Alfred Bernard

“ « Les vieux animaux sont sujets au cancer, et cette influence d'un âge avancé est encore beaucoup plus marquée que chez l'homme. Elle est telle chez le chien que Bouley a pu dire qu'ils sont presque fatalement voués au cancer à mesure qu'ils vieillissent. A part quelques rares exceptions, les jeunes animaux paraissent presque complètement indemnes de tumeurs malignes. »
Y a-t-il pour le cancer de la vésicule des phénomènes d'hérédité ? ”

“ Ajoutons en outre, qu'on a regardé souvent comme appartenant à la vésicule des cancers primitifs du canal cystique à son embouchure dans la vésicule biliaire; or ces cancers n'ont aucune tendance à s'accompagner de calculs. Dans le cancer secondaire la lithiase est rare, et on n'en trouve que dans 15 à 16 % des cas; or, avec la théorie du cancer lithogène, nous devrions trouver la même proportion de cas de lithiase dans le cancer secondaire que dans le primitif. Faisons remarquer que dans les cas de cancers secondaires, il s'agit le plus souveni d'hommes. ”

“ Or, même en admettant la présence des calculs, on était porté, à cause de l'âge du malade, de la rapidité de la cachexie et de la dilatation de la vésicule, à soupçonner, sinon à affirmer, l'existence d'un cancer comprimant les voies d'excrétion de la bile.
Autopsie. — A l'ouverture de l'abdomen, pas de périhé-patite; le fond de la vésicule, libre d'adhérences, dépasse le bord inférieur du foie; cet organe étajit enlevé, ainsi que l'estomac, la tête du pancréas et le duodénum, on trouve la vésicule uniformément dilatée, ainsi que le canal cystique et le canal cholédoque, du volume du pouce. ”

“ Le fond de la vésicule est constitué par une bande de tissu fibreux dans laquelle on ne reconnaît plus aucun élément normal de la muqueuse ni de la couche musculaire. Au milieu des traînées du tissu conjonctif, l'on rencontre quelques rares traînées de cellules épithéliales néoplasiques. A mesure qu'on s'éloigne du fond de la vésicule et qu'on examine des portions plus épaisses du néüplasme, les détails histologiques se précisent et la tumeur épithéliale apparaît avec toute sa netteté.
Au niveau de la muqueuse se rencontrent des saillies villeuses plus ou moins hautes. ”

“ Les seuls moyens qui puissent nous permettre parfois, en raison de leur réunion, de trancher le diagnostic en faveur du cancer de la vésicule, seront, quand ils existeront, la constatation de l'hypoazoturie, de la glycosurie, de l'hypopepsie, des modifications du sang et de l'engorgement des ganglions sus-claviculaires et occipitaux, la présence de thyrosine dans les urines, signes que nous avons tous mentionnés avec quelques détails au chapitre de la symptomatologie. ”

“ Un autre accident est très fréquent au cours de la lithiase chronique, c'est la migration d'un calcul qui, arrêté par son volume dans le cholédoque, oblitère celui-ci et empêche le passage de la bile. L'irritation produit au niveau de l'obstacle un gonflement de la muqueuse qui rend complète, si elle ne l'était pas déjà, l'oblitération des voies biliaires. De là des accidents particuliers de rétention, tels que ictère intense et complications qui en résultent, sans compter des troubles notables du côté de la digestion et de la nutrition par suite de l'absence de bile dans l'intestin. ”

“ Si le calcul s'était déposé postérieurement à la formation du néoplasme, il serait difficile de comprendre pourquoi la vésicule n'offrait pas la même épaisseur en tous ses points ; à moins qu'on ne suppose que l'amincissement du fond de la vésicule était le résultat de la pression exercée par le calcul sur les parois de la tumeur, hypothèse bien peu
vraisemblable et qui s'accorde mal avec les considérations qui vont suivre. ”

“ La vésicule biliaire apparaît tout de suite débordant le foie; elle était par conséquent très accessible à la palpation pendant la vie. La vésicule à travers le fond distendu de laquelle on sent des calculs est adhérente de tous côtés aux organes voisins (angle droit du colon, duodénum) , elle est en continuité directe avec une masse volumineuse occupant le hile du foie, englobant les organes de la région et qui n'est autre chose, comme le montre la suite de l'autopsie, qu'un cancer de la vésicule. ”

