Cholécystostomie

“ Après l'incision de la vésicule, on-aura fait une bonne exploration du cystique.
La fistule permanente, l'insuffisance du drainage, la persistance de la cause oblitérante font assez justement renoncer à la cholécystostomie au bénéfice de la cholécystectomie. L'opération est parfois difficile lorsqu'il y a des adhérences nombreuses; vous arriverez cependant à les vaincre en allant lentement, avec patience et méthode; mettez-y le temps. Du même coup enlevez la vésicule et le cystique. ”

“ En dehors de ces cas, la cholécystostomie ne saurait être pratiquée utilement ; en présence d’un néoplasme trop étendu pour être traité par la cholécystectomie, mieux vaut s’abstenir s'il n’y a pas d’indications formelles et se contenter d'une simple laparotomie exploratrice.
Ce simple abouchement de la vésicule cancéreuse à la peau est loin d’être exempt de danger. La mortalité opératoire est considérable : elle s’élève à 26 % d’après la statistique de Terrier. ”

“ Alors pourquoi ne pas avoir fait une cholécystostomie ? A cela je réponds : mais si la perforation de la vésicule s’est cicatrisée, pourquoi la rouvrir ? II peut ne plus se former de calculs (hy-pothèse peu probable) , dans ces cas on opérerait parce qu’il pourrait s’en former ! ! Enhn, dans l’hy-pothèse, même presque certaine, de nouveaux cholé-lithes, il faut songer qu’ils pourront s’engager dans les voies naturelles. ”

“ STATISTIQUE DE GARRÉ
ventions montre les bons résultats de Ja taille idéale et de la cholécystectomie en face de ceux de la cholécystostomie. La cholécystendyse surtout donne des résultats éloignés parfaits ; les suites sont fort simples; il n’y a pas d’adhérences à la paroi abdominale antérieure (ce que ne donne pas la stomie même drainée à JaPoppert) ; pas d’éventration. Quant à l'infection de la bile, elle disparaît aussi rapidement que par le drainage si on enlève les corps étrangers. La cliolécystectomie a aussi de nom-breux avantages sur la eliolécystostomie. ”

“ Dans 11 cas, le malade eut encore quelques crises légères avec ou sans ictère.
Deux opérés à qui l’on avait fait une cholédocotomie avec ou sans suture et une cholécystostomie ont eu une fistulemuqueuse. Ghez l’un, il existe en même temps une petite éventration. Aussi lui a-t-on proposé une cholécystectomie. II n’y a qu’un cas de fistule du cholédoque ; elle ne laisse échapper d’ailleurs qu’une très petite quantité de bile. ”

“ Sans entrer dans la discussion toujours pendante des indications relatives de la cholécystectomie et de la cholécystostomie, nous dirons que pour notre part actuellement, nous jugeons que le plus souvent dans la lithiase purement vésiculaire, la cholécys-tectomie peut être pratiquée sans danger sérieux. Le chirurgien sait manier les compresses isolantes, limitant parfaitement le champ opératoire et les grandes incisions de Kehr ou de Mayo-Robson don-nent un jour merveilleux sur la face inférieure du foie. ”

“ Les chirurgiens anglais et américains, Mayo-Robson, Moyni-han, Deaver, ont recours à la cholécystectomie dans les cholé-cystites chroniques à parois rétractées et sans rôle fonctionnel, dans l’hydropisie etl’empyème de la vésicule. Richardson pense, au contraire, que dansles cas où la vésicule estàpeu près normale, à paroi souple, et lorsqu’elle est facilement accessible, l’ectomie n’est pas plus dangereuse que la cholécystostomie, etcommela guérison est plus rapide, c’est à elle qu'il donne la préférence. ”

“ Etant d’onnée la situalion du foie, la cholécystectomie est impos-sible. Aussi, fait-on une cholécystostomie, avec exti’action des càlculs, en fendant de haut en bas, d’abord la vésicule, puis lc cystique, jus-qu’au cholédoque qui est ouvert. Rien dans le cholédoque a l’explo-ration ”

“ La taille de la vésicule comporte des variations daiis son mode d’application. Tantôt après avoir vidé for-gane de son contenu, on suture fincision faite à ses
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parois : telle est la cholécystostomie idéale, opération d’un emploi relativement exceptionnel.
Tantôt, au contraire, on suture les bords de l’incision à la paroi abdominale pour établir une fistule biliaire : c’est la cholécystostomie d’un usage très courant. ”

“ Puisque nous pratiquons la cholécystectomie pour une suppuration en évolution, nous devons redouter l’effraction dans la profondeur, de la vésicule, par cette manoeuvre de divulsion du diaphragme sépa-rateur. Gette crainte est d’autant plus justihée qu on aura exécuté une cholécystostomie avec fixation primitive et ouverture secondaire, et qu’on ne pourra plus par un doigt glissé en dehors et sous la vésicule, s’assurer que l organe n’est plus ainsi opératoii ement perforé vers sa partie profonde sous-hépatique. ”

