiffre de 20 à 30 grammes. ”

“ Messieurs,
Nous vous avons fait connaître, dans les premières leçons, quelques-unes des parties constituantes du lobule du foie ; le moment est venu de vous entretenir de l'élément en quelque sorte spécifique de la région, la cellule hépatique. Nous en devons la découverte à Purkinje et Henle. Chez l'homme, nous ne la connaissons que frappée de mort, à l'état de cadavre, pour ainsi dire. Aussi est-ce surtout chez l'animal qu'elle peut être convenablement étudiée. ”

“ Tels sont les vestiges cadavériques de la lésion qui suffit à retenir le cours de la bile et à produire l'ictère dit catarrhal. Pendant la vie, le bouchon est souvent éliminé et l'obstacle franchi à l'aide de simples pressions exercées sur la vésicule (Gehrardt.- Volhnann's Vortraege) . Un gargouillement se annonce le passage du liquide biliaire dans l'intestin et l'ictère cesse bientôt après. La description de M. Virchow a été confirmée deux fois par des recherches de M. Vulpian faites sur des phthisiques ayant succombé pendant le cours d'un ictère catarrhal (1) . ”

“ Le foie est l'organe affecté le premier et le plus fréquemment par l'alcool dont il reçoit en quelque sorte l'action directe. Le rein, placé plus loin, n'est touché qu'indirectement et échappe de fait le plus souvent à cette influence. Il ne faudrait pas dans un cas de cirrhose conclure à la réalité de la néphrite albumineuse, par la seule constatation de l'albumine dans les urines. ”

“ D'un autre côté, s'il était vrai, comme l'assure Ludwig, que la sécrétion des divers éléments de l'urine (eau et principes spécifiques) , se fit en même temps et sur un seul point de l'appareil des tubes urinifères, la suppression de la sécrétion de l'eau devait entraîner nécessairement la suppression de l'élimination des principes spécifiques. Or, les expériences de M. Heidenhain, en ce qui concerne le bleu d'indigo, démontrent justement le contraire ; car on peut supprimer la sécrétion de l'eau sans empêcher la sécrétion de la matière colorante. ”

“ Mais la dégénération amyloïde se montre rarement tout à fait pure, dégagée d'éléments accessoires : dans le rein, par exemple, elle coïncide souvent, soit avec les lésions de la néphrite interstitielle, soit avec celles de la néphrite parenchymateuse. Pour la reconnaître, surtout au début du mal, on ne doit guère se fier à l'apparence qui peut être trompeuse ; il faut, de toute nécessité, avoir recours aux réactifs. ”

“ Les sels biliaires ne forment pas, à l'instar de la bilirubine et de la cholestérine, des concrétions susceptibles d'être rencontrées par l'anatomo-pathologiste et capables de déterminer des lésions de canalisation plus ou moins graves ; mais pénétrant dans le sang, à dose quelque peu concentrée, sous l'influence de certaines lésions du foie ou de ses annexes, elles peuvent, comme nous allons le voir, exercer sur les globules du sang une action dissolvante ; elles peuvent aussi, selon toute vraisemblance, produire des accidents d'intoxication se traduisant par des phénomènes nerveux variés. ”

“ MM. Barth et Besnier supposent que le calcul, introduit déjà dans l'orifice cystique, peut jouer le rôle d'une soupape qui permet l'entrée de la bile et ne la laisse pas sortir. Par suite de la distension même des parois de la vésicule et peut-être sous l'influence d'une action réflexe, le plan musculaire entre en contraction et pousse la concrétion dans la cavité du canal cystique. Voilà donc le calcul engagé dans cet étroit conduit. Il y progresse surtout grâce à la pression exercée par la tunique museuleuse, souvent hypertrophiée de la vésicule. ”

“ Ainsi elle s'élevait à plusieurs centigrammes dans le foie d'un chien, et l'urée recueillie dans ces recherches provenait bien du parenchyme hépatique lui-même et non pas du sang qui l'imbibe, car les animaux mis en expérience avaient été tués par hémorrhagie, et, de plus, on avait eu soin de la ver l'organe, plusieurs fois à l'aide d'un courant d'eau passant dans les vaisseaux avant de le soumettre à l'analyse.
Le foie par cela même paraît donc être un foyer important, le principal peut-être, de la formation de l'urée chez les mammifères. Du foie, l'urée passe dans le sang ”

“ C'est en 1849 et 1851 que Requin a appelé l'attention sur l'hépatite interstitielle avec hypermégalie sans songer d'ailleurs à la séparer de la cirrhose de Laennec, bien qu'il eût reconnu que l'hypertrophie peut persister jusqu'à la mort, malgré la longue durée du mal. C'est en 1871 seulement que M. Paul Ollivier (2) , se fondant surtout sur les caractères cliniques, a émis l'avis qu'il existe une forme de cirrhose hypertrophique qui persiste telle quelle jusqu'à la mort et doit être par conséquent séparée, à l'état de maladie autonome, de la cirrhose commune. ”

“ C'est un fait aujourd'hui bien démontré par les expériences de Goll et de Stokvis que l'augmentation de la pression artérielle, contrairement au préjugé répandu, ne suffit pas à elle seule pour provoquer l'albuminurie. Ainsi, la ligature de l'aorte, au-dessous des rénales, détermine une condition circulatoire qu'on peut représenter par la formule +P+ V ; car, en pareille circonstance, le cours du sang devient plus rapide dans le rein en même temps que la pression s'exagère. ”