Jean Deumier

“ Ces calculs du confluent anatomique ou oes çalculs du cystique, réalisant le type du calcul du confluent, ne sont pas toujours uniques. On peut rencontrer dans les voies biliaires sus-jacentes d’autres calculs, soit dans le canal hépatique (Rircher en a compté 6 de la grosseur d’un pois) , soit dans la vésicule, comme dans le cas de M. Duval, soit dans le cystique (M. Bouchet) . Le calcul du confluent observé par le professeur Tixier (Obs. 1) s’ac-compagnait d’un calcul du cystique et de nombreux
càlculs vésiculaires. ”

“ Du tissu inflammatoire occupe la plus grande partie de l’épaisseur de la paroi. En somme, vésicule énorme comme volume, très épaissie quant à ses parois, con-tenant très peu de bile, deux petits calculs dans le cystique, un petit dans l’hépatique, un énorme à leur confluent se pro-longeant bas dans le cholédoque jusque derrière le duodénum. ”

“ Dans la plupart des cas le cholédoque est diminué de volume. Le cathëtérisme peut être facilement fait jusque dans le duodénum. Dans un cas seulement, celui deM. Hartmann, le cholédoque est légèrement distendu, mais faciiement perméable. On ne constate pas de calcul dans cette portion des voies biliaires au-dessous de robstacle du confluent, sauf un cas rapporté par M. Tixier dont nous avons déjà parlé.
2° état de la vésicule. La plupart du temps nous consta-terons la présence de calculs associés de la vésicule. ”

“ II est bon d’être prévenu de ce fait qui pourrait exposer à des accidents graves, d au-tant plus qu’en attirant l’épiploon gastro-hépatique en avant, le doigt aplatit la veine porte qui n’apparaît plus à travers la petite incision de revêtement séreux, comme un vaisseau l'empli de sang, mais comme un conduit ressemblant à la paroi d’un cholédoque dilaté.
M. Tixier (Ob. I) , dans une intervention pour une obstruction calculeuse du carrefour, au milieu d’adhé-rences sans nombre, cherchait, en opérant par la voie de proche en proche, à atteindre le confluent bihaire. ”

“ Incision de Rehr. La vésicule est mas-quée sous le côlon transverse entierement adherent. II faut sculpter pour les isoler. On parvient enün a découvrir assez largement la vésicule qui esfe petite et a parois indurées. A l’ouverture on trouve un calcul du volume d’une bille, mûri-forme, qui paraît siéger dans le bassinet. Après ablation du calcul, un flot de bile inonde le foyér. On aperçoit, au point d’où èlle vient, un large canal, a parois, epaisses qui paraît être l’hépatique. On cherche à génétrer par le cholé-doque dans l’intérieur de ce conduit sans y parvenir. ”

“ Un petit calcul s’échappe de l’hépatique. Ce çanal est volumineux, j’y ïntroduis aisément l’index droit qui pénètre jusqu’à un éperon situé au hile du foie il est complètement libre. Piéseçtion du cystique au ras de l’hépa-tique ; il contenait trois petits calculs. Avec une sonde à bout olivaire je fais le cathétérisme du bout infërieur du cholédo-que ; le passage dans le duodénum est libre. La tête du pan-créas est de volume normal et ne présente aucune induration localisée. Par la brèche du cholédoque un tube de caoutchouc est introduit dans le canal hépatique à une profondeur de 2 cm. ”

“ Les calculs du confluent, soit du confluent anatomique vrai, soit du tÿpe calcul du cystique comprimant l’hépa-tique, se présentent toujours avec un passé lithiasique.
Ces cas se rencontrent la plupart du temps chez des femmes dont l’âge varie, dans ses plus grandes limites, entre 30 et 60 àns. Ils gravitent surtout entre 45 à 50 ans, âge de la ménopause.
Le tableau clinique au début ressemble beaucoup à celui du calcul du cholédoque. C’est d’ailleurs, la plupart du temps, le diàgnostic posé par le chirurgien. ”

“ On cherche à nouveau le cholédoque ; un autre conduit blanchâtre, abou-tfssant au lit du calcul pourrait bien être le cholédoque rétracté. A l’incision, sang .rouge : c’est une branche de l’artère- hépatiqué, peut-être la cystique épaissie, noyée dans un bloc inflammatoire qui en masque les battements. On renonce à trouver le,cholédoque. On met un gros drain dans l’hépatique. Une mêche est laissée au-dessous du drain. La
malade, dans l’après-midi, éprouve une sensation d’étouf-fement et meurt. ”

