René Guérin

“ La femme, il est vrai, peut mourir d'une attaque d'éclampsie, mais admettons qu'elle survive, peu à peu l'oedème disparaîtra, les urines cesseront d'être albumineuses ; elle jouira d'une santé parfaite jusqu'à la prochaine grossesse qui ramènera les anciens accidents, mais alors ceux-ci seront plus intenses et plus longs à disparaître, et ainsi à chaque nouvelle grossesse, les symptômes de l'affection rénale sont plus tenaces, jusqu'à ce que l'albuminurie devienne continue entre les grossesses, et la malade sera alors exposée à toutes les complications du petit rein granuleux. ”

“ Nous disons « guérison clinique », ne voulant en rien préjuger de l'état anatomique du rein. Il y a eu néphrite, c'est un fait. Que la persistance de l'albuminurie coïncide avec une parcellisation du processus infectieux ou avec la cicatrisation des lésions, peu nous importe ; nous bornons notre étude aux faits cliniques seulement. D'ailleurs, malgré les récentes recherches de Cornil et Brault, l'histologie pathologique offre encore des résultats trop incertains pour pouvoir servir de base solide à la pathogénie et au pronostic. ”

“ La néphrite grippale est donc grave, et cela de deux façons : par ses dangers immédiats, et, au cas d'albuminurie persistante, par son passage 1 fois sur 2 au mal de Bright; Il y aura donc grande importance, en présence d'une albuminurie qui survit à la grippe, à établir un diagnostic précis de la forme résiduale de l'albuminurie.
En terminant, notons la fréquence de l'albuminurie de rappel au cours de la grippe.
« La grippe, dit Leyden, est une véritable pierre de touche du rein; elle révèle brusquement des altérations parfois insignifiantes, depuis longtemps compatibles avec la vie. » ”

“ Nous croyons trouver confirmation de cette manière de penser dans les observations que nous avons sous les yeux : nous y voyons en effet notée, à chaque ligne, l'influence du traumatisme, du froid, de la fatigue ou des excès, d'une infection quelconque, endogène ou exogène.
En somme, l'albuminurie intermittente irrégulière est l'indice d'une lésion rénale tellement superficielle qu'elle reste torpide et indécelable, en temps ordinaire : mais la moindre irritation suffit à en provoquer le réveil. ”

“ Sous quel aspect se présente l'albuminurie de rappel et surtout quelle sera son évolution, c'est là le point le plus intéressant. Tous les types sont indifféremment représentés: albuminurie permanente, albuminurie intermittente cyclique ou non, mais le plus souvent elle est transitoire, à moins que l'infection intercurrente ne lui imprime de toutes pièces une évolution particulière : c'est alors le changement de signe de l'albuminurie dont nous avons parlé au commencement de ce chapitre. ”

“ En un mot, nous pourrons observer toute la gamme des accidents pathologiques les plus divers, dont le retentissement sur la sécrétion rénale ne peut s'expliquer que par la fragilité de la guérison.
Dans une dernière catégorie de faits, un simple phénomène d'ordre physiologique suffit, à provoquer le réveil d'une albuminurie éteinte : c'est le cas de la grossesse et de la menstruation. L'albuminurie cyclique cataméniale post-infectieuse n'est donc purement et simplement qu'une variété d'albuminurie de rappel : il en sera question au chapitre du diagnostic. ”

“ Nous retrouvons là, en effet, cette double tendance de l'esprit médical, dont nous avons parlé au chapitre de l'historique : l'une qui veut identifier l'albuminurie résiduale à celle du mal de Bright, l'autre, au contraire, qui en fait un syndrome morbide à part, distinct à la fois par ses caractères et son évolution bénigne.
Comptons les adversaires et pesons les arguments de chacun. ”

“ L'âge du sujet ne dépasse guère vingt-cinq ans. C'est l'examen des urines et surtout du cycle urologique qui permettra de trancher le diagnostic : ces urines louches, à aspect graisseux, qui salissent le verre et se recouvrent d'une couche analogue à la kyestéine ; cette albumine non rétractile, lente à apparaître, à évolution si spéciale, qui s'accompagne à certaines heures de la soirée d'une abondante émission d'urates, de matières colorantes et d'azoturie, pour disparaître un peu plus tard : tout cela est caractéristique de l'albuminurie cyclique des adolescents. ”

