Eugène Decaudin

“ Est-ce par suppression des fonctions hépatiques que les matériaux de la bile préexistant dans le sang se répandent dans les tissus? Non, car il est démontré que les matériaux de la bile ne sont pas préformés. C'est le foie qui fait la bile de toutes pièces. Est-ce alors par. résorption des éléments biliaires sous l'influence d'un obstacle siégeant ou bien dans les canaux d'excrétion ou bien dans les canaux intra-hépatiques ? Cette théorie semble plus vraie, mais que devient l'ictère par résorption, dans les cas où aucun obstacle n'est trouvé à l'autopsie? ”

“ Tandis qu'ici il y aura ictère grave avec atrophie jaune aiguë, nous placerons l'ictère grave avec atrophie jaune et lésions rénales, et enfin l'ictère grave sans lésion du foie, mais avec altération des reins. En un mot, nous nous efforcerons de constituer de toutes pièces une théorie qui aura pour base anatomique le rein malade et pour soutien un ensemble clinique se rapprochant de l'urémie.
Nous ne sommes pas seuls, d'ailleurs, àrechercher, faute de lésions hépatiques, ailleurs que dans le foie, la cause des accidents graves qui rendent l'ictère fatal. ”

“ Nous passons à l'étude des théories de ceux qui, comme Monneret, paraissent convaincus que l'ictère grave est une maladie générale, septicémique où la lésion du foie, si fréquente qu'elle soit, ne constitue après tout qu'un syndrome éventuel. Ils admettent dès lors que l'ictère grave est dû à une intoxication du sang par un poison encore indéterminé et sans doute de la nature de ceux qui président à l'affection typhoïde, au choléra,à la fièvre jaune : c'est cette toxémie qui suffirait à expliquer la genèse des accidents graves de l'ictère. ”

“ La grossesse, dit-il, peut déterminer plusieurs états pathologiques du foie : l'ictère simple, dû à une congestion ordinaire, puis l'ictère devenant grave subitement, et enfin la cirrhose. L'ictère simple et l'ictère grave sont choses connues, et nous y reviendrons tout à l'heure ; il insiste de préférence sur la cirrhose. Cette cirrhose, dit-il, est une véritable hépatite interstitielle et non un foie muscade, conséquence d'une affection cardiaque telle qu'on en rencontre assez souvent. ”

“ En somme, cette malade a eusa jaunisse après l'accouchement et semble avoir contracté un ictère grave demblée, qui ne peut pas être confondu avec une septicémie puerpérale étant donné que tous les organes du petit bassin étaient intacts. — Les reins n'ont pas été examinés d'une façon spéciale non plus que les urines et cet ictère, dans l'espèce, pouvait se rattacher à l'ordre des maladies de la puerpéralité, c'est-à-dire à l'ordre des maladies que les suites de couches rendent graves. — Nous ne pouvons en tirer grand profit pour notre théorie rénale. ”

“ Ces matériaux sont en surcharge dans le sang, de là une forme particulière d'urémie liée non aurein mais au foie. La leucine et la tyrosine remplaceraient l'urée dans les urines et seraient ainsi une preuve de l'insuffisance des combustions interstitielles. Ces faits expliqueraient certaines formes anormales de cirrhose, de cancer du foie et d'atrophie jaune aiguë.
Le foie malade est incapable de séparer l'urée et de la rendre éliminable par les reins, d'où des accidents somnolents convulsifs, délirants et comateux rappelant l'urémie. ”

“ « On paraît être plus dans le vrai en accusant la rétention des éléments de l'urine, mais là dessus encore une réponse décisive ne pourra être donnée que par des recherches ultérieures. »
Nous avons essayé de répondre à ce desideratum de Frerichs, et nous concluons à l'urémie de cause rénale dans l'ictère grave. ”

