Lithiase rénale

“ Coexistence d'autres maladies rénales. — On peut trouver dans le rein cancéreux désaffections concomitantes : on a noté la tuberculose à un pôle, un néoplasme à l'antre (Rayer, Rosenstein, Albarran) . La lithiase rénale n'est pas rare dans le cancer du rein, elle est encore plus fréquente dans le cancer du bassinet; on ne l'a pas notée chez l'enfant. Albarran admet que les lésions de néphrite qui sont constantes dans la lithiase jouent un rôle dans le développement du cancer du parenchyme rénal. ”

“ Les douleurs de la lithiase rénale, qu'on appelle communément coliques néphrétiques, n'ont point d'équivalent en pathologie. Elles dépassert de beaucoup, en violence et en longueur, celles de la lithiase biliaire. Lorsque le gravier est tombé dans la vessie, leur intensité s'amoindrit; toutefois, si le canal de l'urèthre est dévié par une hypertrophie de la prostate ou diminué de calibre par un rétrécissement fibreux,
il survient encore des malaises indéfinissables à l'occasion de cette dernière étape. ”

“ On donne le nom de lithiase rénale ou de gravelle à la formation dans le rein de sable, de gravier ou de calculs provenant de la précipitation de certains sels urinaires. Le sable et le gravier ne se manifestent que par des urines troubles et par des dépôts qui se produisent au fond du vase, tandis que les calculs retenus déterminent de la douleur lombaire irradiée vers l'aine et des hématuries; s'ils progressent dans l'uretère, ils donnent lieu à la colique néphrétique et quelquefois à l'anurie calculeuse, s'il y a obstruction du bassinet par un calcul. ”

“ Quoi qu'il en soit, trois inoculations ont été faites avec les urines du rein gauche et sont restées absolument négatives. Ce que l'on peut dire seulement d'après la pièce que nous avons sous les yeux, c'est que dans ce cas les lésions de lithiase rénale sont infiniment plus anciennes et plus importantes que celles de tuberculose rénale, si ces dernières existent réellement : tout au plus peut-on admettre que dans un rein présentant depuis longtemps des calculs et de l'infection, des lésions tuberculeuses discrètes sont venues se greffer à la partie supérieure. ”

“ Joignons à cela la fréquence des lésions de néphrite chronique, et nous nous expliquerons pourquoi le lithiasique rénal présente une atteinte générale de son organisme.
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE ET ÈTIOLOGIE. — La lithiase rénale est le résultat de la précipitation des substances normalement ou accidentellement dissoutes dans le sang et l'urine. Les causes de cette précipitation ont donné lieu à des recherches nombreuses et à des interprétations variées, qui, si elles éclairent certains faits, ne les expliquent pas tous. ”

“ Le sexe masculin est, chez l'enfant comme chez l'adulte, singulièrement prédisposé à la lithiase urinaire; dans la statistique de Bokay, portant sur 1 621 cas, il n'y avait que 62 filles.
La lithiase rénale est parfois latente; habituellement, néanmoins, la migration des calculs provoque des coliques néphrétiques, qui chez les jeunes enfants se révèlent par des cris incessants, la rétraction des cuisses qui sont fléchies sur le ventre, la pâleur du visage qui est couvert d'une sueur froide, et parfois même par des convulsions. ”

“ LITHIASE RÉNALE. 657
atteint de lithiase avait son uretère oblitéré lorsque le second rein s'est pris (Rayer, Merklen) .
2° Occlusion d'un seul uretère ; le mécanisme de l'anurie est ici plus délicat à interpréter ; il faut distinguer deux cas :
a. L'état du rein réputé sain donne la clé des accidents, qu'il s'agisse d'une absence congénitale du rein ou plus fréquemment d'une altération pathologique de l'autre rein (tuberculose, cancer, suppuration, néphrite) . ”

“ Lithiase, coliques néphrétiques, calcul ifig. 625) . — Ces trois états sont produits par la précipitation des sels de l'urine dans le rein, sous forme de concrétions pierreuses (pierre se dit lithos en grec) , qui peuvent
se réduire à une poudre fine, former des graviers (coliques néphrétiques) ou de gros calculs atteignant dans certains cas le volume d'un œuf. Les graviers peuvent être uniques
Fig, 625, - Lithiase rénale. ”

“ On peut la rencontrer au cours d'une pyélite ou d'une pyonéphrose banale, ou bien lors de tuberculose ou de cancer du rein ; il n'est même pas rare de la constater dans la lithiase rénale elle-même.
La précipitation des sels de chaux de l'urine, le plus souvent les phosphates, parfois les carbonates, un peu d'oxalate et d'urate, se produit lorsque l'urine devient alcaline par décomposition de l'urée (Albarran) .
Or cette alcalinité de l'urine résulte de la présence des microorganismes du pus ; au centre du calcul, on rencontre des débris organiques (leucocytes, débris de muqueuse, etc.) ”

