Cylindre urinaire

“ Le point le plus difficile, c'est celui où il faut réellement employer la force, lorsque la résistance à vaincre est très considérable, et lorsqu'on est contraint par la nécessité de l'emporter sans délai. On est donc arrivé, avec la sonde, sur l'endroit qu'il s'agit de forcer. On cesse alors de tenir l'instrument avec les doigts seulement, mais on le prend à pleine main et en plaçant l'extrémité au milieu de la paume de la main, et en étendant le doigt indicateur sur le côté convexe de la sonde, on allonge ce doigt jusque contre le méat urinaire, sur lequel il importe qu'il reste appliqué ”

“ On voit aussi chez certains sujets des lacunes muqueuses largement ouvertes sur les côtés du méat urinaire; le bec de la sonde peut facilement y entrer et faire commettre une erreur en cherchant à y pénétrer avec force. La douleur que celte fausse manoeuvre produit, et l'impossibilité de pousser profondément l'instrument, doivent avertir l'opérateur de ne pas continuer ses efforts.
Le méat urinaire de la femme est quelquefois si sensible, que l'introduction d'une sonde, même très petite, ne peut avoir lieu sans faire crier la malade. ”

“ TECHNIQUE DU SÉPARATEUR LUYS 489
et c'est la même quantité d'urine qui est évacuée au bout de la sonde par le trop-plein.
Le plus souvent, en effet, lorsque le rein est sain, l'urine s'écoule par éjaculations rythmiques et régulières: deux ou trois, gouttes arrivent pressées l'une à la suite de l'autre, puis le débit s'arrête pendant quelques instants, pour reprendre ensuite suivant le même rythme.
Quand il s'agit de rein malade, il y a plus rarement des éjaculations rythmiques. Le débit urinaire se fait par des gouttes qui tombent lentement, uniformément, mollement et sans force. ”

“ La mort n'a pas toujours lieu aussi promptement. Un homme, âgé de quatre-vingt-neuf ans, fut atteint d'une rétention d'urine que des difficultés considérables d'uriner avaient précédée pendant plusieurs années, et qui s'était déclarée à la suite d'une phlegmasie pulmonaire chronique. L'évacuation urinaire procura une amélioration inespérée, qui ne permit pas de méconnaître l'influence que la distension prolongée de la vessie avait exercée sur la production des phénomènes morbides. ”

“ Pas une seule goutte d'urine ne peut être constatée ni dans la loge vésicale droite, ni, à plus forte raison, dans le tube droit; chaque fois que l'on répète la même expérience, on a le même résultat. Mais si maintenant, au lieu d'injecter 2 centimètres cubes à la fois on en injecte par l'uretère 5 ou 10 centimètres cubes, on voit toujours les deux sondes évacuer le liquide. ”

“ On retire ensuite en arrière peu à peu le tube, jusqu'à ce qu'on se soit assuré qu'il ne s'écoule plus d'urine, ce qui
signifie qu'on a quitté la vessie ; puis on enlève le mandrin. On tamponne enfin avec plusieurs tampons d'ouate les sécrétions qui peuvent se trouver à ce niveau dans l'urètre postérieur, puis une fois qu'une sécheresse relative aura été obtenue, on introduit la lampe de façon que le manche de l'urétroscope soit verticalement en bas. C'est, en effet, de cette manière que l'introduction de la lampe est le plus aisée. ”

“ Lé réservoir urinaire peut bien se trouver dans l'impossibilité d'expulser son contenu par suite d'un obstacle mécanique tel qu'une hypertrophie de la prostate, l'engagement d'un calcul, une stricture uréthrale etc., ou bien par le collapsus de ses fibres musculaires, conséquence d'une distension excessive et prolongée ”

“ Lorsqu'ils ne sont pas détruits, les cylindres sont toujours faciles à reconnaître et on ne les confondra pas avec certains amas leucocytiques formés dans la vessie et les pseudo-cylindres d'origine prostatique, qui ne prêtent guère à confusion. Du reste, leur étude tend de plus en plus à perdre de sa valeur et leur absence ne s'oppose nullement au diagnostic d'une lésion rénale. Une des affections du rein les plus profondes et les plus graves, la sclérose rénale, évolue presque toujours sans cylindres. ”

“ En effet, le malade peut se déplacer inconsciemment et glisser en avant. La courbe du séparateur quitte alors le contact avec le col vésical, et la séparation n'est plus exacte. La main de l'opérateur, an contraire, suit les mouvements du malade, et maintient toujours exact le repérage du col.
Il est facile de se rendre compte du mécanisme de l'évacuation de l'urine. Aussitôt que quelques gouttes d'urine sortent de l'uretère, elles gagnent la dépression en culde-sac formée sur le bas-fond vésical par la pression de l'instrument ”

