Maurice Lussac

“ Nous terminerons ce chapitre en faisant remarquer que la rétention du suc pancréatique est plus redoutable chez l'homme que chez l'animal, où le pancréas après s'être atrophié, finit par reprendre sa fonction au bout d'un temps plus ou moins long (Lancereaux) . Chez l'homme au contraire, que l'obstruction soit complète ou incomplète, le pancréas est exposé, dans la majorité des cas, à une grave complication, l'infection, et, comme nous allons le voir dans le chapitre suivant, l'infection entre comme facteur important dans la pathogénie de la lithiase. ”

“ La lithiase pancréatique est bien moins fréquente que les lithiases hépatiques et urinaires, aussi les statistiques font défaut. Il nous serait difficile de dire si les calculs du pancréas sont plus rares chez l'homme et chez l'enfant que chez la femme, comme il arrive dans la lithiase biliaire. A quelle époque de la vie se montrent-ils? Le temps et les climats ont-ils une influence sur leur formation? Ce sont là autant de questions à résoudre. ”

“ Avant de terminer, nous dirons quelques mots du traitement de la lithiase pancréatique.
Il sera différent, bien entendu, suivant que le diabète sera ou non définitivement constitué.
Dans le second cas, le traitement poursuit deux buts principaux : combattre les accès de colique pancréatique et favoriser l'évacuation des concrétions calcaires dans l'intestin. Un seul et même agent, la morphine, parvient le plus souvent à les atteindre, car calmer la douleur, c'est contribuer à l'élimination des calculs. ”

“ Il convient donc de passer rapidement en revue les affections qui pourraient simuler la lithiase pancréatique et en faire ignorer la présence.
Nous devons d'abord faire le diagnostic différentiel avec les autres entités pathologiques du pancréas. Le problème n'est pas toujours facile. En effet, le diabète maigre est le symptôme le plus connu de presque tous les troubles de cette glande ; il en est l'aboutissant habituel. ”

“ D'un autre côté, si nous étudions avec soin les différents symptômes fournis par la présence des calculs au sein du pancréas et les altérations qu'elle y provoque, en face de coliques pancréatiques avec stéarrhée, lipurie ou selles argileuses mêlées de calculs de carbonate de chaux, en face du syndrome diabète maigre avec glycosurie, polydipsie, polyphagie, polyurie et amaigrissement rapide, nous devrons soupçonner, sinon, affirmer l'existence de la lithiase pancréatique. ”

“ Comment peut-on, en présence d'une pareille scène clinique, reconnaître des crises de coliques pancréatiques? En quoi diffèrent-elles des coliques hépatiques ou de simples crampes d'estomac?
Il est vrai que, rarement pourtant, le diagnostic s'impose comme clans le cas de l'observation II, qu'il nous semble utile de rapporter; la malade elle-même, à qui l'on demande de préciser le siège de la douleur, trace au doigt, au-dessus de l'ombilic, une ligne qui représente la position du pancréas. ”

“ Le sang veineux se rend dans la veine porte et traverse le foie avant d'arriver au coeur et aux poumons, fait capital qui explique cette fonction du pancréas qui produit un ferment auxiliaire de la cellule hépatique dans ses fonctions.
Les nerfs proviennent du plexus solaire et entourent les acini de riches plexus. Les lymphatiques sont nombreux et fournissent les ganglions qui entourent le pancréas.
Avant de passer à l'étude de la physiologie de cette glande, nous croyons utile de dire quelques mots du
mode d'exploration de cet organe. ”

“ La douleur que provoque le calcul biliaire dans les régions de la vésicule ou de l'épigastre, ses caractères, son début brusque, avec ascension de la température généralement, une ou deux heures après le repas. Ces phénomènes réflexes, vomissements, frissons, avec petitesse du pouls et surtout l'ictère consécutif, sont autant de signes dont l'ensemble et la succession appartiennent uniquement à la lithiase hépathique. Les crises pancréatiques, exceptionnellement suivies d'ictère, s'accompagnent de stéarrhée et de glycosurie, et peuvent rarement être méconnues. ”

“ C'est un homme grand, mince, pâle, très maigre, qui boit, urine abondamment, et chaque jour perd ses forces malgré un appétit insatiable. Aucun organe ne paraît lésé: le cerveau, le coeur, les poumons sont sains, le foie déborde très légèrement, il n'y a ni vomissement, ni diarrhée.
Pendant tout le cours de décembre, ce malade rend chaque jour de 6 à 7 et même 8 litres d'une urine acide, claire, très pâle. Ce liquide a une densité qui varie entre 1,030 et 1,039, il renferme une quantité de sucre qui oscille entre 500 et 560 grammes et une quantité d'urée très variable. ”

