Louis Sandras

“ Or, la face supérieure n’existe pas, « c’est un bord creusé plus ou moins en gouttière pour recevoir la veine splénique et quelques flexuosités de l’artère. Lorsque les vaisseaux spléniques suivent le bord inférieur, c’est ce bord qui est le plus épais. Une coupe de pancréas perpendiculaire à son axe représente une lentille biconvexe dont la face antérieure est bombée plus fortement, et dont le bord supérieur est échancré». Nous ferons toutefois remarquer que jamais nous n’avons pu voir les vaisseaux spléniques suivre le bord inférieur de la glande ”

“ En somme, la cholécystentérostomie, comme la gastro-entérostomie, est une bonne opération palliative ; toutes deux, surtout si elles sont pratiquées de bonne heure, peuvent produire des guérisons, au moins temporaires, mais le chirurgien accordera toute sa faveur à l’intervention radicale, l’extirpation de la tumeur. Plus l’opérateur agira hâtivement, plus il aura de chances de succès, la libération et l’énucléation de la tumeur présentant au début de minimes difficultés. ”

“ On ne saurait reprocher à ce procédé la crainte de la mort par suite de shock : dans la statistique publiée par Nimier, nous ne relevons qu’un seul cas reconnaissant cette cause, aussi les vues purement théoriques basées sur les connexions du pancréas avec le plexus solaire, et sur « l’importance que certaine théorie du shock attribue à l’irritation du centre sympathique, » n’infirmeront pas la conviction. ”

“ Nous disons à peu près transversalement, car l’organe n’est pas tout entier situé dans un même plan horizontal. En effet, nous verrons, en étudiant la conformation extérieure du pancréas,, qu’on peut lui distinguer deux portions, en se basant uniquement sur leur différence de direction : l’extrémité droite est oblique en bas et à droite, et sur un plan inférieur au reste de l’organe; à mesure qu’on se rapproche de l’extrémité gauche, on voit la queue remonter très haut. ”

“ RAPPORTS DU PANCRÉAS AVEC LES ORGANES ABDOMINAUX
Si l’on a employé un des procédés de préparation indiqués par Cruveilhier, on se trouve en présence d’un organe blanc grisâtre, ou légèrement rosé. Pour la commodité de l’étude, on peut le diviser en deux portions: une verticale ou duodénale, c’est la tête ; une horizontale gastrique ou splénique, c’est le corps ou la queue. ”

“ Quatre mois plus tard, la tumeur a grossi ; elle provoque de l’oedème des membres inférieurs ; l’état général de la malade n offre aucun changement notable.
Le 2 juin 1891, une incision est pratiquée un peu en dehors de la cicatrice de la première, puis le kyste, ponctionné, est attiré au dehors et vidé complètement. On constate qu’il adhère à la queue du pancréas, dont il ne peut être détaché qu’à l’aide de nombreuses ligatures ; l’une d’elles, intéresse l’artère splénique adhérente à la poche. L’extirpation est complète, elle s’est accompagnée d’une certaine perte de sang. ”

“ A gauche, la section de ses adhérences avec l’épiploon nécessite deux ligatures. L’exploration de la face inférieure et du hile du foie ne donne rien mais le doigt reporté vers la colonne vertébrale sent une tumeur à grosses bosselures, qui est d’abord prise pour un calcul arrêté dans le cholédoque; mais son immobilité complète, sa fixation sur le rachis font plutôt penser à une tumeur du pancréas. ”

“ Deux grands modes d’intervention ont été préconisées contre les tumeurs solides du pancréas: le traitement radical ou extirpation delà tumeur, et le traitement symptomatique. On conçoit que ce dernier est essentiellement variable, mais on peut toutefois le ramener à deux groupes de procédés: dans l’un, on combat l’obstruction duodénale par la gastro-entérostomie, dans l’autre, on lutte contre l’obstruction du cholédoque, par la cholécystentérostomie et la cholédochentérostomie. ”

“ Le kyste, nettement fluctuant, remplit tout l’abdomen ; on peut délimiter en haut l’estomac ; à gauche, matité partout; à droite, sonorité jusque près de la symphyse pubienne. L’adhérence du côlon, précédemment décrite, peut être constatée ; la cicatrice de la première opération a la largeur de deux travers de main et il semble y avoir des adhérences entre la paroi abdominale, excessivement amincie et la surface du kyste. ”