“ Nous sommes arrivés au terme de notre étude du diagnostic différentiel et après avoir décrit les symptômes d'affection qui, au premier abord, pourraient en imposer pour un cancer de la vésicule, nous devons reconnaître que, après un examen minutieux du malade, la confusion ne saurait persister dans l'esprit d'un praticien éclairé. ”

“ Le cancer primitif de la vésicule biliaire s'accompagne certainement de la coexistence, et, nous dirons même mieux, de la préexistence de calculs. Ceux-ci, en exerçant une irritation continue sur les parois de l'organe qui les renferme, pourront déterminer diverses complications telles que cholécystites, ulcérations ou cicatrices d'ulcérations. Sur ces lésions viendrait se greffer une dégénérescence cancéreuse. ”

“ Sur la diminution de l'urée dans le cancer, valeur séméiologique, applications spéciales au cancer de l'estomac et aux tumeurs abdominales.
Du côté de l'urine, on pourra faire encore d'autres constatations. Nous nous contenterons de les mentionner. On y relèvera la présence de sucre, de pigments biliaires, d'urobiline et de thyrosine, toutes substances dont l'existence dans l'urine est en rapport avec l'ictère et avec un certain état de souffrance de la cellule hépatique. ”

“ Retenons surtout de cette symptômato-logie du cancer du pancréas « l'existence d'un ictère chronique toujours progressif, très foncé, avec dilatation énorme de la vésicule, avec amaigrissement et cachexie rapides, mais sans augmentation notable du volume du foie. » Quant aux cancers exceptionnels des organes voisins de la tête du pancréas, ils se distinguent de celui du pancréas,en ce que les symptômes principaux de ce dernier n'y sont jamais tous réunis et n'y sont jamais aussi accentués. ”

“ Dans ces cas, comme dans le cancer de la vésicule, on a souvent des antécédents nettement lithiasiques, et on sent à travers les téguments une zone empâtée formant une masse plus ou moins volumineuse, plus ou moins dure, adhérente aux organes voisins et particulièrement au foie, dont elle suit tous les mouvements, sans limites nettes, sans fluctation. ”

“ A plus forte raison pourra-t-on sentir alors une vésicule dure et augmentée de volume, comme elle l'est dans le cancer de la vésicule biliaire, sans compter qu'il y a souvent amaigrissement du malade, d'où plus de commodité pour la palpation. L'habitude permettra certainement d'acquérir une grande habileté. Il n'y a là rien d'étonnant quand on pense que journellement l'on sent des culs-de-sac de synoviale, l'on palpe et sent très nettement des organes profonds comme le rein,-les ovaires et les ganglions ”

“ Une affection peut encore, au premier abord, être confondue avec le cancer de la vésicule, c'est l'obstruction du cholédoque par un cancer de la tête du pancréas, ou d'un organe voisin de cette région, ganglions du hile du foie, cholédoque, duodénum, etc. ”

“ Dans la cholécystite suppurée, dite encore em-pyème de la vésicule, on obtient au début, par la palpation, les mêmes résultats que dans l'affection précédente, mais au bout d'un certain temps il se fait de la péritonite adhésive, de la péri-cholécystite et l'on a alors au lieu d'une tumeur bien nette et régulière, une masse compacte assez étendue, sans limites bien précises, mate à la percussion, mais ce qui la différencie dans tous les cas de l'hydropisie de la
vésicule, c'est la facilité avec laquelle on obtient le godet œdémateux sur la paroi abdominale dans toute la région empâtée. ”

“ De ces considérations l'on peut conclure :
11, Que le diagnostic, d'ailleurs possible, comme nous l'avons montré, du cancer de la vésicule, est des plus importants, les plus petites opérations faites sur cette affection pouvant hâter, quelquefois même brutalement, la fin du malade.
2° Qu'il ne faut pas craindre d'intervenir dans le cas de lithiase commençant à devenir chronique ; c'est le moyen le meilleur et le plus sûr d'éviter au malade, dans la suite, des complications très dangereuses, dont l'une des plus intéressantes est celle qui vient de faire le sujet de notre travail. ”

