Lithiase biliaire

“ Mais quel doit être le domaine de cette chirurgie biliaire, et quelle part peut-elle revendiquer dans le traitement de la cholélithiase ?
A en croire certains chirurgiens, tous les cas de lithiase biliaire doivent être opérés. L'intervention au stade vésiculaire de la maladie est sans danger; opérons donc nos malades avant les accidents de migration, avant l'époque des complications, nous les guérirons ainsi d'emblée, au lieu de les laisser exposés à tous les risques de l'avenir. ”

“ Le diagnostic de lithiase biliaire n'est qu'un diagnostic général, et qui demande à être précisé et complété, au point de vue de la nature et du siège des cholélithes.
Dès qu'un malade se sait lithiasique, la question qui le préoccupe le plus est celle du nombre et du volume des calculs, et il est rare qu'il ne la pose avec insistance. ”

“ Pour nécessaires qu'elles soient, ces indications générales d'ordre diététique et hygiénique sont loin d'épuiser notre part et nos moyens d'action dans le traitement de la lithiase biliaire. Celui-ci reste trop souvent incomplet et insuffisant, et je dirais presque que la cholélithiase est, en tant que maladie, une de celles que l'on soigne le moins ; un peu de régime, les cures hydro-minérales, et c'est tout. On se contente de soigner la crise de colique hépatique, on fait peu de chose pour la prévenir. ”

“ Ces cas mis à part, la lithiase biliaire se traduit au point de vue clinique soit par des accidents aigus, soit par des accidents chroniques. Elle se manifeste quel-quefois par des troubles, qui revêtent d’emblée une allure suraiguë et qui mettent rapidement la vie en danger ; d’autres fois, au contraire, les symptômes aigus, qui la caractérisent, créent moins un danger par leur allure même que par leur répétition, Entin, dans un dernier groupe de faits, il s’agit de lésions perma-nentes, irrémédiables, qui ne sauraient disparaître autrement que par un traitement chirurgical. ”

“ Une des lésions les plus communes de l'organisme humain, la lithiase biliaire est aussi une des plus méconnues, soit qu'elle existe à l'état latent sans provoquer d'accidents comme cela s'observe principalement chez les veillards, soit que la diversité des symptômes qu'elle présente puisse donner le change au praticien.
Son étude restée longtemps médicale est entrée depuis ces dernières années dans une voie nouvelle qui a conduit le chirurgien à l'ouverture de la vésicule biliaire et même à son ablation ; il doit donc connaître les conditions dans lesquelles il est appelé à intervenir. ”

“ La lithiase biliaire est très fréquente chez la femme, par suite des troubles amenés dans l'organisme par la vie utérine. La sédentarité, les climats froids et humides, l'alimentation copieuse en favorisent l'apparition, de même que les ennuis, les chagrins et les préoccupations morales. ”

“ Peut-être aujourd'hui pouvons-nous considérer comme acquises les bases scientifiques sur lesquelles doit s'appuyer la pathogénie de la lithiase biliaire.
Pour arriver à connaître et comprendre la pathogénie d'une maladie, deux méthodes principales s'offrent à nous.
L'une, purement clinique, est aussi vieille que la médecine : elle observe et recueille les faits, les compare et les classe, recherche les points de ressemblance et de différenciation, et, suivant l'expression de M. Bouchard, « rattache les choses présentes aux choses anciennes». ”

“ La lithiase biliaire se présente dans des conditions tellement différentes qu’il est difficile d’en étudier la mortalité opératoire. Tel spécialiste, s’adressant à des cas bénins, en dehors des poussées infectieuses, a certainement une mortalité moins élevée qu’un autre chirurgien, dont la statistique comprend autant de péritonites généralisées ou de cancers que de formes de lithiase non compliquées. ”

“ En outre, du fait de l'existence de la lithiase biliaire, un cercle vicieux s'ouvre, car celle-ci donne aux micro-organismes un libre accès dans le canal cholédoque et les voies biliaires supérieures. Il suffit de constater les lésions qu'elle entraîne dans les vaisseaux collecteurs et évacuateurs de la bile pour s'en convaincre. La présence de calculs dans ces canaux en amène la distension, puis la sclérose et partant une dilatation dont un des caractères essentiels est d'être permanente. ”

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biliaire et atteste simplement par ses caractères bactériologiques l'état aseptique ou infecté de la bile dans laquelle il a pris naissance.
En science, tout fait qui comporte deux interprétations possibles commande les plus grandes réserves jusqu'au jour où de nouvelles preuves expérimentales tranchent le différend. Jusqu'à ce jour, l'objection que j'ai formulée en 1897, de l'infection secondaire possible des calculs biliaires n'a reçu des partisans exclusifs de la doctrine infectieuse aucune réponse. ”