“ La lithiase rénale subit la même action que la lithiase biliaire; les graviers sont emportés par la sécrétion d'urine plus abondante et chassés des voies urinaires. Les bassinets et les uretères sont dilatés par relâchement des fibres lisses de leurs tuniques. ”

“ Néanmoins, il est encore très appréciable lorsque l'accès est entièrement passé, si bien que, de longtemps, les malades ne peuvent monter à cheval ni aller en voiture mal suspendue, sans s'exposer à en augmenter l'acuité. Quoiqu'il ait une valeur seméiologique indéniable, il n'est point un signe pathognomonique de la lithiase rénale, car on l'observe chez les gens atteints de néphrite albu-mineuse.
2° Point rénal. — Il correspond, comme le précédent, directement à la lésion, et comme lui il est constant. ”

“ Le type en est l'anurie de la colique néphrétique : à la suite de violentes crises douloureuses produites par la lithiase rénale, le malade reste quelques heures sans uriner, puis il élimine une urine abondante et claire, qui contient quelquefois un petit calcul ou des graviers : tout, ensuite, rentre dans l'ordre. ”

“ Dans la lithiase rénale on trouve surtout de l'acide urique, des urates et des produits d'excrétion, résidus des échanges nutritifs ; dans la lithiase biliaire, de la cholestérine, des pigments biliaires qui figurent normalement clans la bile, et sont également des produits de désassimilation et d'excrétion. Rien de semblable dans la lithiase intestinale, on n'y voit figurer aucun produit de désassimilation, aucun produit caractéristique de la fonction d'un organe d'excrétion.. ”

“ Mais il n'a guère été question jusqu'à présent que de lésions toxiques ou infectieuses du rein ; or, elles ne sont pas les seules possibles. Le rein, quoique protégé contre les traumatismes, peut y être exposé dans certaines conditions ; il peut aussi, en raison delà faiblesse congénitale ou acquise de ses moyens de fixité, devenir flottant : ce sont là des altérations mécaniques du rein, auxquelles il est juste de joindre la lithiase rénale. ”

“ Une rétention incomplète détermine des douleurs et de la fréquence qu'un sondage régulier suffira à faire disparaître. On aura présent à l'esprit que la tuberculose, la lithiase rénale offrent souvent une névralgie vésicale comme premier et unique symptôme.
Enfin', dans l'ataxie, les douleurs de la miction présentent des caractères particuliers ; elles éclatent sous forme de crises, au moment de l'émission des dernières gouttes et irradient vers l'urètre ; rarement continues, elles s'accompagnent de fréquentes envies d'uriner. Tout à coup l'accès prend le caractère le plus pénible ”

“ Ainsi, l'on aura à s'occuper, à ce point de vue, du traitement de la lithiase urinaire qui, par les calculs au développement desquels elle préside, est une cause fréquente d'hémorrhagie rénale. Malheureusement il est bon nombre de ces maladies qui, comme le cancer, le tubercule, les athéromes artériels, sont au-dessus des ressources de l'art. ”

“ Les cholécystes calculeux sont souvent d'un diagnostic assez difficile, et on peut surtout les confondre avec un rein droit abaissé et augmenté de volume par hydronéphrose. On se rappellera, pour éviter toute erreur, que les antécédents sont différents dans les deux cas, lithiase biliaire ou accidents plutôt d'origine rénale; que les deux tumeurs sont bien situées sur le même axe antéro-postérieur, mais à des plans différents, le cholécyste étant plus en avant que l'hydronéphrose ”

“ L'expulsion d'un caillot moulé, mince, cylindrique, long de plus de 10 centimètres, permet, comme la constatation histologique de cylindres hématiques, d'affirmer l'origine rénale du sang. Autrement, on invoque les commémoratifs, les signes généraux et locaux. Une fois reconnue l'origine vésicale ou rénale du sang, reste à savoir, en cas d'affection chronique, si la lithiase, la tuberculose ou le cancer est en cause. Le sang venu de l'urètre ou de la prostate ne se montre qu'au début de la miction; le sang urétral peut couler indépendamment de toute miction ”

“ Un malade, qui a ,eu une colique calculeuse, que ce soit au foie ou au rein, a beaucoup de mal à guérir sa lithiase, à tel point même qu'on a considéré la lithiase comme une diathèse, Sans vouloir cependant prendre la cause pour l'effet, on a dit qu'il était impossible de guérir un lithiasique, comme d'ailleurs on a affirmé que la désinfection intestinale était un leurre. ”

