Joseph Ruthon

“ L’absence d hématémèse est fréquente dans le cancer du pylore; elle est même la règle tant que ce dernier n’est pas ulcéré; on ne pourra pas se baser sur ce signe. Seule, l’apparition d’une hématémèse lève tous les doutes.
Dessaîgne, à côté de la forme pylorique, décrit une autre forme, la forme intestinale, qui prête également à confusion. La vésicule cancéreuse adhère souvent au côlon ; dans quelques cas ces adhérences sont si intimes, que le côlon est rétréci à ce niveau et que l’on a tous les signes de F obstruction intestinale. ”

“ Quelques malades furent soulagés par la disparition des phénomènes fébriles liés à l’évolution d’une infection concomitante de la néoplasie vésiculaire ; mais beaucoup continuèrent à souffrir. La mort, dans tous les cas, ne se fît guère attendre plus d’un mois ; elle survint le plus souvent quelques jours après l’opération.
La gastro-entérostomie fut pratiquée une fois par Czerny dans un cas où les troubles digestifs, déterminés par l’adhérence d’un cancer de la vésicule au tube intestinal, faisaient songer à un néoplasme du pylore. C’est là une opération palliative parfaitement justifiée. ”

“ Il n’y a pas de traitement médical du cancer primitif de la vésicule biliaire. Tout au plus, pourra-t-on faire une médication symptomatique, donner de l’arsenic, des amers contre T anorexie, de l’eau chloroformée, de la potion de Rivière contre les vomissements, du chloral, de 1 opium, de la morphine contre les douleurs. La maladie n’en suivra pas moins sa marche inexorable, sans être retardée d’un seul jour. ”

“ La tumeur a un point d implantation profond qui échappe à l’examen et doit se trouver dans le foie. Elle est mate et sa matité se continue avec la matité hépatique. Elle est presque immobile, un peu sensible à la palpation. Sa dureté est extrême.
Sa consistance est celle d’une tumeur solide. En raison de son siège et de sa forme, on n’hésite pas à penser à une vésicule biliaire malade. Il est difficile de savoir si l'on a affaire à une vésicule hydropique à parois épaissies ou indurées ou à un cancer. ”

“ La cholécystectomie totale est bien supérieure; c’est d’elle seule que nous parlerons. Elle devra être exécutée le plus tôt possible. En présence d’accidents douteux du côté de la vésicule, lorsqu’il s’agit d’un sujet âgé, présentant dans ses antécédents des manifestations de lithiase biliaire, l’idée du cancer doit se présenter; mieux vaut enlever une vésicule atteinte de cholécystite chronique que méconnaître un cancer à son début. ”

“ Tous les organes voisins, quand ils seront malades, pourront prêter à confusion, le foie, l’estomac, le pancréas, l’intestin, même le rein, et cela d autant mieux, que la vésicule cancéreuse pourra venir dans certains cas comprimer soit le duodénum ou le pylore, soit le côlon, ou bien descendant vers la fosse iliaque, simuler un rein déplacé. ”

“ Nous nous appuierons pour cela sur la marche générale de la maladie, sur son évolution rapide, sur la teinte jaune paille des téguments, qui se distingue de la teinte ictérique ordinaire, et aussi sur la présence de ganglions sus-claviculaires qui, d’après Péter, serait constante. Commençons par écarter les différentes inflammations aiguës ou chroniques de la vésicule.
La cholécystite infectieuse s’accompagne d’ictère aigu et de fièvre intermittente; elle est secondaire à une infection dont on retrouve les traces et qui souvent domine le tableau de la maladie. ”

“ En dehors de ces cas, la cholécystostomie ne saurait être pratiquée utilement ; en présence d’un néoplasme trop étendu pour être traité par la cholécystectomie, mieux vaut s’abstenir s'il n’y a pas d’indications formelles et se contenter d'une simple laparotomie exploratrice.
Ce simple abouchement de la vésicule cancéreuse à la peau est loin d’être exempt de danger. La mortalité opératoire est considérable : elle s’élève à 26 % d’après la statistique de Terrier. ”

“ Le cancer primitif massif du foie est de tous points semblable à la forme hépatique du cancer primitif de la vésicule biliaire, même hypertrophie en masse, même sensation douloureuse, même état cachectique, même évolution rapide, plus rapide peut-être dans le cancer massif du foie, qui dure de trois à cinq mois, quelquefois un à deux mois seulement. ”

“ Néanmoins, l’adhérence de cette partie du côlon avec la vésicule cancéreuse est intime. Au-dessous de 1 estomac enlevé, apparaît le pancréas, très volumineux et extrêmement dur dans sa totalité, mais la forme de l’organe est parfaitement conservée, et il n’y a pas trace de cancer dans la tête ni de noyaux cancéreux disséminés dans le reste de l’organe. Le duodénum est fendu dans toute sa longueur, le long de sa face antérieure. Il ne contient pas de calculs; on ne trouve sur la muqueuse aucune ulcération. ”