“ C'est qu'il intervient là, en effet, de puissantes causes de rappel : la grossesse, l'infection puerpérale toujours possible, assombrissent le pronostic de l'albuminurie chez la femme. Non pas que la gestation soit dans tous les cas synonyme d'éclampsie : en écrivant ces lignes nous avons sous les yeux les observations de six jeunes femmes (quelques-uns de ces faits figurent dans notre travail) qui ont pu traverser l'écueil de la maternité sans en être autrement influencées. ”

“ L'étude des éléments du pronostic et les formules que nous en avons déduites, ont leur application immédiate en clinique. En présence d'une albuminurie post-infectieuse, dont le diagnostic affirme la nature résiduale, le praticien devra songer à utiliser ces données : les renseignements que lui fournira la notion de cause et de forme, ceux qui résulteront de l'âge et de l'hérédité, lui permettront de poser un pronostic raisonné, fertile en conclusions pratiques. ”

“ Si, au contraire, avec M. Arnozan, l'intermittence se trouve en rapport avec les variations de la toxicité urinaire; si, comme nous en avons émis l'idée, elle correspond aux poussées d'un processus infectieux ou toxique, sa signification est tout autre : la lésion est éteinte apparemment; mais, comme le dit M. le professeur Teissier, « une véritable épine persiste au niveau de l'organe et est susceptible de réagir par des poussées temporaires, aux influences des causes les plus variées d'excitation ». ”

“ Les faits précités nous permettent quelques déductions importantes en clinique : ils nous confirment l'existence possible et réelle d'une albuminurie qui survit à l'état fixe ou permanent. Albuminurie dont rien, ni le régime, ni la fatigue, ni la station debout, ne font varier la proportion : seuls, les états aigus intercurrents, peuvent en augmenter passagèrement le taux. ”

“ Les divers accidents que nous venons d'énumérer ne doivent pas être, dans tous les cas, indifféremment mis sur le compte de l'albuminurie : souvent, à la lésion rénale s'associent des lésions organiques de différente nature (dilatation d'estomac, lithiase biliaire, etc.) à qui revient certainement une part des symptômes observés. ”

“ Pour M. Teissier, l'albuminurie du rhumatisme articulaire aigu a une tendance spontanée à la guérison : chez elle, la curabilité est la règle, l'évolution brightique l'infime exception. A l'albuminurie postrhumatismale s'attachera donc un pronostic bénin. ”

“ L'albuminurie n'a jamais cessé et persiste encore aujourd'hui; mais elle est des plus faibles, réduite le plus souvent à l'état de traces, remontant toutefois accidentellement à quelques centigrammes sous toutes les influences défavorables. Néanmoins à aucun moment il ne s'est produit de rechute, il n'y a plus eu d'oedème, le coeur est normal. La santé générale est satisfaisante, la croissance s'est effectuée régulièrement, et diverses affections intercurrentes se sont passées sans avoir lieu d'inspirer des inquiétudes nouvelles. ”

“ Depuis lors, il est vrai, les conditions ont changé : le sérum, en abaissant le taux de la mortalité, doit augmenter le nombre des cas d'albuminurie résiduale. Et, de fait, M. Teissier a pu en observer plusieurs exemples : l'un d'eux se rapporte à un officier qui contracta la diphtérie dans une visite hospitalière ; au bout de quatre ans, l'albuminurie qui était permanente devint intermittente, diurne. Aujourd'hui elle a disparu sans rien laisser qui permette d'affirmer la persistance d'une tare au niveau du rein. ”

“ Comment agit la diathèse sur le rein? par traumatisme de l'épithélium rénal (Teissier) : au contact des produits toxiques de la famille uricémique (acide urique, urate de soude, dérivés uriques et xanthiques) cet épithélium, sans cesse irrité, est maintenu en état d'inflammation constante. Vienne la moindre cause, infectieuse ou autre, surajouter son action à celle de la diathèse, l'albumine filtrera. ”

“ L'autre proclame que l'albuminurie résiduale n'est que le fait d'une lésion rénale éteinte, d'un mal passé, et par là ne revêt plus aucun caractère pronostique sérieux (CUFFER et GASTOU, Revue de médecine, 1891) . Telles sont les deux théories que nous trouvons en présence. Il serait téméraire de notre part de prétendre à la solution juste d'un débat encore si plein d'inconnues ; nous laisserons seulement parler les faits, sans parti pris aucun : les déductions se feront d'elles-mêmes. ”