“ Une laparatomie médiane ombilicale constitue le premier temps de l’opération ; elle permet de refouler en haut l’estomac, et d’aller â la recherche du pancréas. Cette manoeuvre est parfois rendue délicate en raison de l’adhérence des deux organes, en raison des communications anormales entre les abcès pancréatiques et la cavité stomacale, en raison de la présence du pus dans l’arrière-cavité des épiploons. Il importe dès le début de
protéger la grande cavité péritonéale contre le danger d’une infection par rupture prématurée de l’abcès qu’il s’agit d’évacuer. ”

“ « On peut voir le pancréas sans préparation, à travers 1 épiploon gastio-hépatique, en portant l’estomac en bas. Pour le mettre à découvert, renverser l’estomac de bas en haut, après avoir divisé les deux feuillets du péritoine qui partent de sa grande courbure, pour aller constituer le grand épiploon. » Un deuxième procédé permet de mieux étudier les rapports de la glande. « On découvre l’organe plus aisément en renversant l’estomac en haut et en divisant le feuillet inférieur du mésocôlon transverse. » ”

“ C’est à cause de ces difficultés de ligature et de forcipressure que nous voyons les chirurgiens recourir à un autre mode d’hémostase, moins sûr, plus long à accomplir, le tamponnement. Pour arriver à son but, le chirurgien pratiquera une laparotomie médiane, passera au-dessus du côlon transverse, au dessous de l’estomac relevé en haut, et bourrera l’arrière- cavité des épiploons de gaze iodoformée.
Avant d’aborder les abcès proprement dits du pancréas,
nous dirons un mot des kystes sanguins transformés en kystes purulents. ”

“ La laxité du péritoine permet à certaines tumeurs de se développer vers l'étage inférieur de l’abdomen, soit en refoulant en bas le mésocôlon transverse, soit en s’insinuant derrière le péritoine pariétal qui le recouvre en avant. ”

“ Une femme bien portante, sauf quelques accidents dyspeptiques, jusqu’à trente-quatre ans, éprouve dans la région iliaque droite une douleur qui, accompagnée d’engourdissement, s’irradie dans la cuisse du même côté. Deux ans plus tard, son ventre du côté gauche augmente de volume par suite du développement d’une tumeur qui depuis six à sept mois fait de rapides progrès et s’accompagne d’un amaigrissement général. On diagnostique un kyste de l’ovaire. ”

“ Dans le cas de Salzer, les mêmes vaisseaux, refoulés en avant vers la paroi abdominale, sont pris pour une anastomose entre la mammaire interne et une artère lombaire; ils sont liés, et, à l’autopsie, on trouve la rate doublée de volume. Chez une de ses opérées qui guérit, Mickulicz lia seulement l’artère splénique. Ahtfeld, à l’autopsie de son opérée, reconnut que les vaisseaux spléniques étaient perméables ; mais le diamètre de la veine
comprimée par la tumeur était notablement augmenté, et la rate était hypertrophiée. ”

“ Du kyste ainsi ouvert, vidé et libéré, le chirurgien résèque la plus grande partie, conservant une petite poche dont il suture les bords à l’incision de la laparotomie, pour en pratiquer le drainage et le tamponnement. Si l’énucléation est impraticable, le chirurgien arrive jusque sur le pancréas et s’efforce de pédiculiser la tumeur en comprenant dans ce pédicule la paroi du kyste, ou le tissu pancréatique lui-mème.
L’extirpation est totale ”

“ Ainsi Ancelet, en 1864, en avait réuni plus de 200 cas, et Segré Remo (Annali. univ. di medic. etchir., 293. 1888, p. 5) , sur 11500 autopsies pratiquées à l’hôpital majeur de Milan, trouve 132 tumeurs du pancréas.
Or, «il n’est pas, écrit Arnozan, d’organe creux de la région supérieure de l’abdomen qui n’ait été profondément altéré dans sa structure et ses fonctions, par les cancers du pancréas ». L’estomac, les anses duodénales, le péritoine, le mésentère, l’épiploon, la vésicule biliaire, le côlon
transverse, les circonvolutions grêles, ont été englobés par les tumeurs pancréatiques ”