“ On libère la vésicule de ses adhérences ; on l’attire au dehors ainsi que la partie avoisinante du foie. Le tissu hépatique qui entoure la vésicule a subi la dégénérescence fibreuse. On ouvre la vésicule, elle renferme des calculs, et l’on tombe sur une tumeur en voie de désagrégation. Cholécystectomie et résection cunéiforme du foie. Le coin excisé a 10 à 12 centimètres de long. L’excision du foie se fait sans la moindre perte de sang. ”

“ Quand on se trouvera en présence d’une personne ayant dépassé la cinquantaine, souffrant dans la région de l’hypocondre droit où elle attire l’attention sur une tumeur dure, si l’on retrouve dans ses antécédents des crises de coliques hépatiques, on songera à un cancer de la vésicule. ”

“ Peut-être, en s’appliquant à faire le diagnostic précoce de la nature de la lésion, on arrivera à des résultats plus satisfaisants, et l’on obtiendra des survies plus longues. Le cas de Hochenegg, où la malade eut une survie de trois ans, doit nous servir d’encouragement. L’amélioration notable de la santé et la disparition des douleurs sont des raisons suffisantes pour justifier actuellement la cholécystectomie, malgré la gravité de l’opération. ”

“ Mais cette innocuité est loin d’exister quand il s’agit d’une maladie du foie où, au lieu d’affections opérables : kyste hydatique, abcès, cholélithiase, qu’on s’attend à trouver, on rencontre une affection inopérable, cirrhose ou cancer. Les suites de l’incision purement exploratrice, pourront être des plus graves. ”

“ Mais quand il s’il s’agit de savoir le rôle de ces calculs, alors commence le désaccord. De-ville, Durand-Fardel et Lebert en 1849, devant la Société anatomique des hôpitaux, considérèrent la lithiase comme le résultat de l’affection cancéreuse. « Le cancer est la cause de la production des Calculs en apportant un obstacle à la circulation de la bile, obstacle qui facilite la précipitation des éléments insuffisamment renouvelés. » Corail, Ranvier, Lancereaux se rallient à cette opinion. ”

“ Le canal cystique est alors reconnu perméable.
Ainsi donc, perméabilité absolue des voies biliaires. La vésicule est le point de départ d’un cancer qui forme autour d’elle une gangue épaisse, sauf au niveau du fond qui a conseil é sa minceur. Ce cancer a une consistance moyennement dure; il adhère intimement au côlon et au duodénum .
Le pancréas a ses canaux excréteurs dilatés, mais non calculeux.
La dissection des vaisseaux du hile du foie est impossible. On ne peut pas les isoler des ganglions indurés. ”

“ La douleur siégeait au creux épigastrique et dans l’hypocondre droit; il y a eu des irradiations dans l’épaule. La douleur était constante, durait toute la journée. L’ictère est apparu la veille de l’entrée, c’est-à-dire huit jours après le début des douleurs.
État actuel à Ventrée : Ictère foncé, non verdâtre, mais jaune franc. Les douleurs spontanées sont très fortes, arrachent des plaintes à la malade. Toute la région de l’hypo condre droit est douloureuse à la pression et l’exploration est difficile. Le foie ne paraît pas augmenté de volume. La
palpation ne fait rien percevoir. ”

“ A cela s’ajoutent de l’amaigrissement progressif et sans cause apparente, de la perte de l’appétit, des alternatives de diarrhée et de constipation, parfois des vomissements attribués par Schueppel à la compression du duodénum.
A la période d’état, on observe les symptômes du carcinome primitif du foie ; l’hypertrophie du foie est souvent le premier symptôme, son bord antérieur est
bosselé. ”

“ On pense à un carcinome : cholécystectomie.
Mort le lendemain de l’opération. Examen de la vésicule : carcinome de la vésicule biliaire.
OBSERVATION XVI (Kehr, Eilers et Zücke, 1897.)
Femme 54 ans. Crises antérieures de coliques hépatiques. Actuellement : ictère, amaigrissement. Le foie est palpable. On sent sur le bord du muscle droit un cordon épais comme le doigt, se prolongeant en bas.
Laparotomie : Vésicule adhérente à l’estomac et au duodénum. Il existe une fistule gastro-biliaire; on suture l’estomac et l’on fait la cholécystectomie. ”

“ On retrouve dans les antécédents, et plus souvent que dans l’autre forme, des antécédents de coliques hépatiques.
A la période d’état, on trouve un ictère à un degré plus ou moins intense, mais dont l’existence est constante.. La teinte jaune des téguments, une fois installée, tend à s’accentuer de plus en plus, à devenir de plus en plus foncée. L’ictère s’accompagne de toutes ses conséquences : démangeaisons, troubles cardio-pulmonaires, ralentissement du pouls, urines verdâtres, décoloration des fèces. ”