“ Cet amaigrissement est le signe le plus important du diabète pancréatique, c'est une véritable « phtisie pancréatique », suivant l'expression de Lancereaux. La graisse disparaît en grande partie, les muscles s'atrophient, les téguments se sèchent, se rident, s'amincissent. ”

“ D'autres fois, les calculs sont si petits ou si peu nombreux, qu'en vérité ils n'offrent pas d'obstacle à l'écoulement normal du suc pancréatique. Dans les circonstances contraires, quand la lithiase aboutit à l'obstruction définitive des canaux de Wirsung et de Santorini, la glande s'atrophie totalement, donnant lieu à ce syndrome diabète, qui est à peu près fatalement mortel. ”

“ Non, du moins au début, car ces affections, si elles se terminent toutes les deux par le syndrome diabète, le cancer de pancréas, moins souvent pourtant, ont une évolution bien différente. Si, dans la lithiase, le début est brusque et notable par le malade luimême, dans le cancer le début est insidieux, et pendant une période plus ou moins longue ne traduit son existence par aucun trouble apparent. ”

“ Une jeune fille de dix-sept ans, rapporte Lancereaux, atteinte de diabète, présente en même temps de la lypémie et un pancréas atrophié.
Tous ces symptômes, pris séparément, n'ont pas bien grande valeur ; aucun d'eux n'est pathognomonique et ne suffit à faire porter un diagnostic sûr. Toutefois leur coexistence est précieuse et ne peut nous induire en erreur.
Donc, toutes les fois que nous aurons devant les yeux le tableau clinique suivant : crises douloureuses de coliques, avec inappétence, nausées, vomissements, selles graisseuses, décolorées ou argileuses ”

“ Le dépérissement est de plus en plus prononcé ; à la constipation opiniâtre succède une diarrhée poisseuse et fétide, puis, il survient de l'oedème, l'appétit diminue et les digestions sont mauvaises. Le malade épuisé, tombe dans un marasme profond ; il ne peut retenir ni les matières fécales, ni les urines ”

“ Notons que très souvent, dans les cas de lithiase, les parois des conduits excréteurs du pancréas sont incrustés de plaques calcaires parfois volumineuses.
Le nombre des calculs est très variable, de 1 à 300, et même ils peuvent être si nombreux qu'on ne puisse les compter, comme dans un exemple rapporté par Baumel. Ils peuvent être multiples, et à la fois d'inégal volume.
Leur siège habituel est le grand canal de Wirsung, qu'ils obstruent plus ou moins complètement et presque toujours. Quand le calcul est unique, c'est à son embouchure qu'il se trouve enclavé ”

“ Passons à la composition chimique des calculs. Le carbonate de chaux est la substance qui compose en général les calculs pancréatiques; il s'y ajoute quelquefois d'autres sels, en particulier des phosphates, du sulfate ou de l'oxalate de chaux, et même des matières organiques en plus ou moins grande quantité. On y a
rencontré quelquefois des traces de choléstérine. ”

“ En même temps survient un violent point de côté, à droite, sans fièvre encore, ni frisson. En même temps, le malade prend une polyurie, une polydipsie et une polyphagie très marquées indice d'un diabète en évolution. ”

“ Il n'est pas rare de les rencontrer dans les kystes par rétention. Enfin, ils peuvent se développer dans les acini, et semblent alors incrustés dans l'épaisseur même de la glande. Lorsqu'ils ne remplissent pas entièrement la cavité qui les renferme, ils baignent presque toujours dans un liquide louche ou laiteux, qui paraît tenir en suspension des globules graisseux. Virchow, enfin, a décrit dans certains cas des coagulations de matière protéique insoluble qu'il était facile de confondre avec de vrais calculs. ”

“ La vue est normale, le malade ne s'en plaint pas. Les urines, moins abondantes, dépassent rarement 6 litres ; leur densité, qui était
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au commencement de décembre de 1,038 vers le 15 de 1,045, puis de 1,030, descend à 1,024 et à 1,018 dans le courant de février. La quantité de sucre est également moindre, car de 560 grammes elle tombe à 460. L'urée est aussi moins abondante, tandis que les chlorures et les phosphates sont en augmentation. Les selles n'ont aucun caractère spécial : elles sont rares. ”

“ Mais ces derniers signes sont exceptionnels, et la lithiase pancréatique a une symptomatologie toujours à peu près identique : coliques pancréatiques avec rejet de sable dans les selles, selles graisseuses ou argileuses, lipurie, et syndrome diabète, avec glycosurie, polyurie, polydipsie, polyphagie et amaigrissement rapide. ”