“ Toutefois je sens à bout' de* doigt une induration qui ne laisse pas de doufce sur l’existence de calquls dans le cholédoque. J’isole la vésicule en la libérant maintenant du côté du foie, ce qui est aisé. Un point de la substance hèpatique friable saigne beaucoup ; j’ai toutes les peines du monde à faire l’hémostase, chaqüe point passé coûpe ; enfîn en prenant à distance une certaine masse de
substance hépatique, j’arrive à passer un catgut qui arrête l’hémorragie. ”

“ Une malade chez laquelle il avait pratiqué une cholécystostomie et-extrait de la vésicule un gros calcul, mourut au 26e jour d’insuf-fisance hépatique. A l’autopsie il restait dans le bassinet de petits calculs n’exerçant aucune compression. La voie biliaire principale présentait, au voisinage du confluent, un rétrécissement étendu, avec sclérose inflammatoire des parois de rhépatique. Au-dessus et jusqu’à l’abouche-ment des voies biliaires intra-hépatiques, qui étaient nor-males, èxistait une atrésie de tout l’hépatique et de ses branches d’origine dans le hile. ”

“ Un gros calcul est senti dans le cholédoque à hauteur du cystique. Cholécystectomie rétrograde.' L’extir-pation de la vésicule une fois faite je me rends compte que j’ai réséqué transversalement la presque totalité du cholédo-que : 11 ne reste plus qu’une bande large de 2 mm. sur le bord interne du conduit biliaire. L’écart des deux bouts est de 1 cm. environ. La cause qui m’a conduit à cette résection du cholédoque était une plaque de cholédocite scléreuse trans-versale. ”

“ On décou-vre un petit orifice dans lequel on arrive à faire pénétrer un petit stylet et il ne s’écoule qu’un peu de mucopus. Large-ment aîi bistouri, on incise sur le stylet rabouchement ré-tréci de l’hépatique ; une sonde de Nélaton n° 18 est intro-duite dans le canal ; de la bile s’écoule. Une seconde sonde n° 20 dans le cholédoque. Cholécystectomie, rapide hémos-tase et on reconstitue l’entonnoir sous-hépatique contenant les sondes de drainage suivant la méthode de M. Tixier. Ablation de tout. le tamponnement sous-hépatique, ferme-ture presque totale de la paroi. ”

“ Dans le but d’éviter autant que possible une blessure du cholédoque au niveau du confluent où l’on sent le calcul enclavé, on enlèYe d’abord la vésicule (qui contient deux calculs) , en la coupant aussi près que possible de son bassinet. II reste alors, .vers le carrefour et avant le calcul, la lumière d’un conduit biliaire qui doit être le cystique et dont on incise aüx ciseaux de proche en proche-la paroi antérieure ju^qu’à ce que le calcul ait été complète-ment découvert. ”

“ Nous avons constâté souven't du prurigo avec'des lésions de grattage. II peut se faire qu’au lieu de voir la température s’élever nous ayons au contraire un état apyrétique.
A l’examen des urines nous constatons de légères tra-ces d’albumine et l’oligurie est à peu près de règle dans tous les cas.
A la palpation nous réveillerons une douleur à la pres-sion au niveau du point vésiculaire. Nous sentirons assez souvent un foie débordant les fausses côtes, douloureux. ”

“ Pal-pation de la région épigastrique et de l’hypochondre droit extrêmement douloureuse ; le grand droit se contracte violem-ment. On a la sensation de ventre de bois au niveau de la zône de la vésicule et du trajet des voies biliaires principales. Le foie est très gros, il déborde les fausses côtes de cinq tra-vers de doigt‘; douloureux au palper. Rate grosse, un peu sensible au palper. On ne peut par îa palpation circonscrire la .vésicule car la douleur est trop vive ed ce point. ”

“ Dans le eas de Papin seulement on a pensé à une cholécystite calculeuse. Dans une observation de M. Tixier, on a posé îe diagnostic de péritonite par perfora-tion. En effet les symptômes de péritonite éclipsaient totalement ceux qui pouvaient parvenir du calcul. A l’observation d’ailleürs, on découvrit un calcul du bas-sinet comprimant l’hépatique et une péritonite d’origine biliaire. ”

“ Ictère avec prurigo. Au-dessous du foie, on sent a travers une paroi surchargée de graisse, une masse imprécise, dure, -non douloureuse. Les garde-robes son décolorés.
Opération le 7 sept. 1910, par M. Lecène. Incision en baïon-nette, le foie augmenté de volume et clouté. La vésicule est rétractée sur un gros calcul. Dans le cystique existe un assez
gros calcul qui comprime l’hépatique. Le cholédoque^légè-rement
cholédoque^légè-rement est facilement perméable et ne contient pas de calculs. La tête du pancréas, de volume normal, est souple. Cholécystectomie. Drainage du cholédoque. ”