“ Cette opération est plus grave que la cholécystectomie simple ; elle est contre-indiquée chez les sujets débilités, affaiblis par la, maladie ; on ne doit la tenter que lorsqu’on peut largement dépasser les limites des lésions et qu’il n’y a pas de foyers de généralisation dans le reste du foie.
Sur les 18 cas de cholécystectomies avec résection du foie rapportés par Terrier et Auvray, trois fois la mort survint rapidement, soit une mortalité opératoire de 16,66 %; quinze fois les malades guérirent; plusieurs accusèrent de la disparition des douleurs, de l’amélioration de l’état général. ”

“ Elle a été trop rarement exécutée pour en apprécier les résultats.
De même on a du, dans un cas, pratiquer la résection d’une portion du côlon pour parer aux accidents d’obstruction intestinale causés par les adhérences de la vésicule. ”

“ Le traitement chirurgical seul donnera un résultat appréciable, non pas en assurant une guérison complète et définitive aux malades, les récidives sont malheureusement rapides, mais en les améliorant d’une façon notable au moins temporairement. ”

“ Les accidents se produisent sous forme de crises. Au niveau de l’hypocondre droit, on sent une tumeur régulière du volume d’une mandarine, peu douloureuse à la pression. Elle se continue avec le foie qui dépasse les fausses côtes d’un travers de doigt. Urée éliminée en vingt-quatre heures : 17,50 grammes.
Diagnostic: Cholécystite calculeuse. Réserves à propos d’un néoplasme.
Laparotomie : Vésicule un peu rétractée renfermant des
ISP
calculs. Ses parois sont, épaisses et vascularisées, très indurées près du canal cystique. Ponction de la vésicule. ”

“ Outre l’ablation de la vésicule, qui est la seule opé-lation lationnelle du cancer primitif de cet organe, on a encoie pratiqué un certain nombre de fois une opé-Jafion purement palliative, la cholécystostomie, c’est-à-dire rabouchement de la vésicule biliaire à la peau. C’est une opération mauvaise en principe, puisqu'elle laisse en place le néoplasme auquel elle donnera souvent un coup de fouet, et dont elle bâtera la terminaison fatale. De plus, l’écoulement de la bile par la paroi abdominale et les inconvénients qui en résultent, seront une infirmité de plus pour le malade. ”

“ Ictère. Le bord du foie dépasse le rebord costal. On sent une tumeur qui répond à la vésicule biliaire.
Diagnostic : Cholécystite, cholélithiase.
Laparotomie : La vésicule forme une tumeur dure, bosselée. Extraction de calculs. Cholécystectomie. On ne peut enlever tous les ganglions dégénérés. Tamponnement. Durée de l’opération : une heure et demie.
Diagnostic anatomique à première mie : Cholécystite chronique, due a la présence de calculs, accompagnée probablement d une altération tuberculeuse des parois. A la suite de 1 opération, persistance d’une fistule biliaire. ”

“ On pourrait s’étonner de voir dans les statistiques de Terrier et Auvray, une mortalité opératoire plus grande dans les cholécystectomies simples que dans les cholécystectomies avec résection du foie ; cet étonnement disparaîtra, si l’on songe que cette dernière date de 1890 seulement et a pu bénéficier des recherches entreprises sur la cholécystectomie^simple, ü est bien certain que si l’on ne considérait que les opérations faites
depuis cette époque, la cholécystectomie simple donne-lait une mortalité opératoire bien plus faible. ”

“ L'isolement de la vésicule des parties voisines est très pénible. Une déchirure limitée de la vésicule est faile pendant les manoeuvres d'isolement et il s’écoule du pus très fétide, qui est immédiatement aspiré. L’isolement devient impossible au niveau du col, qui est intimement fusionné avec les organes du hile ; il restera donc en ce point une portion de tumeur qu’il sera impossible d’extirper et qu’on touche au thermo cautère. La portion du foie envahie est cependant extirpée à l'aide de deux pinces longues et souples placées sur le tissu du foie au delà de la zone en- ”

“ Épithélioma de la vésicule biliaire. — Passé lithiasique. — Extirpation du cancer. — Déchirure du duodénum : suture. — Guérison.
M..., Marie, 47 ans, ménagère, entrée à l’Hôtel-Dieu, service de M. Jaboulay, le 26 juillet 1905, sortie le 20 août 1905.
Antécédents héréditaires et collatéraux tuberculeux. Personnellement, accidents de lithiase biliaire depuis vingt ans. Coliques hépatiques fréquentes, cinq, sept, dix fois par an. Jamais d’ictère. Depuis six à huit mois, les douleurs hépatiques ont augmenté d’intensité et de fréquence. Un amaigrissement notable s’est opéré. ”