“ L'urée se trouve à un taux assez élevé, entre 35 et 40 grammes. Pas la moindre trace d'acétone. Les analyses sont faites régulièrement tous les mois.
Une constipation opiniâtre ne tarde pas à s'établir, puis surviennent des débâcles. Dans le courant de février, les selles diarrhéiques renferment de la graisse, qui surnage en assez grande quantité. L'amaigrissement et la faiblesse vont s'accentuant de jour en jour. La fatigue devient telle que le malade est obligé de cesser complètement tout travail. ”

“ La malade éprouve pendant quelque temps encore, au moment de la défécation, de vives douleurs au pourtour de l'ombilic, puis elle perd l'appétit, sa langue devient blanche et nous la soumettons au régime lacté. ”

“ Les cellules uni et bipolaires très nombreuses ont leurs noyaux et leurs prolongements tout à fait intacts. Les muscles sont partout décolorés, amincis et réduits à de simples bandelettes. Les os sont manifestement raréfiés; les côtes et les corps vertébraux se tranchent facilement au couteau. Le tissu cellulaire adipeux a totalement disparu.
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OBSERVATION II
(Paulesco, rapportée par Lancereaux, Traité des maladies du foie et du pancréas.)
Crises de colique pancréatique; stéarrhée et glycosurie. ”

“ Son poids, variable aussi, est évalué par Sappey à 70 grammes chez l'homme, à 60 grammes chez la
- 14 - femme. La glande est toujours de coloration plus ou moins rouge à la suite des repas, plutôt pâle dans leur intervalle.
Le pancréas, comme le foie, est formé d'éléments épithéliaux et d'un stroma conjectivo-vasculaire, réunis en une multitude de lobules qui se décomposent en acini. De ces acini résulte un réseau de canalicules de plus en plus volumineux et qui aboutissent à deux gros canaux collecteurs. ”

“ D'ailleurs, ces malades commencent toujours à maigrir du jour où ils se mettent à manger ainsi avec excès. Et dès lors ils maigrissent, pour ainsi dire, à vue d'oeil. Leur dépérissement est en quelque sorte en raison directe de la quantité d'aliments qu'ils prennent. ”

“ Diabète aigu par sclérose pancréatique, et mort par pneumonie caséeuse.
OBSERVATION IV (personnelle) .
Lithiase pancréatique. — Coliques pancréatiques. — Kystes consécutifs. — Atrophie du pancréas. — Diabète maigre permanent. — Mort par tuberculose pulmonaire. — Evolution en trois ans.
Le nommé Paul R..., employé, âgé de trente-six ans, entre à l'hôpital de Mustapha, le 13 septembre 1899, salle Laënnec.
Son père, âgé de cinquante-sept ans, vit encore, en excellente santé. C'est un homme robuste, qui semble n'avoir jamais présenté aucun symptôme d'arthritisme. ”

“ L'existence de ces selles, toutefois, ne peut être affirmée qu'après un examen chimique et microscopique. Bonnamy recommande de délayer les matières fécales dans l'éther puis de plonger dans le liquide, une fois filtré, un morceau de papier buvard qui devient transparent comme imbibé d'huile.
L'évaporation de l'éther laisse déposer une matière grasse fluide, qui brûle avec une flamme bleuâtre et qui n'est en somme que de la graisse. ”

“ D'autres fois elle produit par son processus inflammatoire des adhérences avec les organes voisins ; avec l'estomac dans le cas de Galliard, où leur fistule commençait à s'établir. Dans l'observation de M. Nicolas, les calculs avaient provoqué une fistule traversant la tête du pancréas pour aboutir sur la face inférieure de première portion du duodénum, en avant du sphincter pylorique. ”

“ Toutes les néoplasies du pancréas sont aussi facilement distinguées des calculs et du pancréas. Les tumeurs bénignes ont comme signe de leur présence, tout d'abord la possibilité de les sentir par la palpation de la région de l'hypocondre gauche ; certains kystes d'ailleurs, les kystes par rétention, doivent, au contraire, faire songer à de la lithiase pancréatique.
Les tumeurs malignes sont les épitéliomas de la tête, du corps ou de la queue du pancréas. Peut-on confondre leur présence avec celle des calculs pan-
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“ Les purgatifs salins, et surtout les purgatifs huileux sont ensuite indiqués, si l'on soupçonne la rétention d'un calcul ; ils agissent soit comme évacuateurs, soit en excitant l'intestin, qui par ses contractions déterminera l'expulsion du calcul retenu. Le bicarbonate, le salicylate de soude ont été employés, pour leur action dissolvante sur les concrétions. La pilocarpine, préco-
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“ Leur couleur est généralement blanche ou blanc grisâtre comme dans notre observation, exceptionnellement elle a été noire ; leur surface est lisse ou grenue, rarement mûriforme comme les calculs biliaires. La plupart du temps ils sont ovoïdes ; parfois ramifiés, c'est ainsi que Schupmann, Baumel en citent qui représentaient un segment plus ou moins long des voies pancréatiques. ”