“ Supposons, par exemple, que les reins restent sains, ces produits pourront être rejetés au dehors en grande partie, en dissolution dans l'urine. Il se fera ainsi une réparation relative du sang qui pourra retarder ou même empêcher l'apparition des accidents de l'ictère grave. Si ces organes, au contraire, ont subi les altérations du mal de Bright, l'élimination deviendra insuffisante ; les principes de désassimilation s'accumuleront dans le sang, les phénomènes caractéristiques de l'ictère grave se manifesteront fatalement et la marche de la maladie sera bien plus rapide. ”

“ Nous désirons simplement faire rentrer cette étude dans notre cadre, parce que chez la femme grosse et en dehors de toute malignité puerpérale, on reconnaît qu'il y a souvent affection rénale, albuminurie et éclampsie, que de plus, le foie est généralement sinon malade du moins modifié et qu'il faut une cause presque banale pour l'altérer d'une façon notable au point que l'ictère survienne. Dans ces conditions, que la cause soit sporadique ou épidémique, le cas est grave, l'ictère comme toutes les maladies survenant dans le cours de la grossesse devient malin ”

“ Affaire de doses, dit M. Fritz, disent encore les physiologistes qui ont fait des injections pour édifier la théorie cholétoxémique. Nous dirons comme eux, affaire de doses, et nous ajouterons affaire d'intégrité de la fonction rénale.
Ce qu'il y a de clair dans cette observation, c'est qu'une femme souffrant depuis longtemps d'un ictère, tombe tout à coup au bout de cinq semaines dans cet état urémique où les reins jouent le rôle principal. Dès qu'ils ont été malades, la maladie a pris une marche rapide, spéciale et il paraît évident ici, que les reins ont été altérés secondairement. ”

“ Quelquefois, dans le cours d'un ictère , l'albuminurie manque totalement, on serait donc en droit de dire que les reins n'ont aucune participation dans le développement des accidents graves. Cela n'est point, et en dehors de l'albumine qui manque, il faut rechercher plus avant et interroger les résidus des urines ainsi que l'a fait James Finlayson ; pour lui en effet les cylindres épithéliaux colorés par la bile attestent l'affection rénale, tandis que l'albumine fait défaut ici, comme dans bien des cas de néphrite interstitielle. ”

“ L'urée, en effet, est produite en grande partie par le foie. Si celui-ci est malade, le taux de l'urée diminue (Brouardel et Charcot) . Dès lors, il peut se faire une sorte de résorption des matériaux destinés à former l'urée, d'où des accidents ressemblant à des troubles urémiques compliquant l'ictère. — L'urémie hépatique est une théorie que l'on ne doit admettre qu'avec grande circonspection. ”

“ Est-ce donc que l'urée n'est plus formée, ou qu'elle est retenue au-dessus des reins qui ne peuvent plus la séparer? «La quantité notable de cette substance existant dans le sang, prouve qu'en tous cas son élimination est empêchée. »
Le principe toxique, si ce n'est pas l'urée, est encore à rechercher : ce n'est ni la leucine ni la tyrosine qui expliquent par leur rétention la production des accidents nerveux. Injectés dans les veines des animaux, ces substances
— 108 — n'ont pas produit d'intoxication réelle. ”

“ L'ictère grave a longtemps été désigné sous le nom d'atrophie jaune aiguë, et longtemps aussi l'ictère grave a été le syndrome de cette lésion qui, jusqu'à Trousseau, ne trouvait pas de contradicteurs. Mais c'est quand on reconnut qu'il n'y avait pas toujours lésion du foie, que l'on rechercha ailleurs la pathogénie de cet état et que l'on transporta les recherches du côté des humeurs altérées. ”

“ M. Vulpian, aussi dans le même ordre d'idées, conclut à une rétention de certains principes nuisibles par suite du défaut d'élimination des reins.
« L'urée est en moins grande proportion dans l'urine où l'on trouve aussi leucine , tyrosine, qui ne s'y trouvent pas à l'état normal ; bref ce sont là des altérations qui indiquent une affection générale de nature septicémique, ce qui s'accorde bien avec la théorie admise actuellement étant donné qu'il n'y a aucune constance dans les lésions. » ”

