Amédée Keller

“ Si c’esi un cancer, la gastro-entérostomie ne pour-ra qu’apporter un soulagement à leurs malades, et peut-ctre, alors que rien ne pouvait le leur faire soupçonner, peut-être auront-ils la chance de se trouver de temps en temps, en faee d’une sténose biliaire. S'ils n’ont pas trop attendu, ils auront sauvé leur malade. ”

“ En juin, le pro-^ fesseur Hayem, fait le diagnostic d’ulcère de la région du pylore, avec sténose incomplète, et conseille au malade de se faire opérer.
La gastro-entérostomie, pratiquée le 27 juin, montre un estomac très distendu. La région pylorique, explorée par l’estomac replié eu doigt de gant, est indurée, cicatricielle dans une grande étendue ; mais cette induration est souple, sans nodosités ni ’ganglions. Au dessus, la vésicule est rétractée ; son corps se perd dans la masse pylorique qui forme une cicatrice inextensible. ”

“ Après ouverture du péritoine on voit que le foie est abaissé ; la vésicule adhérente au duodénum, renfcrme un calcul dans son intérieur ; l’estomac est dilaté ; nombreuses adhérences au niveau du pylore qui l’étranglent et le coudent. Le canal pylorique lui-même ne présente aucune induration. ”

“ Le malade ne signale pas d’aliments qui l’embarassent plus que d’autres ; tous sont susceptibles de déclancher la crise. Entre les crises, parfaites digestions. Pas de douleurs, pas de vomissements ; jamaisde sang vomi, ni dans les selles.
Examen : Pas de point douloureux abdominal. Contracture du muscle droit du cûtédroit : quelques ondes peristaltiques, mais pas de tumeur ni de vésicule. Pas de clapotage à jeun. ”

“ Eiles peuvent être assez développées pour entourer et cacher complètement la vésicule qui devient impossible à reconnaître à l’ouverture du ventre : le chi-rurgien doit tâtonner, séparer les adhérences peu à peu, et chercher parfois longtemps, pour la trouver. C’est par-ticulièrement dans les cas où lavésicule est très atrophiée réduite à un petit noyau fibreux, aplati en quelque sorte, tout autour du calcul, et profondément enfoui sous la face inférieure du foie, queces difficultés atteignent le maxi-mum. ”

“ II est certain, que la cicatrisation de la plaie intesti-nale, ne va pas sans amener une certaine rétraction de la paroi ; le résultat d’une telle atrophie, est un déplace-ment marqué du pylore, déplacement d’autant plus con-sidérable, que l’ouverture s’est faite plus près de son ori-fice, en sorte que, au lieu de se trouver immédiatement sous le bord du foie, il est fortement déplacé, en arrière, en haut et en dehors. ”

“ Hanot, Galliard, Hayem, Cruveilher, considèrent quele vomissement d’un gros calcul biîiaire, est la preuve de l’existence d’une fistule cholécysto-gastrique : Gal-liard dit même que l’estomac n’est pas seulement inhos-pitalier aux calculs biliaires, il leur est inaccessible ; par-venus au duodenum, ils n’ont pas le choix de la route à prendre ; ils doivent suivre le cours des matières et pas-ser dans le jéjunum ; pour eux, le pylore fait bonne garde. ”

“ Par contre, l’estomac est très dilaté : sa grande courbure affleure rombilic, et on y trouve, même à jeun, le clapotage caractéristique de la grande dilatation. L’état généràl est bon : la malade a un peu maigri, mais pas très sensiblement.
En présence de ces.symptômes, on pouvait penser que ces dou-leurs devaient être attribuées à de la lithiase biliaire. L’absence d’ic-tère pouvait faire plutôt songer à des accidents de coliques hépati-ques frustes. Mais aussi, l’importance des vomissements, la dilatation de l’estomac, faisaient supposer une sténose pylorique, d’ordre in-flammatoire. ”

“ Le malade est mis au repos : lait, oeufs, purées.
Les vomissements alimentaires 2 à 3 heures après l’ingestion, per-sistent toujours ; ils sont très abondants. L’estomac clapote.
Le diagnostic de sténose pylorique par adhérence à la vésicule, est posé.
M. Poncet intervient le 22 juillet. On trouve le pylore très adhé-rent à la vésicule biliaire. On ouvre l’estomac, et on trouve le pylore rétréci par un gros calcul biliaire enchatonné dans du tissu fibreux, On enlève le calcul.
Le lendemain le malade est pâle, très affaibli ; le pouls est petit. et il meurt dans l’après-midi. ”