“ On remplace le stylet servant de conducteur par une sonde de Nélaton n° 9 et l’on recueille, par cette sonde, environ 40 cc. de liquide clair, filant, tout à fait analogue au liquide de l’hydropisie de la vésicule biliaire, liquide soumis dans la suite à l’analyse. On fixe la sonde en lui créant un trajet artificiel par rappro-chement des parois vésiculaires ; deux mèches sont laissées pour protéger le péritoi’ne. Le drain ressort par la partie externe de la plaie. On suture la paroi. ”

“ En réalité il attire le «' canal hépatique et c’est sur lui qu’il place le fil qui ( ( étreint le canal en totalitè ou en partie. En ce qui me «. concerne, toutes les fois que le cas ne m’apparaît pas ( ( d’une simplicité èvidentej j’estime qu’il est indispen-« sable d’isoler avec soin les éléments du carrefour avant « de lier ou de couper quoi que ce soit. » Cunéo.
Dans l’observation de M. Papin (1) , nous relevons une blessure du cholédoque au niveau du carrefour pour in-tervention sur un calcul du confluent. Au mifieu d’un
(1) Papin. Blèssure opératoire du confluent. Bull. Soc. ”

“ Ictère yariable. Entre chez M. Chauffard, le 24 mars. Diagnostic : cholélithiase avec calcul du cholédoque. 3 gr. 15 de cholestérine,
Opération le 21 mai. —- Àdhérences diffuses englobant la vésicule, le pédicule hépatique, le côlon transverse et le duo-dénum. Le cholédoque est difficile à délimiter car la sclérose
hypertrophique de la vésicule et du cystique s’étend sur le cholédoque. ”

“ Qui nous a grandement faci-lité notre travail. Nous tenons à lui adresser nos remerciements pour l’accueil bienveillant qu’il nous a toujours réservé et pour les conseils éclairés qu’il ne nous a jamais ménagés. ”

“ Duval. Blessure opératoire des conduits biliaires. Bull Soc. Chir., 15 oct. 1919, p. 1298.
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D’après Savariaud (1) , les blessures accidentelles de
1 hépato-cholédoque sont loin d’être rares dans le coürs de la cholecystectomie. 11 déclare qu’elles s’observent moins fréquemment dans la cholecystectomie ordinaire que dans la cholecystectomie rétrograde. Dans le pre-mier cas, c’est en faisant des tractions sur la vésicule
qu’on attire une anse de riiépatocholédoque. ”

“ Angiocholite calculeuse avec abcès aréolaire du foie.
M., femme de 75 ans. Entre le 6 septembre 1893 à l’infir-merie de la Salpétrière. Colique hépatique par crises tous les deux à trois ans après sa menopause qui eut lieu a 47 ans. La plus récente date de 4 mois. Depuis 5 semaines douleurs du côté droit plus intenses. Teint bistré, cachectique, ne per-mettant pas d’affirmer l’ictère sans la présence d’une coio- ”

“ Suites opératoires très sim-ples. Le 22 juillet la malade quitte le service en parfait état. La plaie est complètement cicatrisée. ,
II s’agissait done nettement d’une atrésie cicatricielle de l’abouchement du canal hépatique dans le confluent. L’hé-paticotomie longitudinale m’a permis de lever l’obstacle, toute l’opération, dite de Kehr a pu être exécutée en sous-séreuse.
OBSERYATION V Observatiort de Jaboulay.
Thèse de Bardon. Hydropisie des voies biliaires intra-hépatiques, 1909, recueillie par M. Bonnet, interne des hôpitaux. ”

“ Enfîn suivant la méthode habituelle on fixe le péritoine de la vésicule au péritoine pariétal de façon à établir un tunnel séreux autour du drain. .
Suites opératoires. 15 Nov. : De jours en jours le panse-ment est à peine mouillé par traces de bile. La malade; sort guérie.
OBSERVATION IV
Observation du Professeur Tixier.
Présentée au Congrès de Chirurgie, octobre 1923.
Lithiase vésiculaire et cholédociennê. Opération de Kehr par le procédé sous-séreux (Tixier) . Calcul enchâtonnê du cholédoque. Rétrécissement du canal hépatique. Inci-sion, drainage de l’hépatique et du cholédoque. ”

“ Càlcul du çarrefour, chGlécystectomie. Section trans-versale des 3/4: du cholédoque. Suture. Guérison.
Mme C. B., 57 ans, présente depuis douze ans des crises douloureuses localisées à l’épigastre et dans rhypochondre droit, survenant 2 ou 3 heures, après les repas et s’accom-pagnant de vomissements. Du reste, même en l’absence de
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crises, la malade vomit de temps à autre et est soignée habi-tuellement « pour restomac ». En rexaminant ou trouve sur le rebord costal droit une tuméfaction peu précise, empâtée et douloureuse, qui semble correspondre à la vésicule. ”