“ L’apparition secondaire tardive de la bile, au niveau d’une bouche de cholecystostomie est si fréquente, que, sur ce seul signe de la coloration non bilieuse du pus, on n’a pas le droit de diagnostiquer immédiatement un calcul du cystique,ou un cloison-nement de la vésicule, en sablier : il faut attendre.
bj Lorsque la cholécystostomie est exécutée
suivant le procédé de Voiiverture primitive, et de la fixation secondaire, l’exploration minutieuse, immé-diate, de la cavité vésiculaire est plus aisée. ”

“ La cholédocotomie avec drainage est, a priori. plus rationnelle que la cholécystostomie. En mettant le drain dans le cholédoque et non dans Lhépatique, au-dessous de l'embouchure du cystique, on pourrait, ainsi que le dit Desjardins, faire à la fois le drainage des voies principales et des voies accessoires. Ainsi, on s’attaquerait en même temps aux lésions vésicu-laires dont on pourrait par ce moyen espérer amener la disparition. Mais les nombreux arguments que nous avons fait valoir plus haut en faveur de la cholécystos-tomie dans la lithiase vésiculaire retrouvent ici toute leur valeur. ”

“ La cholécystostomie doit être réservée aux cas où il existe de la rétention ou de Finfection. Dans ce cas, elle procure un soulage-ment sensible au malade; et je crois qu’on ne peut la lui refuser, sous prétexte d’extériorisation de la tumeur vésiculaire vers les parties superficicielles et envahis-sement secondaire de la paroi. La généralisation se fait le plus souvent dans le foie et le péritoine, avant de venir à la peau, et cet argument ne me paraît pas méri-ter toute la valeur que lui ont attribuée les abstention-nistes. ”

“ Si nous parcourons les faits publiés, nous voyons que c’est la cholécystostomie, qui a été le plus large-ment employée, et c’est à elle que Yillard s’adressa pour parer aux accidents, qui avaientimposé l’intervention. ”

“ Celle-ci sera réservée pour les cas où l’on n’a pas fait le diagnostic de la cause de la péritonite.
Une fois le péritoine ouvert, dans tous les cas où la chose est possible, c’està la cholécystectomie qu’il fau-dra donner la préférence. Qu’il s’agisse de cholécystite ulcéreuse ou de cholécystite gangréneuse perforée, il est bien évident que leur ablation s’impose. Seul le mauvais état du malade pourrait contre-indiquer cette opération et nécessiter la simple cholécystostomie. ”

“ RÉSULTATS. — Sur les 100 cholédocotomies qui font l’objet de la thèse de Brüning, nous relevons 9 cas avec issue fatale. La mort a été trois fois le résultat d’hémorragies post-opératoires. Voici les conditions dans lesquelles elle s'est produite.
OBS. I5. — Calculs du cholédoque et de l’ampoule. Vésicule rétractée. Fistule cholécysto-gastrique. — 24 mai 1898. Cholé-docotomie, drainage ; cholécystostomie idéale. Mort le 3i mai. A l’autopsie on trouve l’abdomen plein de sang.
OBS, 61 • —Calculs du cholédoque. Ictère chronique ; cholémie. ”

“ Ictère brusque, décoloration desmatières.
La vésicule très grosse, épaissie, contient du mucus, du pus et trente à quarante calculs. L’état général ne permet pas l’exé-rèse. Cholécystostomie. Mort trois mois après.
7° Cette observation est identique à la précédente.
Les quelques faits que nous venons d’indiquer mon-trent donc que la simple cholécystostomie est loin d’être une opération aussi bénigne que dans la lithiase vésiculaire. Elle donne souvent une mort rapide par shock ou par hémorragie. Aussi, il importe d’en restreindre les indications. ”

“ Calculs de la vésicule et du cholédoque, traités par la cholécystostomie et la cholédocotomie avec drainage. 11 est très difficile d’enlever tous les calculs. Nouvelles crises avec ictère nécessitant un an après, une nouvelle cholédocotomie. ”

“ Reconnaître l’existence d’une vésicule calculeuse en sablier peut être très facile et sans grande impor-tance, ou très diffîcile et avoir une importance consi-dérable dans la cure de la lésion. Tout dépend de l’opération que le chirurgien veut ou peut exécuter, cholécystectomie ou cholécystostomie. ”

“ On la pratiquera toujours, car’si même rimperméa-bilité du cholédoque était ineomplète ou spontané-ment curable par la suite, le conduit créé servirait de soupape de sûreté ou se fermerait delui-même.
Traitement de rocclusion directement irré-médiahle du cholédoque
Etant donné une occlusion de cette nature, com-ment y remédier ? On peut ouvrir simplement la vési-cuîe et créer une fistule cutanée qui donnera libre cours à la bile : c’est la cholécystostomie. Mais on peut faire mieux quand la vésicule n’est point trop adhé-rente et que ses parois sont bonnes ”

“ Je n’ai trouvé ici qu’un nombre tout à fait minime de tailles idéales dans la cholécystite chronique. Dans le service de mon maître, le professeur A. Poncet, dans ces huit dernières années, on a loujours eurecours à la cholécystostomie ou à la cholécystectomie. On trouvera plus loin (voir les observations de sténoses pyloriques d’origiue biliaire) un fait intéressant de Yillard, dans lequel ce chirurgien flt en même temps la taille idéaîe du cholédoque et de la vésicule : la malade guérit sans incident. ”