“ C'est ce qui nous explique pourquoi dans l'observation de Lecorché (Médecine moderne, 1892) une simple bronchite devient l'origine d'une albuminurie minima intermittente chez un jeune homme à hérédité goutteuse.
2° Influence de l'hérédité sur la forme de l'albuminurie. — L'hérédité dyscrasique ou rénale se traduit vis-à-vis d'une albuminurie infectieuse par la prolongation de cette albuminurie : fait facile à interpréter. Sous l'influence d'une décharge bactérienne ou toxique, l'épithélium des tubuli s'enflamme, puis dégénère ; c'est la néphrite en évolution. ”

“ Il serait intéressant de se demander si, suivant telle ou telle forme d'albuminurie constatée, le rappel est observé plus ou moins fréquemment. Nos observations ne nous permettent pas de réponse catégorique à cet égard, toutefois, il est à prévoir que plus la lésion rénale originelle aura été grave, plus « l'épine irritative » qui lui survit au milieu de l'organe adultéré, s'impressionne facilement au moindre contact irritant. ”

“ En résumé, si nous opposons l'évolution clinique du mal de Bright à celle de l'albuminurie résiduale, nous n'assistons pas à ces manifestations d'intoxication lente, à ces signes de petite urémie, qui tôt ou tard, dans le premier cas, aboutiront à l'urémie confirmée. ”

“ Le pronostic éloigné, le plus discuté, se déduit de la notion de la cause, de la forme, de l'âge et de l'hérédité du sujet.
Il semble que l'albuminurie résiduale consécutive à la néphrite scarlatineuse, à la grippe ou. à certaines angines graves, soit la forme la plus sévère, surtout si elle affecte le type irréguher à grandes oscillations. ”

“ La lésion rénale n'est pas encore complètement refroidie et elle réagit à la moindre influence étrangère par des manifestations symptomatiques, qui peuvent paraître inquiétantes ; faiblesse, pâleur, congestions rénales et poussées d'albuminurie fréquentes, comme dans le cas précédent ; état général précaire, influence nocive de tout écart de régime, de l'exercice physique et de l'étude (obs. XXIX) , ou simplement convalescence qui traîne indéfiniment en longueur (obs. I) . Pourtant le coeur n'est pas touché ; les accidents nerveux et les troubles de la vue font défaut. ”

“ Comme le montrent les observations ci-dessus, des troubles nerveux de la plus haute intensité, manifestations hystériformes de fout genre et même crises d'épilepsie, sont susceptibles d'être actionnés par une lésion rénale. Plus inaperçus sont les mille et un petits accidents de nature nerveuse qui font souvent cortège à l'albuminurie ou lui succèdent : hyperesthésies, secousses musculaires, dyspnée, etc. ; nul ne songe à les rapporter au symptôme constaté, jusqu'au moment où leur disparition par le régime lacté vient apprendre au praticien leur nature en même temps que leur curabilité. ”

“ Les règles formulées par Talamon sont absolument varies et nous y souscrivons volontiers, mais faut-il toujours attendre leur manifestation clinique pour juger de la nature de l'albuminurie; en d'autres termes, une lésion rénale limitée ou superficielle est-elle bénigne, par cela seul qu'elle évolue sans hypertrophie du coeur et sans induration des artères ? ”

“ Mais, à vrai dire, la malade présentait des accidents de lithiase biliaire, avec obstruction intermittente du cholédoque.
On a noté quelques variations dans la proportion des sels, acide urique en excès, surtout dans les cas à hérédité arthritique ou goutteuse, des urates, des oxalates etc., mais rien en somme qui nous permette des déductions scientifiques touchant la nature de la lésion rénale.
Plus intéressante est la question des éléments figurés de l'urine (Bard Lyon Médical 1894) . ”

“ Le plus souvent sa découverte est due au hasard ; quelques semaines ou quelques mois après la disparition d'une scarlatine, dont l'évolution fut normale en apparence, sans albuminurie, le convalescent ou le médecin a la curiosité d'examiner les urines, et voilà que l'acide nitrique révèle un léger nuage d'albumine... Médecin et client s'inquiètent. Le régime est repris, une diététique minutieuse imposée, mais l'albumine persiste indéfiniment et au même taux, sans que pour cela l'état général du sujet soit en rien compromis. ”

“ L'état général, sans être brillant, est suffisant pour permettre au malade de continuer ses occupations; avec des précautions, il peut mener une vie tolérable et restreindre sensiblement la dose d'albumine rendue. Il n'a aucun phénomène de galop, seulement un très léger redoublement du bruit systolique. La pression artérielle est basse, 12 à 13.
Aucune altération viscérale nette. Mais l'examen minutieux de ses urines démontre ce fait intéressant, que l'albuminurie réduite au minimum le matin, est composée exclusivement de globuline ”