“ Un autre accident est très fréquent au cours de la lithiase chronique, c'est la migration d'un calcul qui, arrêté par son volume dans le cholédoque, oblitère celui-ci et empêche le passage de la bile. L'irritation produit au niveau de l'obstacle un gonflement de la muqueuse qui rend complète, si elle ne l'était pas déjà, l'oblitération des voies biliaires. De là des accidents particuliers de rétention, tels que ictère intense et complications qui en résultent, sans compter des troubles notables du côté de la digestion et de la nutrition par suite de l'absence de bile dans l'intestin. ”

“ Il est vrai qu'elle existe dans 34 pour 100 et nous pouvons dire qu'il y a au moins un tiers de lithiasiques dans les antécédents desquels on peut trouver la même maladie.
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Mais si nous voulons aller un peu plus loin, nous établirons une distinction qui n'a guère été faite jusqu'à présent : nous pouvons nous demander dans quelle proportion hommes et femmes paraissent relever de l'hérédité ; autrement dit, nous pouvons chercher l'hérédité de la lithiase dans la lignée masculine et dans la lignée féminine. ”

“ Dans la majorité des cas, l'hypertrophie considérable du foie, l'absence de tumeur biliaire et de crises hépatiques bien caractérisées permettront d'écarter l'idée de rétention par lithiase biliaire. L'absence de calculs dans les selles ne peut être invoquée que si la recherche a été faite pendant longtemps,' à l'époque des crises douloureuses principalement, et avec un soin dont peu de malades sont capables. ”

“ Si je ne me trompe, Messieurs, ces notions anatomiques et physiologiques sont applicables à l'interprétation de l'un des phénomènes en apparence les plus singuliers dans l'histoire de la lithiase biliaire. C'est un fait bien établi que, chez certains sujets, l'expulsion définitive de calculs même relavement volumineux, ou encore leur enclavement dans un des canaux, peuvent s'effectuer sans s'être révélés autrement que par des symptômes à peine appréciables. Quelquefois même, dans ces cas, la migration des calculs reste tout à fait latente. ”

“ Cette plus grande fréquence de la lithiase biliaire chez la femme peut paraître extraordinaire de prime abord, attendu qu'elle est souvent une manifestation de la diathèse goutteuse et que celle-ci s'observe bien plus souvent chez l'homme que chez la femme. ”

“ D'autre part, les dosages de la teneur en cholestérine des surrénales, pratiqués dans différents états pathologiques, nous ont donné des résultats très typiques ; le taux moyen pour 1000 est de 59 grammes pour les hypertendus, de 52 grammes pour les brightiques, de 12 grammes seulement pour les hépatiques. Ainsi dans un cas de lithiase biliaire avec ictère par rétention, nous trouvons pendant la vie 2 gr. 40 dans le sérum, et à l'autopsie 10 gr. ”

“ Dans la lithiase rénale on trouve surtout de l'acide urique, des urates et des produits d'excrétion, résidus des échanges nutritifs ; dans la lithiase biliaire, de la cholestérine, des pigments biliaires qui figurent normalement clans la bile, et sont également des produits de désassimilation et d'excrétion. Rien de semblable dans la lithiase intestinale, on n'y voit figurer aucun produit de désassimilation, aucun produit caractéristique de la fonction d'un organe d'excrétion.. ”

“ Il n'est pas exceptionnel que la lithiase biliaire accompagne la colite muco-membraneuse, comme si une inflammation analogue s'était produite en même temps dans le côlon et les voies biliaires. Les crises réellement hépatiques peuvent alterner avec les crises intestinales : elles s'en différencient quelquefois difficilement, surtout lorsque l'ictère fait défaut. ”

“ Hémorrhagies, hypothermie, prostration, délire et coma sont les principaux phénomènes de l'autointoxication ou insuffisance hépatique ; accès de fièvre, adynamie et délire, constituent ceux de l'auto-infection.
Évolution et modes de terminaison. — La lithiase biliaire offre une évolution des plus variables : tantôt, elle demeure latente pendant un grand nombre d'années sans amener le moindre accident, tantôt elle donne naissance à des douleurs d'une intensité excessive, généralement suivies de vomissements et d'ictère. ”

“ Une cause non moins manifeste est le sexe féminin; noire observation, conforme à la plupart des statistiques, indique que la lithiase biliaire est de beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Cette prédisposition commence à partir du jour où la menstruation s'établit, et elle se continue avec chacun des actes de la vie génitale : mariage, grossesse, accouchement, lactation, ménopause même. Effectivement, il est possible de constater sur notre statistique qu'il existe, chez la femme, deux maximums de fréquence de la lithiase biliaire. ”