“ Le calcul, contenu dans la vésicule, après avoir érodé la muqueuse, détruit la musculeuse, pourra qu’il èmigre ou non vers le cbolèdoque, jierforer définitivement la paroi qu’il distend, et tomber dans la cavité péritonéale. Mais il ne peut pas y tomber, comme nous l’avons vu, à cause des adbérences : il continuera donc à se creuser un passage, aux dépens des tissus de néoformation, et arrivera à attaquer les parois propres du duodénum ou du pylore. ”

“ Si le mécanisme de la sténose, est intéressant à étu-dier, le chirurgien ne peut en tirer aucune conclusion pratique, en général. II lui importe surtout de savoir, ce qu’il trouvera au cours d’une opération : A l’ouverture de l’abdomen, l’estomac énorme, et descendant très bas, qui peut venir faire hernie dans la plaie. Qu’il le repousse et qu’il examine : deux types extrêmes de lésions, s’offrent
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à lui : ou bien une ^vésicule petite, rétractée et des adhé-rencés solides qui fixent et enserrent le pylore ”

“ Par contre rhyperchlorhydfie n’existe pas dans le can-cer, et est au contraire normale dans la sténose extrinsè-que : Bouveret qui, dans ses observations a étudié le chi-misme gastrique et a trouvé de l’hypersécrétion perma-nente, fait remarquerque l’estomac adhérent à la vésicule calculeuse, est en principe du môins, un estomac sain, c’est-à-dire qu’il n’est atteint d’aucune affection de na-ture à modifier la sécrétion chlorhydropeptique soit par défaut comme le cancer, soit parexcès, Comme l’ulcère. ”

“ La malade meurt le sixième jouf.
Autopsie. il y a de la péritonite autour de la plaie opératoire ; un des points a laché, et il en est résulté une infiltration qui a amené la p'énétration des matières dans le péritoine, et la péritonite.
Le pylore est rétréci par des brides fibreuses qui le circonscrivent ; le doigt le franchît avec difficulté. Les adhérences, commencent au col de la vésicule biliaire qui est difficile à reconnaître. Lé canal cho-lédoque ainsi que la veine porte, sont enveloppés d un tissu de sclér rose qui exerçait sur le pylore, une compression énergique. ”

“ Quand on ouvre soit pour une opération, soit pour une autopsie, fabdomen d’un individu qui a présénté le tableau clinique de la slénose du pylore, il est de règle de constater des néo-membranes, des adhérences, des sor-tes de brides fibreuses, qui partent de lavésicule biliaire, du bord antérieur du foie, pour gagner la région pylori-que, prépylorique ou duodénale. ”

“ Or, savoir qu’un malade est lithiasique, et qu’il pré-sente actuellement une ectasie gastrique, n’est pas suffi-sant pour affirmer une relation de cause à efïet. De plus, à supposer que 1 on puisse rattacher le rétrécissement pylorique à une afïection vésiculaire, à la lithiase mèmc, le médecin ne doit pas oublier que les signes les plus ordinaires de la lithiase hiliaire, comme i’ictère, ou de la fistule cholécysto-duodénale, comme le vomissement bilieux, peuvent se trouver dans d’autres affections asso-ciées à une sténose du pylore concomittante. ”

“ L’estomac est fîxé très haut et coudé à angle aigu ; nulle part de rétrécissement, mais déplacement ». Dans l’autre « le foie esl lisse et le pylore et le duodé-num sont altirés jusqu’au hile, et fixés par un lissu dur formant une véritable corde fibreuse épaissie ; il y a cou-dure du duodénum ».
Tantôt, il y a une véritable stricture. « La stricture laisse à peine passer le petit doigt » nous dil Tuffier dans deux de ses observations, que nous n’avons pas rap-porté. Le pylore est épaissi, induré ”

“ Ils ne met-tent pas toujours sur la voie. Pour reconnaître une sté-nose dorigine biliaire, il faut retrouver la lithiase. Or, dans plus de la moitié de nos observations, la colique^ hépatique avec ictère, fait défaut. Et lorsque les seuls antécédents accusés par le malade sont des douleurs à la région gastrique et dans l’hypocondre droit, il faut préci-ser le siège, les irradiations de ces douleurs, rechercher les phénomènes concomitants, et, peut-être, pourra-t-on se convaincre que cétaient là des coliques hépatiques frustes. ”

“ Depuis un an, nouveaux vomissements, fréquents, renvois et dou-leur sourde dans l’hypocondre droit. Le maiade présente un état gé-néraltrès mauvais. Homme très cachectisé, amaigri jusqu’à l’extrême ; pas d ictère ; dilatation stomacale énorme. Vifs mouvements péristal-tiques à larges ondulations, allant de gauche à droite.
L’estomac est couché sur la symphyse ; son lavage soulage le malade.
Au commencement de décembre, on sent pour la première fois une tumeur nette du pylore.
Le 2 décembre subitement, coma qui dure jusqu’au 16 décembre.. A cette date mort.
Autopsie : L’estomac est énorme. ”

