Sclérose rénale

“ L'âge ainsi compris devient un facteur de sclérose rénale, s'opposantà la régénération des épithéliums lésés et transformant chaque nouvelle atteinte en une lésion irréparable et définitive. Les « trous au filtre » ou les obstructions se multiplient, et l'organe aboutit, comme terme ultime, à la sclérose cicatricielle et à l'atrophie. ”

“ DES NÉPHRITES. 403,
sclérose rénale, ainsi que M. Lasègue et le Dr Deckher, son élève, l'ont constaté plusieurs fois. Les crachats, lorsqu'elle existe, sont colorés et parfois constitués par du sang pur. Elle n'entraîne pas fatalement l'inflammation pulmonaire, mais coexiste d'ordinaire avec de l'oedème ou : du catarrhe. Elle se termine quelquefois par la gangrène.
Mais, de toutes ces hémorrhagies, la plus fréquente est l'épistaxis. La valeur de cette hémorrhagie est, au point de vue du diagnostic, considérable. ”

“ De fait, tous les goutteux commencent par être graveleux. Aussi observe-t-on chez eux, dans un tiers des cas, la colique néphrétique; par contre, les gros calculs vésicaux compliquent rarement la goutte. L'élimination prolongée de produits uratiques et auto-toxiques finit par entraîner la sclérose rénale progressive et le syndrome complexe qu'elle comporte (albuminurie, polyurie, urémie, hypertrophie du ventricule gauche) , identique à celui que détermine la néphrite interstitielle. Les goutteux meurent souvent d'insuffisance rénale. ”

“ Dès le début, il y a un certain degré d'asthénie cardiaque, qui contribue pour sa part aux oedèmes. Le médecin doit lutter de toutes ses forces contre cette asthénie : si le coeur se relève, les oedèmes peuvent diminuer sous cette influence et les symptômes s'amender; les lésions rénales peuvent alors évoluer, et c'est dans ces cas que se développe la sclérose rénale avec ses conséquences, tandis que, si le myocarde n'a pas eu la force de réagir, le malade meurt de cachexie, en général avant que les lésions de sclérose aient eu le temps de se produire.
Diagnostic. ”

“ Ce fait pourrait même expliquer la gravité spéciale que revêt la fièvre à urines noires chez les indigènes du Haut-Tonkin, si fréquemment atteints de distomatose.
L'insuffisance rénale n'est souvent que la conséquence occasionnelle de l'insuffisance hépatique; mais en cas de lésions préexistantes de la glande (sclérose rénale, néphrite paludéenne, reliquat d'un accès hémoglobinurique antérieur) , on conçoit que l'affection offre d'emblée un caractère de haute gravité. ”

“ Quel est en effet l'hypertendu au long cours qui ne présente pas, à un moment donné, des signes de sclérose rénale ; qui ne marche pas d'une manière régulière, à pas lents ou rapides, vers l'insuffisance rénale ? Cela ressort de presque toutes les statistiques. Au fur et à mesure que la tension s'élève et que l'état s'aggrave, on voit les signes de néphrite faire leur apparition. Dans la statistique de JANEWAY, sur 130 malades à 200 millimètres Hg et au-dessus, 13 pour 100 n'avaient pas de signes évidents de néphrite ”

“ Lorsqu'ils ne sont pas détruits, les cylindres sont toujours faciles à reconnaître et on ne les confondra pas avec certains amas leucocytiques formés dans la vessie et les pseudo-cylindres d'origine prostatique, qui ne prêtent guère à confusion. Du reste, leur étude tend de plus en plus à perdre de sa valeur et leur absence ne s'oppose nullement au diagnostic d'une lésion rénale. Une des affections du rein les plus profondes et les plus graves, la sclérose rénale, évolue presque toujours sans cylindres. ”

“ Le rapport de la pression différentielle à la viscosité du sang est inférieur à 2 chez un sujet indemne de lésion rénale ; il est supérieur à 2,5 dans la sclérose rénale. Dans le premier cas, l'hypertension est fonctionnelle ”

“ Le seul point que nous retiendrons, c'est la grande similitude qui existe entre la sclérose rénale d'origine cardiaque et le petit rein scléreux de la néphrite urémigène ; aussi n'est-il pas étonnant de constater qu'ils donnent lieu, en clinique, à des -symptômes analogues. ”

“ Nous avions affaire à un homme qui, atteint de sclérose rénale à évolution très lente et dont la date de début était d'ailleurs impossible à déterminer exactement, avait été pris d'une crise aiguë de dilatation cardiaque, phénomène interFIG.
interFIG. — Dilatation aiguë du coeur par perte momentanée de la tonicité chez un sujet atteint de sclérose rénale. — En trait plein, contour du coeur dilaté. ”