“ Mais d'autre part le foie est encore exposé du fait du cancer de la vésicule qui est capable de se généraliser en noyaux plus ou moins confluents. Toutes ces raisons font que le foie chez ces malades ne remplit qu'insuffisamment les fonctions qui lui sont dévolues. ”

“ Plus que pour tout autre organe, cette influence existe pour le foie. Chez les cirrhotiques, chez les cancéreux, les complications : ictère grave, hémorrhagies, collapsus, ne sont pas rares, même quand toute l'intervention s'est bornée à l'incision de la paroi. Plus que dans toute autre affection de l'abdomen, il importe donc, avant d'opérer, de réunir tous les éléments d'un diagnostic complet et précis. ”

“ Nous savons palper une vésicule, que sentirons-nous ? Dans la région même de la vésicule, nous trouvons cet organe plus volumineux que normalement et constituant une cavité à parois épaisses, une masse dure, bosselée irrégulièrement, présentant quelquefois des noyaux épais, plus particulièrement en un point de son pourtour. ”

“ La première théorie, appuyée par Deville, Maillot, Demarquay, Lebert, reprise par Cornil et Ranvier, soutenue par Lancereaux et son élève Morin admet que le cancer des voies biliaires favorise la formation des calculs en déterminant la sténose des voies d'excrétion, d'où la stagnation de la bile et la précipitation des sels et de la cholestérine souvent autour de particules néoplasiques détachées de la tumeur. ”

“ Nous arrivons maintenant à la cholécystite cal-culeuse et à la distension de la vésicule par oblitération du cholédoque. Lorsqu'une vésicule a été pendant assez longtemps le siège de calculs qui l'ont irritée, ses parois finissent souvent par devenir fibreuses et par se rétracter sur les cholélithes au point que la vésicule est réduite à un moignon de très petit volume caché sous le foie et dans certains cas très difficile à retrouver, au cours d'une intervention et même lors de l'autopsie. ”

“ La laparotomie exploratrice est d'une innocuité complète dans la plupart des affections de l'abdomen. Souvent même elle a plus qu'une utilité diagnostique ; elle améliore contre toute espérance et sans qu'on puisse trop s'expliquer comment, des maladies : péritonites chroniques, péritonites tuberculeuses, qui sitôt le ventre ouvert, ont été regardées comme inopérables, et où tout le traitement s'est borné à l'incision de la peau. ”

“ Le cancer est dû à une suractivité locale, entraînant une hypergénèse cellulaire à la suite d'un traumatisme, de la présence d'un corps étranger, ou de parasites spéciaux chez des gens prédisposés de par leur constitution. ”

“ La considération de la pathologie comparée, à laquelle on ne saurait trop avoir recours en matière de pathologie humaine, nous donne une preuve de plus, et une preuve pour ainsi dire irréfutable du rôle de l'irritation dans la production des tumeurs. M. le
Dr Plicque a montré en effet que le cancroïde de la lèvre, fréquent à la lèvre inférieure chez l'homme, apparait aussi souvent chez certains animaux, et particulièrement chez le cheval et le chat. ”

“ Le malade, très difficile à interroger et qui s'observait très mal, parle de crises douloureuses qui peuvent être considérées comme des accès de coliques hepatiques; quoi qu'il en soit, à l'entrée, état cachectique, d'intensité moyenne; à l'examen de l'abdomen ictère, pas d'ascite, sensibilité de la région épigastrique et hépatique à la palpation. Foie commençant à 7 centimètres du mamelon avec un bord mince dépassant les côtes de trois travers de doigt; fond de la vésicule très net à deux travers de doigt de l'ombilic ”

“ En d'autres termes, qu'il soit parasitaire ou qu'il provienne comme on le croyait jusqu'ici d'un trouble dans le développement et la genèse des éléments anatomiques, le cancer est le triste apanage d'une certaine catégorie d'individus. ”