“ On s’apprète à pratiquer une gastro-entérostomie.
Laparotomie médiane, découvrc restomac qui ne présente rien cle particulier que sa grosse dilatation. Nombreuses adhérences du foie à 1 épiploon et au pylore. A la face inférieure du foie, au niveau de l’encoche de la vésicüle, on trouve une masse adhérente au foie' et ^u duodénum, à peu près de la grosseur d’une mandarine ; elle est
très dure, et 1 on reconnaît que c’est la vésicule biliaire qui renferme dés calcuis ”

“ La malade entend elle-même dans son estomac, le bruit de glou-glou, et elle se plaint d’avoir eu à difi’érentes reprises, au niveàu de-I hypocondre droit, des douleurs occasionnéés, lui semblait-il, par des boules qui se déplaçaient. " Pas d hématemèse, ni de traces de sang dans les vomissements.
Examen de la malade : La palpation profonde permet de sentir une certaine résistance, uh peu à droite et au dessus de l’ombilic, sous le foie. ”

“ Le malade est mort avec les signes d’un cancer du pylore. L’aulopsie nous montre une dilatation con-sidérable de l’estomaç ; le pyloreest épaissi, ses parois ont trois lignc’s d’épaisseurs ^ i.l existe une communication entre la vésicule etle duodénum ; les calculs qui remplissent la vésicule, sont pla-césdefaçonà produire une compression sur le pylore, et ont pû déierminer les vomissements. ”

“ En outre, un peu à droite de la ligne médiane sus-ombilicale, masse dure, mobile avec le foie, qu; doit être la vésicule.
Intervention le 8 février 1917. Laparotomie médiane sus-ombili-cale (I) 1 Delore) . L estomac est très grand, épaissi ; la région pylori-que est fixée et adbérente à la vésicule, par des adbérences anciennes et très serrées.
Gastro-entérostomie postéi iéure, transmésocolique, à la suture, à trois plans, au catgut. Le pylore paraît fibreux ; rinflammation de la vésieule qui contient un énorme calcul, paraît s’être propagée jusqu’aux tuniques intestinales. ”

“ Etant d’onnée la situalion du foie, la cholécystectomie est impos-sible. Aussi, fait-on une cholécystostomie, avec exti’action des càlculs, en fendant de haut en bas, d’abord la vésicule, puis lc cystique, jus-qu’au cholédoque qui est ouvert. Rien dans le cholédoque a l’explo-ration ”

“ Examen macroscopique : La pièce qui vient d’être enlevée, mesure environ 4 centimètres de long ; elle est formée par lepylore et le com-mencement du duodénum Le pylore est très épaissi, mais n’est pàs cancéreux ; le rétrécissement fibreux, dur, est très prononcé, au point que 1 orifice du canal, h’admet plus que le passage d’un tuyau de
plume d oie. ”

“ L auscultation permet de constater la présence d’un clapotage mar--qué, avec bruit de glou-glou.
Diagnostic : Dilatation de lestomac, par suite de sïènose pÿlori-' -que, d’origine indéterminée.
L état géhéral est mauvais. La malade se sent très affaiblie : bouf-fées de chaleur, vertiges, impossibilité de rester longtemps debout.
Tous les traitements médicaux ayant échoué pendanf des annécs, une opération est décidée contre la sténose du pylore. ”

“ Chaque jour, la malade est prise d’une crise doulqureuse, ayant les càractères suivants : Douleur à droite, sous lcs fausses côtes •' c’est un tiraillement, puis une brvdure La douleur s étend au creux épigastrique et à l’épavde droite. Bien que vive, cctte douleur n est pas atroce, et ne rappelleen rien les crises hépaticjues ou néphrétiques. La malade peut rester debout, et si elle est couchée, elle peut rester tranquille. ”

“ Dès que le corps étranger a creusé sa route dans le tissu d'adhérences entre la vésicule et le pylore, toute la paroi propre de celui-ci réagit, en se contractant, et l’an-neau devient infranchissable, de parle spasme. L’impor-iance de l’élément spasmodique est généralement admise, etDoyenet Bouveret ontparticulièrementinsistésurce fait. ”

“ Au contraire, l’existence d’adhérences de la vésicule avec les organes voisins, est tout à fait banale. Ces adhé-rences séreuses unissent, suivant les cas, la vésicule à l’épiploon, au colon, au bord inférieur du foie, au duodé-num, aupyloreet àl’estomac, à la paroi abdominale. Tan-tôt, elles sontmolles,faibles, selaissent facilement décoller avec le doigt ”