“ Il est poussé doucement, au-dessous du pubis, jusqu'à la région membraneuse, et son passage à ce niveau est facilité lorsque avec une main on déprime fortement les tissus de l'hypogastre et qu'on abaisse ainsi les ligaments sous-pubiens. On porte très fortement en bas le pavillon du tube urétroscopique, ce qui permet le passage facile dans l'urètre postérieur, et lorsqu'on sent cesser toute résistance, on s'arrête, car on est alors allé trop loin puisqu'on est arrivé à ce moment dans la vessie, ce dont on s'aperçoit par l'écoulement d'urine par le tube urétroscopique. ”

“ Elles se voient surtout, et leur diagnostic est alors rapidement fait, dans le cas où la muqueuse de l'uretère a subi une forte irritation à la suite du passage d'éléments cristallisés ou de petits calculs. Nous les avons trouvés ainsi, accompagnés de globules rouges, après une crise de coliques néphrétiques.
Quant aux cellules de la couche superficielle de la vessie, ce sont, de toutes, les plus caractéristiques; malheureusement leur existence est banale dans le sédiment urinaire. ”

“ Symptômes. — Lorsqu'ils veulent uriner, les malades font des efforts et ils attendent un certain temps avant que le jet d'urine jaillisse. Cette émission douloureuse est suivie d'une vive chaleur dans le canal pendant le passage de l'urine, et lorsque celle-ci cesse de couler, une douleur nouvelle se fait sentir jusqu'au méat urinaire.
La première douleur est due à l'écartement des lèvres de l'orifice uréthro-vésical, contracturées ; la seconde, pendant le passage de l'urine, n'est pas constante, elle est due au contact du liquide -avec la muqueuse de la portion prostatique enflammée. ”

“ Lorsque, par une circonstance quelconque, l'urine séjourne trop longtemps dans, son réservoir, les reins et les uretères éprouvent deux influences morbides, l'une purement mécanique, l'autre vitale et sympathique. On sait combien est intime la connexion qui existe entre les reins et la vessie. Lorsque celle-ci est affectée de quelque manière et par quelque cause que ce soit, les reins s'en ressentent : ils fonctionnent mal. Ainsi, par exemple, une légère surexcitation du col ou du corps de la vessie active la sécrétion urinaire : les malades urinent plus qu'ils ne boivent ”

“ La face inférieure de l'urèthre se laisse distendre facilement; on y produit sans effort des dépressions qui ont été nommées: 1° le ventricule de la prostate, 2° le cul-de-sac du bulbe, et la fosse naviculairé; Les parties les plus étroites sont d'abord le méat urinaire, souvent d'une petitesse extrême. Quelquefois la limite postérieure delà fosse naviculaire est en saillie, et elle devient un obstacle au passage des instruments. A 3 ou 4 centimètres du méat urinaire, le canal est peu extensible, et il forme Un rétrécissement naturel. ”

“ Pour utiliser l'instrument, on commence par faire pénétrer les deux sondes accolées l'une à l'autre clans la vessie, puis on écarte alors leur bec l'un de l'autre. On introduit ensuite le levier clans le rectum chez l'homme, et clans le vagin chez la femme, et l'on manoeuvre de telle façon que la partie la plus convexe de cet instrument vienne juste dans l'écartement des deux sondes qui se trouvent alors à cheval sur lui. On met ensuite les sondes en communication avec l'aspirateur, et pressant sur la poire en caoutchouc, on recueille l'urine dans chacun des flacons. ”

“ Parmi les difficultés que l'on éprouve à effectuer cette manoeuvre, la plus considérable est de reconnaître l'orifice urétéral. Cette découverte de l'orifice urétéral sera aidée par un explorateur « ou chercheur », sorte de stylet à extrémité mousse et légèrement recourbée, muni d'une petite poignée coudée qui permet de le manoeuvrer sans que
la main couvre le champ de vision.
L'évacuation de l'urine constitue aussi avec cette méthode un point difficile. Kelly enlève l'urine soit avec une sonde métallique munie d'une petite poire aspiratrice, soit avec des tampons d'ouate. ”

“ Examinons un peu l'état de l'individu qui se trouve victime d'une fausse route ; le cas est très-grave si l'épanchement d'urine survient, et elle est inévitable quand la fausse route existe au-delà du rétrécissement : car celui-ci retenant les urines, elles y séjournent continuellement et ne tardent pas à se répandre dans le tissu cellulaire ”

“ Si l'on voulait, sans instrument, pratiquer directement la palpation de l'urètre, on n'aurait que des résultats absolument incomplets et imparfaits. Il est nécessaire pour obtenir des renseignements exacts, d'introduire dans l'urètre pénien un Béniqué d'aussi gros calibre que le méat le permettra. Bien entendu cette exploration ne devra être pratiquée que lorsque tout phénomène inflammatoire aura complètement disparu, et autant que possible seulement lorsque les urines du premier verre d'urine seront claires. ”