“ Le vieil aphorisme de quieta non movere ne s'applique nulle part mieux qu'en matière de lithiase biliaire, et nous verrons, dans notre prochaine leçon, que c'est là une des conditions qui rendent souvent si délicates la prescription et la direction des cures hydro-minérales. ”

“ Dans d'autres cas, c'est plutôt du côté de l'intestin que se localisent les troubles digestifs connexes de la lithiase. Ainsi j'ai eu un malade atteint depuis des années de constipation intense et rebelle à tout traitement, et chez qui l'ablation de la vésicule, rendue nécessaire par une crise grave de cholécystite calculeuse, régularisa définitivement le fonctionnement de l'intestin.
Par une réaction inverse, et très fréquente, les lithiasiques peuvent présenter ce trouble fonctionnel particulier que M. Linossier (1) a fait connaître sous le nom de diarrhée prandiale des biliaires. ”

“ C'est presque là un caractère général des viscéralgies, de provoquer, par leurs irradiations, l'entrée en jeu du plexus solaire, les actions réflexes sur le pneumogastrique ou le sympathique.
Forts de ces notions d'ordre pathogénique et anatomopathologique, nous allons maintenant pouvoir aborder l'étude des questions très complexes qui se posent à propos du diagnostic et de certaines complications de la lithiase biliaire. ”

“ Mais si pour eux le calcul biliaire est tout, il arrive dans l'opinion inverse à n'être presque plus rien, et certains médecins, anatomo-pathologistes surtout, ne veulent voir dans la colique hépatique que l'expression clinique des réactions inflammatoires portant sur la vésicule et sur le péritoine sous-hépatique et périvésiculaire. La lithiase est à l'origine dû processus infectieux, mais la migration calculeuse ne joue plus qu'un rôle très effacé, exceptionnel, presque nul. ”

“ Cancer des voies biliaires intra-hépatiques. — Plus fréquente chez la femme (adulte ou vieille) , cette variété, habituellement primitive, coïncide presque toujours avec la lithiase biliaire (cause ou effet selon les auteurs) . La nature du mal peut rester cachée jusqu'à la phase cachectique ou la mort. Du reste, les signes varient avec le siège, la forme et l'évolution de la tumeur. On peut distinguer : un type hépatique atteignant surtout le foie et un type biliaire où dominent l'obstruction biliaire, les lésions de la vésicule et des canaux. ”

“ La lithiase biliaire, qui reconnaît aussi pour cause l'insuffisante destruction des acides, due au retard de la nutrition, peut être provoquée par l'action nerveuse. « Les habitudes tristes de l'esprit, les préoccupations, l'ennui, qui sont des causes de retard de la nutrition, sont rangés au nombre des conditions qui favorisent la production de la lithiase biliaire. »
L'obésité, qui accompagne souvent la lithiase biliaire, a des liaisons étroites avec les affections nerveuses, avec 'hystérie surtout. ”

“ D'après, sa statistique, très étendue, et portant sur 8406 autopsies de Japonais, la lithiase biliaire est au Japon beaucoup moins fréquente qu'en Europe, et la différence est d'au moins 50 pour 100.
Au Japon, comme dans nos races, la prédominance de la maladie chez les femmes est manifeste, mais cependant à un moindre degré. Le pourcentage est chez les hommes de 2,5 pour 100 ”

“ Les lithiasiques à opérer peuvent cliniquement se répartir en trois groupes : les infectés — les douloureux — les ictériques chroniques. Nous connaissons déjà ces trois aspects de la cholélithiase, il nous reste à voir dans quelles limites ils rendent nécessaire l'acte chirurgical.
230 LEÇONS SUR LA LITHIASE BILIAIRE.
1° Les infectés. — L'infection biliaire des lithiasiques peut se présenter sous deux formes, suivant qu'il s'agit d'angiocholite ou d'angio-cholécystite, et je ne reviens pas sur les signes cliniques qui permettent de différencier les deux variétés. ”

“ Nous considérerons comme tels tous les cas de lithiase au début, soit à la phase prémonitoire des simples troubles digestifs, soit quand il s'agit de vraies coliques hépatiques, mais espacées et apyrétiques; de même encore, les lithiasiques obèses, sédentaires, gros mangeurs, les surmenés, ceux qui par le fait d'écarts de régime font des poussées congestives du foie ; les lithiasiques excitables même, si par un traitement méthodique on a d'abord ramené leur vésicule à l'état de tolérance ”