“ La paroi de la vésicule est manifestement épaissie, assez également, de coloration blanc jaunâtre; sa surface interne n'est pas absolument lisse, mais ne présente pas de traces d'une inflammation aiguë; le magma ne lui adhère pas. Le foie atrophié pesant 1150 grammes a l'aspect de la glande caractéristique de la rétention biliaire; coloration brun ver-dâtre; canalicules distendues.
Du côté du duodénum, ampoule de Vater normale; aucune trace de cancer, non plus que du côté de la tête du pancréas ni de l'estomac ; les autres viscères sont normaux. ”

“ La vésicule est fortement distendue, ses parois sont minces, aussi atteint-elle un volume plus considérable que celui de la vésicule dilatée, à parois épaissies, et à calculs intérieurs parfois perceptibles, observée dans les cas d'infraction à la loi de Cour-voisier.
Le foie est toujours petit ou de volume peu supérieur à la normale ; il est dur, son bord tranchant peut être senti sous les fausses côtes. La palpation ne révèle aucune douleur. ”

“ La vésicule peut être déplacée latéralement autour du foie servant de point fixe. Le rein, au contraire, ne se meut que verticalement. L'une ne peut pas être refoulée en bas et a de la tendance à revenir en haut et en avant, l'autre tend à remonter en arrière dans sa situation normale. Tuffier, dans le Bulletin de la Société de Chirurgie, donne un autre moyen de diagnostic qui a été mis en lumière par Schwartz. ”

“ On a cité également des cas de néoplasme développé au voisinage d'une dent gâtée dont la racine a déterminé autour d'elle une ulcération et entretenu une irritation constante, qui a causé la dégénérescence cancéreuse de l'ulcération. Les individus qui sont exposés d'une façon persistante à l'action de poussières irritantes, du fait même de leur métier, ramoneurs, ouvriers travaillant dans les usines de paraffine, de coaltar, etc., présenteraient souvent des éruptions cutanées acnéiques ou érythémateuses, pouvant assez facilement se transformer en néoplasies. ”

“ Enfin on constatera quelquefois un peu d'empâtement. La tumeur n'est pas mobile, car elle adhère aux organes voisins, ou tout au moins au foie, dont elle suit les déplacements pendant les inspirations forcées, la toux, l'éternue-ment. Rarement on trouvera une vésicule distendue et fluctuante.
Le réservoir biliaire possède donc un état tout particulier, bien différent, comme nous le verrons dans la suite, de celui qu'il affecte dans la lithiase simple et le cancer du cholédoque, ou dans celui du pancréas. ”

“ Le canal cystique est alors reconnu perméable.
Ainsi donc perméabilité absolue des voies biliaires. La vésicule biliaire est le point de départ d'un cancer qui forme autour d'elle une gangue épaisse, sauf au niveau du fond qui a conservé sa minceur. Ce cancer a une consistance moyennement dure ; il adhère intimement au côlon et au duodénum.
Le pancréas a ses canaux excréteurs dilatés, mais non cal-culeux. La dissection des vaisseaux du hile du foie est impossible. On ne peut pas les isoler des ganglions indurés. ”

“ « La dilatation est la règle dans le cancer du pancréas, tandis que tout au contraire c'est l'atrophie que l'on observe dans la lithiase du cholédoque. Le récent mémoire de M. Terrier sur la cholédochoto-mie proprement dite établit ce point sur un nombre trop considérable de faits pour que nous ne le considérions pas comme acquis au débat. » Il donne ensuite une-explication de cette atrophie de la vésicule, en montrant que les calculs produisent, aux différents points de leur passage, des ulcérations. ”

“ Il est incontestable que le néoplasme a besoin pour évoluer d'un terrain spécial et que certains organismes sont absolument réfractaires à son développement. Le plus bel exemple qu'on puisse donner de cette vérité incontestable peut se tirer de la pathologie comparée. Les vétérinaires savent fort bien que cestaines races animales sont impropres à la production du cancer et que même dans quelques espèces, le cheval par exemple, les individus de telle couleur seront seuls atteints, alors que d'autres ne le seront jamais. ”