“ L'urine ne s'accumule donc pas dans les loges ; elle s'écoule immédiatement au dehors par les tubes, et l'on peut ainsi recueillir isolément l'urine de chaque uretère.
Avant d'appliquer l'instrument sur le vivant, il est bon d'injecter clans la vessie une petite quantité de liquide (200 centimètres cubes d'eau boriquée) , puis, cela fait, et l'instrument étant bien huilé on l'introduit comme une sonde jusqu'à ce que toute sa portion terminale soit dans la vessie. ”

“ POUR LE SÉPARATEUR.— Il faut démonter immédiatement l'instrument après s'être assuré, bien entendu, que la membrane est demeurée bien intacte pendant toute la séparation. Les sondes en devront être démontées de suite, nettoyées mécaniquement par injection d'eau très chaude dans leur intérieur ou, ainsi que l'indique le Dr Jeanbrau (de Montpellier) , avec de la benzine. Lorsqu'on a eu à faire une séparation dans une vessie très infectée, il sera bon de porter les pièces métalliques démontées clans l'étuve sèche, afin d'en obtenir une stérilisation plus parfaite. ”

“ Lorsque, par exemple, au moment de la séparation,, on soulève légèrement le rein malade vers le diaphragme, on peut parfois constater une abondante éjaculation d'urine de ce même côté, ce qui prouve que dans un cas semblable il y a une coudure de l'uretère, que le soulèvement du rein malade fait disparaître. ”

“ On pratiquera donc cet examen avant d'avoir fait uriner le malade de telle manière que lorsque l'exploration urétroscopique sera terminée, le canal pourra être balayé de suite d'arrière en avant par une miction naturelle.
Parfois cependant, il sera nécessaire chez des sujets sensibles ou nerveux, d'anesthésier la muqueuse urétrale et le meilleur moyen nous paraît être, pour atteindre ce but, d'injecter, à canal fermé, avec une petite seringue (voir fig. 41) , dans l'urètre antérieur, 8 à 10 centimètres cubes d'une solution de stovaïne à 1 pour 100. ”

“ Marz 1908, page 92.
534 EXPLORATION DU REIN
Si l'on prend une sonde plus grosse et que l'uretère soit trop serré, celui-ci saignera.
La réponse à cette critique a, il est vrai, été faite au Congrès de Madrid 1. En effet, le Pr Nitze, de Berlin, y a présenté de nouvelles sondes urétérales à double canalisation, l'une pour l'écoulement de l'urine, l'autre destinée par injection d'eau à gonfler un petit ballon de caoutchouc dans l'uretère même s'appliquant contre les parois latérales. Ce dispositif pour l'auteur empêchait l'urine de s'écouler entre la sonde et l'uretère. ”

“ B. Compression de l'uretère à sa terminaison.—Tuchmann 1 avait fait construire un instrument ayant la forme d'un lithotriteur perforé dans le but de laisser couler l'urine, mais dont les branches ne pouvaient, grâce à la présence d'un ressort, se rapprocher qu'avec peu de forces. Cet instrument était destiné à saisir un méat urétéral clans ses mâchoires, et à le comprimer pendant assez de temps
pour qu'on pût recueillir clans la vessie l'urine du rein opposé. ”

“ TECHNIQUE DE L'URÉTROSCOPIE 87
d'ouate qui auraient pu se détacher des porte-tampons, des tiges porte-caustiques, de fins galvano-cautères et l'aiguille électrolytique de Kollmann.
Les tubes urétroscopiques, munis de leurs mandrins, ont dû être préalablement stérilisés par l'ébullition.
Préparation du malade.
Le malade ne doit être vêtu seulement que de sa chemise ; autant que possible, il n'aura pas uriné depuis pluFIG.
pluFIG. — Examen de l'urètre antérieur. Position de l'opérateur et du malade. ”

“ Quoique le liquide s'échappe par gouttes, et quelquefois pendant longtemps, il n'y a pas d'inaction de l'organe. L'incontinence n'est que le dernier degré de la rétention ; la vessie fonctionne encore; si les voies étaient libres, ses contractions suffiraient pour chasser la totalité du liquide par un jet ordinaire, et l'on n'a qu'à ramener le conduit excréteur à ses conditions normales pour guérir le malade, sans qu'il soit besoin de ranimer l'action musculaire du réservoir. Le traitement rentre donc dans celui de la rétention d'urine. ”

“ Dans un petit nombre de cas, l'urine s'écoule involontairement et son réservoir reste vide ; mais le col vésical, les muscles du périnée et la vessie elle-même sont frappés d'une sorte de paralysie. Si l'on fait une injection dans le viscère, au moyen d'une grosse sonde, le malade étant couché, on peut y introduire une grande quantité de liquide, sans éprouver de résistance. Si l'on vient à comprimer l'urèthre, afin de retenir l'urine, le malade ne souffre pas, et peut rester assez longtemps sans éprouver de véritable besoin. ”