“ Il est certain que l'hypertension artérielle est un signe qui, dans la néphrite interstitielle, est l'avant-coureur de l'urémie.
Il est vraisemblable que plusieurs facteurs interviennent. Le rétrécissement mécanique du champ d'élimination par la sclérose rénale doit certes entrer en ligne de compte. La vasoconstriction des capillaires périphériques due à un réflexe vasculaire de cause histochimique et
toxique est un autre élément ”

“ A la troisième période, ils s'aggravent ; la dyspnée augmente au moindre effort, l'œdème apparaît, les lésions cardiaques apparaissent d'une façon manifeste.
Il importe, au point de vue traitement, de retenir que l'insuffisance rénale est une manifestation constante de l'àrtério-sclérose. Le rein ne fonctionne plus que d'une façon insuffisante ; aussi les urines sont-elles beaucoup moins toxiques et les poisons sont retenus dans le sang. C'est à cette rétention des poisons que doivent être attribués : la somnolence, la dyspnée, la céphalée, etc. ”

“ L'existence de l'artério-sclérose chez un cardiaque implique en effet une orientation particulière du traitement; l'insuffisance rénale d'une part, et, d'autre part, la sclérose du myocarde et des artères, donnent lieu à des indications thérapeutiques spéciales, ainsi que nous le verrons. Quant au pronostic, il est notablement aggravé, car la digitale ne produit chez les artério-scléreux que de médiocres résultats; elle augmente la tension artérielle déjà exagérée chez ces malades et peut s'accumuler en raison de l'insuffisance rénale. ”

“ Celles-ci s'observent particulièrement chez les gros mangeurs, les goutteux, les obèses, les diabétiques, les gens de la cinquantaine, chez qui les hautes pressions ne sont en général que les avant-coureurs de la sclérose rénale. Mais bien que limitées au territoire artériel et placées apparemment en dehors de toute complicité rénale, elles n'exposent pas moins le malade à des accidents subits d'amnésie, de vertiges, d'aphasies transitoires, d'hémianopsie., d'amaurose, d'ictus cérébral, de coups de sang pulmonaires, d'angor pectoris. ”

“ Mais s'il n'existe aucune spécificité ni dans les lésions, ni dans les symptômes, sur quoi peut-on se fonder pour déclarer que telle ou telle néphropathie est d'origine syphilitique ? — Trouverons-nous dans la marche, dans les terminaisons, quelque circonstance plus caractéristique que dans les symptômes? Pas davantage. Le processus est lent, continu ou rémittent; la terminaison le plus souvent fatale, du moins dans les néphropathies tertiaires. Le traitement produit quelques guérisons dans certains cas de sclérose rénale même déjà ancienne. On lui doit souvent un mieux inespéré ”

“ Dans une maladie comme l'artério-sclérose du coeur, caractérisée de bonne heure par des accidents d'insuffisance rénale, on commet même un contresens thérapeutique en employant les vésicatoires qui ont pour effet de congestionner les reins, de diminuer la dépuration urinaire et d'introduire dans l'organisme un élément toxique de plus. ”

“ Les complications mêmes que nous observons dans ces cas, sont un nouveau témoignage en faveur de cette opinion, car souvent elles reproduisent les accidents urémiques, qui, spontanément traversent la marche naturelle de la néphrite insterstitielle, aboutissant à la sclérose rénale. Il est même un certain nombre de nos malades qui sont véritablement urémiques et meurent sans fièvre. ”

“ Le retard de l'élimination n'est jamais imputable à un trouble d'absorption, même en cas d'oedème considérable.
2° Durée. — L'élimination prolongée, fréquente dans les néphrites, peut ne tenir qu'à un trouble fonctionnel; mais, d'une façon générale, elle indique la sclérose rénale. Des traces de bleu ou de chromogène peuvent rester décelables pendant dix jours et plus. Il arrive encore que le bleu, tout en passant clans les délais normaux, s'élimine pendant un temps supérieur ou inférieur à la moyenne. ”

“ Celte hypérémie rénale, qui peut ne rien produire, qui peut dans d'autres cas entraîner le développement de la néphrite superficielle ou profonde, se complique parfois de néphriteinterstitielle ou sclérose du rein, qu'on décrit dans certaines de ses variétés sous le nom de rein cardiaque, et dont nous parlerons à propos des néphrites interstitielles. ”

“ Il n'existe qu'un petit nombre de glomérules sains et hypertrophiés, entourés d'un anneau de périglomérulite, quelques-uns présentent de la dégénérescence hyaline.
Les vaisseaux sont très altérés : ils présentent de l'endopériartérile, un grand nombre sont complètement oblitérés.
Dans ce cas, chez une malade atteinte de sclérose rénale, consécutivement à l'ingestion d'urée au cours de la déchloruration,
déchloruration, survient, outre des accidents convulsifs, de l'oedème de la face, et le sérum renferme 4 or. 80
1 Voir également (fig. 14) . ”