“ Rate petite. Les reins, dépourvus de sang, sont un peu plus gros qu'à l'ordinaire. La substance corticale est d'un jaune gris, Fépithélium chargé de graisse.
Le foie est manifestement atrophié et gras.
L'urine contenait leucine et tyrosine, que l'on retrouva encore avec de l'urée dans le parenchyme des "reins.
Ce cas n'est pas typique au point de vue de la théorie rénale. Il démontre toutefois que la leucine et la tyrosine existent en proportion d'autant plus forte que celle de l'urée va en s'amoindrissant, il est comme tant d'autres, confirmatif plutôt de la théorie de M. Brouardel. ”

“ La plus grande partie du pigment biliaire est éliminée par les reins, et ce travail est si actif de la part de ces organes, que dans quelques cas leur structure en est essentiellement altérée. Dans les formes chroniques et intenses de l'ictère, on trouve dans les reins des changements qui jusqu'alors n'ont pas été suffisamment appréciés. Ils prennent une couleur vert olive; on voit à leur surface quelques canalicules urinifères flexueux d'une couleur foncée ; dans les pyramides, à côté des tubes bruns ou d'un vert d'herbe, on en trouve d'autres qui sont remplis de dépôts noirs. ”

“ Elle fabrique l'urée, le sucre en plus grande quantité, la graisse envahit les cellules; d'où gêne dans ses fonctions épuratives et hématopoïétiques. De là à gêner le cours de la bile, il n'y a qu'un pas et les causes ne peuvent manquer à la femme enceinte : émotion morale vive, joie ou douleur, dyspepsie, embarras gastrique, gastro-duodénite, disposition à faire des calculs, etc. Un ictère en' dehors de causes épidémiques peut vite survenir durant cet état d'imminence morbide, et l'ictère passe à l'état grave, surtout si le génie puerpéral y ajoute son influence. ”

“ Tout l'organe est riche en sang mais notre attention sera surtout attirée par la coloration particulière. L'écorce est colorée d'une façon diffuse en jaune (moutarde) également réparti. Les pyramides sont striées de vert sombre, la coloration est à son maximum au tiers moyen des tubes, si l'ictère a duré peu de temps, la coloration est moins intense. Si la bile a été arrêtée dans son écoulement et si l'ictère a duré très-longtemps la coloration de l'écorce et de la moelle du rein est très-foncée. ”

“ Quant aux reins, qui n'ont pas été spécialement examinés comme le foie, ils sont de volume normal de coloration blanc jaunâtre, comme s'ils avaient subi la dégénérescence graisseuse,
Tout le reste de l'examen des viscères confirmé l'idée d'une septicémie puerpérale.
Certes dans ce cas, il y a bien eu ictère, mais peut-on l'appeler ictère grave. La puerpéralité à notre avis domine trop pour qu'on ne fasse pas aux symptômes de péritonite la plus large part de l'issue fatale. ”

“ Bien des auteurs y ont pensé, et nous signalerons, dans le courant de cette discussion, les opinions émises par MM. Frerichs, Blachez, Vulpian, Bouchard, Vallin et d'autres, qui ont attiré l'attention plus spécialement sur l'altération rénale.
Nous chercherons en outre à démontrer que ce qui est discutable chez l'homme adulte, atteint d'ictère grave, le devient moins chez la femme grosse souffrant d'un ictère, avortant et mourant avec tous les signes de l'ictère grave, compliqués des signes de l'urémie, alors que chez elle l'albumine préexistait. ”

“ Il y a dans ces cas de reins ictériques une véritable infiltration de pigment, et ce n'est pas une imbibition au microscope du moins ; car pour l'oeil nu, il semble qu'on ait surtout affaire à une imbibition simple. J. Mobius s'est occupé encore d'une question importante : Les rapports qu'il y a entre la dégénérescence graisseuse et l'infiltration pigmentaire. Question difficile à résoudre, surtout dans les cas d'ictère chronique (cancer) ; où la dégénérescence graisseuse tient surtout à la diathèse cancéreuse. ”