“ Cholécystite gangréneuse perforée : Cholécystostomie. Mort au 26e jour d’insuffisance hépatique. Schéma d’après nature recueilli à l’autopsie par M. Bonnet : Le bassinet renferme quelques calculs et du pus. Au contact du bassinet, dont les jJarois sont épaisses, l’hépatique se trouve sténosé et la sténose se poursuit jusque dans le hile. Les voies intra-hépatiques redeviennent normales, non dilatées.' Le cholédoque est normal.
peut enserrer l’hépatique à ce niveau. II en résulte un rétrécissement de ce conduit en amont de l’abouchement cystique. ”

“ Ainsi, la cholécystendyse convient aux cas simples où la büe présente un aspect normal, où la muqueuse n’est pas altérée et où le cystique a conservé sa perméa-bilité. Ghez les malades oii la laparotomie montre des lésions vésiculaires peu marquées, et où bon peut espérer de voir la vésicule reprendre un fonctionne-ment à peu près normal après l’opération, c’est à la cholécystostomie, qu’on doit donner la préférence ; mais il faut que le cystique soit reconnu ou rendu perméable au cours de l’intervention. ”

“ D’autres fois, les signes de suppuration locale sont intenses, iarge gâteau de péricholécystite, oedème de la paroi, et, ce que la nature réclame, c’est une simple évacuation du pus contenu dans la vésicule. Le chi-rurgien ne doit exécuter que le draînage de l’em-pyème calculeux. La cholécystostomie s’impose. ”

“ G’est ainsi que la simple ponction à travers les parties molles est une opération dangereuse, qu’on ne devra jamais pratiquer. De même, on ne fera jamais de cholécysto-lithotripsie sans ouvrir la vésicule et sans la drainer. Gette opération doit seulement servir à l’extraetion de calculs enclavés au collet de la vésicule ou dans le canal cystique et doit toujours être combinée à la cholécystostomie. D'ailleurs, certains chirurgiens lui préfèrent la cysticotomie, car elle permet de recon-naître l’état de la muqueuse et de dépister les ulcéra-tions qui siègent souvent à ce niveau. ”

“ La masse est sonore en avant. Diagnostic : cholécystite et péricholécystite.
Le II avril 1902, M. Delore fait une incision sur la tuméfac-tron. Le foie est très congestionné. La vésicule est recouverte par l'épiploon et le côlon transverse, qui lui adhèrent ainsi qu’à la paroi abdominale. Après avoir détaché ces adhérences, on incise la vésicule très épaisse, ayant au moins un bon centi-mètre, et contenant du mucus^ du pus, et un gros calcul de cholestérine. situé dans le bassinet. L’opération se termine par une cholécystostomie avec un drain ”

“ Sérum de cheval chauffé. — Guérison. 1 cas suppuré. x
CHOLÉCYSTOSTOMIE
1. — O... Cholécystostomie pour cholécystite calculeuse suppurée. Sérum de cheval chauffé. — Guérison.
2. — D... Cholécystostomie pour cholécystite calculeuse suppurée. Sérum de cheval chauffé. — Guérison.
3. — G... Cholécystostomie pour cholécystite calculeuse suppurée. Sérum de cheval chauffé. — Guérison.
4. — C... Cholécystostomie pour cholécystite calculeuse suppurée. Sérum de cheval chauffé. — Guérison.
5. — G... Cholécystostomie pour cholécystite calculeuse suppurée avec péri-cholécystite septique. ”

“ Dansun cas de la clinique d’Heidelberg, on fît d’abord une cholécystectomie, puis la fistule persistant on eut recours au bout de deux mois à la cholécys-tentérostomie ; enfin, les selles restant décolorées, Czerny fit un mois après une cholangioentéro-stomie. Mort de péritonite.
Opération radicale : Résection du cholédoque, i cas (Jaboulay) . Mort.
CAXCEU DE L’AMPOULE DE VATER. — 27 cas, 16 morts.
Opêrations palliatives :
Cholécystostomie, 6 cas, 3 morts (Ely, Kôrte, Stabel) , 3 survies de quelques semaines (Lindner) à quelques mois (id.) et à 2 ans (Lejonne et Milanoff) . ”

“ Le malade meurt le lendemain de péritonite. On rcconnaît une appcndicite à l’autopsie.
Observation XXIX. — Cholécystostomie et ablalion des calculs. Vingt ct un mois aprcs et alors que les douleurs persislaient, appa-rition d’un gros abcès péricaecal. Incision de cct abcès. Guérison.
Observation XL — Appendicectomic motivée par trois alteintes de pérityphlile. Huitjours après réapparilion de douleurs au niveau de la vésicule. Deuxième laparolomie. Extirpation d’une vésicule enflammée. Guérison.
Observation XLV. — Cholécystostomie. Le malade n’est pas sou-lagé,
sou-lagé, devient ictérique. ”