“ Albarran admet au contraire la sclérose du tissu conjonctif. Straus et Germont, Tuffier la décrivent exclusivement en cas de ligature septique. On peut alors retrouver soit des lésions de néphrite diffuse avec prédominance d'altérations scléreuses, soit de véritables petits abcès microscopiques (Charcot et Gombault, Aufrecht) .
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE
La rétention rénale unilatérale ne produit pas uniquement des lésions localisées à l'organe qui en est le siège; elle retentit sur l'organisme, occasionnant d'une part des troubles fonctionnels, d'autre part de véritables lésions anatomiques. ”

“ Dans l'observation 374, il s'agit d'un cas d'artério-sclérose évidente (durcissement des artères périphériques radiale et temporale avec dénutrition (1,72-48 kilogrammes) , chez un ancien bacillaire, végétarien phosphaturique, hypoacide ; la tension est tout à fait normale
normale avec hypoviscosité 3,7 et débit urinaire légère9
légère9 inférieur à la normale (0,178) . Dans une autre (167) ,
il s'agit d'un cas de sclérose artério-rénale avancée, compliquée d'insuffisance cardiaque, chez un ataxique ancien paludéen ayant eu des poussées de splénomégalie. ”

“ En cela, ces phénomènes se distinguent de ceux qui résultent de l'artériosclérose rénale, dans laquelle il existe de la polyurie nocturne avec décoloration des urines et la présence d'une faible quantité d'albumine.
L'infiltration uratique des reins,malgré
reins,malgré marche continue et progressive, est rarement une cause de mort, à part les cas où elle aboutit à la formation de calculs volumineux avec ou sans suppuration, et cela parce qu'elle n'atteint que partiellement ces organes. ”

“ Et même ces derniers ne sont pas restés fîdèles àdeur conception première,-aujourd’hui ils sont près d’avoir reconnu leur insuccès.
1° C’est qu’il s’agit, comme nous l’avons dit plusieurs fois, non pas d une maladie des reins proprement dite, mais d’une dyscrasie dont les origines sont plus haut que dans le rein, dans rensemble d’un système. Penser qu’en favorisant la circulation rénale on facilitera l’excrétion, c’est une erreur; il faudrait agir sur le processus de sclérose qui n’est pas limité au rein, mais ”

“ Le rein des vieillards, en général, est plus petit que celui de l'adulte ; il semble ramassé, « contracté ». Cette diminution de volume tient à la sclérose qui envahit progressivement l'organe. Qu'elle soit secondaire et ait pour point de départ le système vasculaire du rein, vaisseaux ordinaires et glomérules, ou le système urinifère, les tubes urinaires eux-mêmes, ou bien, au contraire, comme le veulent d'autres théories, qu'elle soit primitive et frappe d'emblée le tissu conjonctif interstitiel du rein, la sclérose suit la même marche et aboutit plus ou moins tôt aux mêmes résultats. ”

“ En dehors des altérations du rein qui ont déterminé la crise d'urémie, il peut se faire que l'on constate des lésions rénales attribuables à l'urémie elle-même, et qui ont des caractères identiques à celles que l'on relève au niveau de tous les organes. Ce sont, en effet, d'une part, des lésions épithéliales d'origine toxique (et l'on voit alors, par exemple,: que dans un rein atteint de néphrite' atrophique les zones qui ne sont pas altérées par la sclérose présentent une dégénérescence épitbéliale plus ou moins marquée) ”

“ Le malade, enfin, pourra survivre à toutes les phases de la sclérose, lorsque, ce 'qui est rare, cette inflammation est limitée à un seul rein, le rein sain suffisante l'élimination des substances toxiques. ”

“ Un dernier fait vient s’ajouter encore pour achever la confusion ; il est certain qu’au point de vue macroscopique, à la salle d’autopsies, la différence est souvent difficile à faire entre un rein atrophié de par le fait la sclérose artérielle, un autre lésé par un processus toxique longtemps prolongé, et enfin un rein cardiaque arrivé à la phase de sclérose avec infarctus anciens cicatrisés. L’examen anatomo-pathologique attentif peut seul éclairer la question, l’aspect extérieur du rein ne suffit pas. ”

“ Ce qu'on trouve surtout chez les personnes qui succombent alors dans la phase tertiaire, par suite de l'affection des reins seule, ou par suite d'autres affections spécifiques ou non, c'est la sclérose, avec atrophie plus ou moins avancée de l'organe et dégénérescence amyloïde. ”

“ Quand un poison microbien ou toxique agit sur le rein, il peut produire une série de lésions tout à fait différentes qui varient selon son intensité et son mode d'action.
Dans les cas les plus habituels, tous les éléments du rein réagissent, l'épithélium dégénère, en même temps qu'il se produit une dilatation vasculaire et un afflux leucocytaire plus ou moins marqué, puis le tissu conjonctif prolifère, pouvant s'organiser ultérieurement en tissu de sclérose. Cet ensemble de lésions et les conséquences qui en dérivent constituent le chapitre des néphrites. ”