“ Ce qui rend le rein malade chez la femme grosse c'est la congestion avec albuminurie, n'amenant que progressivement l'état d'inflammation chronique.
Chez les unes l'albumine avec l'oedème survient à 6 mois (Bach) , à 4 mois (Cazeaux) , à 5 mois (Cahen, Th. dé Paris, 1856) , à 3 mois (Ollivier) et disparaît après l'accouchement.
Chez les autres, l'albuminurie s'accompagne de tous les accidents de la néphrite aiguë allant jusqu'à l'éclampsie urémique, et disparaît encore après l'accouchement. ”

“ Mais souvent aussi le rein est
gras quand le foie est amyloïde ou inversement. Cette dégénérescence étudiée par Frerichs, Lecorché et Charcot, peut entraîner de graves désordres, et c'est surtout en chirurgie que le diagnostic en devra être fait à temps. Il indique, en effet, d'enlever à propos un séquestre, source d'une suppuration prolongée, ou bien si l'état est trop avancé, il contr'indique une opération (thèse Casalis) . Ces idées sont celles de M. Verneuil.
La syphilis également peut porter son action sur le foie et sur les reins. ”

“ Assurément non ; mais souvent elles ont le rein modifié, comme le foie, du fait de leur grossesse. L'ictère survient souvent chez elles, pendant qu'elles ont une congestion passagère des reins avec albuminurie, et c'est là une des causes qui font qu'elles meurent* après avoir avorté, dans des attaques d'urémie, d'éclampsie des plus manifestes. Elles ont les accidents convulsifs et le coma final, accidents nerveux qu'on a toujours remarqués dans l'ictère. ”

“ Les uns, avec J. Frank, attribuent l'ictère du début de la grossesse à une influence nerveuse et au troisième mois, à la pléthore. D'autres, d'après van Swieten, s'accordent en grand nombre pour attribuer l'ictère à la compression qu'exerce sur l'appareil biliaire l'utérus développé. Burns met tout le mal sur le compte de la dyspepsie, si fréquente dans cet état; dyspepsie qui plus tard est devenue la gastro-duodénite de Broussais ; de là au bouchon muqueux bouchant l'ampoule de Vater, de Virchow, et prouvé ultérieurement par les recherches de M. Vulpian, il n'y a qu'un pas. ”

“ Au microscope, on constate que la plus grande partie des cellules sont détruites et remplacées par d'abondantes granulations graisseuses. Le tissu conjonctif est en hypergenèse.
Reins augmentés de volume, mous, substance corticale colorée en jaune; cellules en partie détruites. Granulations grises et gouttelettes graisseuses assez abondantes dans l'interstice des canalicules.
Le foetus présente lui aussi la dégénérescence graisseuse du foie, mais les reins sont sains. ”

“ Témoin l'observation du livre de Frerichs, où l'on trouva à l'autopsie un foie cirrhotique petit dont les cellules contenaient beaucoup de graisse et chargées de pigment, tandis que, pendant la vie, le malade avait eu tous les accidents de l'ictère grave sans jaunisse. ”

“ De nombreuses observations ont conduit Nothnagel à formuler la proposition suivante : dans tout ictère un peu intense, chaque fois que l'on trouve des acides biliaires dans l'urine, on peut y constater en même temps la présence de cylindres, Cette loi avait été méconnue jusqu'ici; quelques auteurs avaient bien noté que l'on pouvait rencontrer des cylindres dans l'urine des ictériques, mais ils avaient considéré ce fait comme exceptionnel, aucun d'eux ne l'avait observé en dehors de l'albuminurie. ”

“ Pour les auteurs français, MM. Jaccoud et Ranvier entre autres, ils l'expliquent autrement, l'un a recours à la chimie biologique et l'autre à l'anatomie pathologique.
La question d'ailleurs n'est pas oiseuse et il s'en faut de beaucoup. L'absence d'albumine nous frappera plus d'une fois ; quant à l'autopsie, nous trouverons des lésions rénales très-avancées, alors que pendant la vie rien ne la faisait présumer : on cherche en effet l'albumine et quand elle fait défaut, on conclut facilement à l'intégrité du rein. Nous avons vu que les cylindres ont été retrouvés. ”