“ Qù'il soit ou non prédisposé à, la lithiase, il peut arriver à le devenir s'il ne suit pas les règles; d'une vie saine et sage. Les excitations physiques et psychiques, l'absence de repos intellectuel et corporel, l'abus d'une nourriture abondante, excitante et riche, l'absence de soins au décours de la convalescence d'une maladie infectieuse, tout cela est capable de faire entrer dans la lithiase même ceux qui n'y sont pas prédisposés par leurs antécédents héréditaires, à plus forte, raison celui qui est foncièrement arthritique. ”

“ Plus fréquente chez les hommes de 50 à 40 ans, la lithiase semble imputable à toutes les fautes d'hygiène, alimentaire ou autres, tendant à réduire les combustions organiques, et ainsi, à exagérer la formation de l'acide urique, la concentration et l'hyper-acidité de l'urine. ”

“ Ce n'est que dans les phases ultimes de leur évolution que les lésions du pancréas sont difficiles à différencier. En effet, lorsqu'il existe un véritable diabète, de la maigreur et une déperdition progressive des forces, il ne peut, bien entendu, y avoir de doute sur l'existence d'une altération plus ou moins complète du pancréas ; mais la question est de savoir sa nature et son origine. S'il est possible de savoir qu'il y a eu antérieurement des crises de coliques pancréatiques, le diagnostic de la lithiase est des plus vraisemblables. ”

“ Nous terminerons ce chapitre en faisant remarquer que la rétention du suc pancréatique est plus redoutable chez l'homme que chez l'animal, où le pancréas après s'être atrophié, finit par reprendre sa fonction au bout d'un temps plus ou moins long (Lancereaux) . Chez l'homme au contraire, que l'obstruction soit complète ou incomplète, le pancréas est exposé, dans la majorité des cas, à une grave complication, l'infection, et, comme nous allons le voir dans le chapitre suivant, l'infection entre comme facteur important dans la pathogénie de la lithiase. ”

“ L'anurie est la plus grave complication de la lithiase. Elle survient brusquement, sans prodromes, et entraîne la mort, quand elle n'est pas opérée, dans un grand nombre de cas, après une période de tolérance, qui peut donner une sécurité trompeuse. On sait que la cause de l'anurie est habituellement une lésion du rein ou même l'absence congénitale du rein, du côté opposé à l'oblitération par un calcul. ”

“ De ces considérations l'on peut conclure :
11, Que le diagnostic, d'ailleurs possible, comme nous l'avons montré, du cancer de la vésicule, est des plus importants, les plus petites opérations faites sur cette affection pouvant hâter, quelquefois même brutalement, la fin du malade.
2° Qu'il ne faut pas craindre d'intervenir dans le cas de lithiase commençant à devenir chronique ; c'est le moyen le meilleur et le plus sûr d'éviter au malade, dans la suite, des complications très dangereuses, dont l'une des plus intéressantes est celle qui vient de faire le sujet de notre travail. ”

“ On pourra, d'autre part, en prescrivant des diurétiques:, "en conseillant l'exercice, en facilitant s'il en est besoin la sortie des urines, s'opposer aux causes de formation des calculs (stagnation, concentration de l'urine) . Il suffira souvent d'avoir recours à ces moyens pour prolonger la vie des malades ; car cette variété de lithiase peut exister longtemps sans avoir de grands retentissements sur l'économie. ”

“ Ajoutons en outre, qu'on a regardé souvent comme appartenant à la vésicule des cancers primitifs du canal cystique à son embouchure dans la vésicule biliaire; or ces cancers n'ont aucune tendance à s'accompagner de calculs. Dans le cancer secondaire la lithiase est rare, et on n'en trouve que dans 15 à 16 % des cas; or, avec la théorie du cancer lithogène, nous devrions trouver la même proportion de cas de lithiase dans le cancer secondaire que dans le primitif. Faisons remarquer que dans les cas de cancers secondaires, il s'agit le plus souveni d'hommes. ”

“ Je vous signale tout de suite une cause d'erreur, c'est que l'âge clinique n'est pas l'âge pathogénique, c'est-à-dire que quand un malade réalise sa première colique hépatique, il a commencé sa lithiase longtemps avant et à une époque dont nous ne pouvons préciser la date. Ce qui le prouve bien, c'est que nous voyons fréquemment un malade sans antécédents apparents de lithiase biliaire être pris de cholécystite aiguë et parfois suppurée ; on l'opère et on trouve un calcul ancien qui existait dans sa vésicule depuis un temps vraisemblablement très long. ”

“ Mais, répétons-le encore, l'influence diathésique ou digestive n'est nullement nécessaire; l'infection peut suffire à déterminer la lithiase, comme le prouvent les nombreuses observations de lithiase post-typhique (Bernheim, Dufourt, Hanot, Gilbert et Fournier, Milian) , post-grippale, post-pneumonique (Gilbert et Fournier, etc.) .
Tous les médecins n'admettent pas encore sans restriction la théorie infectieuse que nous venons d'exposer; beaucoup restent encore fidèles à l'ancienne théorie humorale. ”