“ L’ictère diminue et le malade quitte l’hôpital pour y rentrer fin juillet, de nouveau ictérique et souffrant. La tumeur située derrière l’estomac s’étend du côté gauche ; elle suit les mouvements de la respiration.
Le 17 août, une ponction fournit 250 grammes de liquide verdâtre, albumineux. Le malade est très émacié. La tumeur s’étant très rapidement reproduite, laparotomie le 24 août. L’estomac est repoussé avec quelque difficulté sous le foie, l’épiploon est attiré, enlevé en grande partie et suturé aux lèvres de la plaie, la paroi kystique est déchirée et sa cavité drainée. ”

“ Un homme de vingt et un ans reçoit un coup de pied dans l’abdomen en 1886 et depuis lors est sujet à des accès de douleur abdominale. En mai 1889, il entre à l’hôpital, ictérique, se plaignant de vives douleurs dans le ventre et de vomissements. L’on reconnaît l’existence à l’épigastre d’une tumeur globuleuse dont l’aire de matité est variable. En juin, une ponction exploratrice en retire un quart de litre environ d’un liquide opaque, verdâtre, alcalin, albumineux. ”

“ Une suture à deux étages (péritoine et aponévroses-peau) ferme la paroi.
Après 1 opération, la malade se réveille assez bien, mais reste dans un état de stupeur, les traits un peu tires et la face très pâle. Le soir, vers 5 heures, le pouls est à peine perceptible (134) la respiration rapide (34) , la température au-dessous de la normale (36,2) . L’opérée conserve sa connaissance et meurt de shock opératoire à 7 heures du soir.
Autopsie. — La plèvre et les poumons sont sains sauf quelques adhérences anciennes au sommet gauche. Le coeur est normal, sans lésions valvulaires, sans athérome. ”

“ Le premier temps est relativement facile, dans les cas où les adhérences n’ont pas encore eu le temps de s’établir, mais il devient surtout aisé quand le néoplasme occupe la queue de l’organe ; en effet, cette portion de la glande constitue par elle-même un pédicule naturel. ”

“ On l’ouvre et on peut recueillir environ deux litres d’une sérosité incolore, opalescente ; après l’évacuation complète, on constate que le kyste est formé aux dépens de la queue du pancréas, et qu’il ne reste plus qu’une partie de la substance glandulaire, d’un gris clair, étendue en éventail sur la paroi postérieure du kyste et longue de trois centimètres. On sépare le kyste du mésentère. Suture du péritoine. ”

“ « Tantôt la queue est aplatie et comme rebroussée contre la scissure splénique, tantôt elle en est distante de 4 centimètres. Chez Tenfant, il y a toujours contact intime » ; cette description a été reproduite dans tous les ouvrages classiques et nous avons eu occasion delà vérifier dans toutes nos dissections, sauf dans un cas où la queue du pancréas, extraordinairement allongée, passait sur la face externe de la rate et même la contournait.
Un seul fait est constant dans la disposition respective des deux organes, c’est leur étroite solidarité, assurée par l’épiploon pancréatico -splénique. ”

“ Cependant, on doit noter les hémorragies et les abcès du pancréas. Contre les hémorragies, le seul traitement rationnel est le tamponnement ; contre les abcès, il faut employer la laparotomie suivie de drainage, après avoir protégé la cavité péritonéale du contact du pus, par suture du péritoine pariétal aux bords cutanés de la plaie abdominale.
III. Les kystes du pancréas ont pour siège d’élection la queue de l’organe. Les tumeurs solides, au contraire, ont plus de tendance à envahir la tête et provoquent des symptômes d obstruction du duodénum ou du cholédoque. ”

“ En ce qui concerne les collections purulentes, nous ne pouvons pas nous appuyer non plus sur des observations, puisqu’un seul cas d’intervention a été publié par Senn. Nous avons vu dans notre chapitre II que le chirurgien américain, se basant sur les notions anatomiques, proposait dans certaines occasions, le drainage postérieur par la région lombaire. L’avenir nous dira si une plus large
confiance doit être accordée à l’extirpation ou au drainage. ”

“ Mais le corps de la glande est lié intimement à la rate par les vaisseaux spléniques ; la rate elle-même suit l’estomac ; il en résulte que ce dernier viscère ayant des rapports très différents suivant son état de vacuité ou de plénitude, le lobe horizontal doit la suivre. L’agent essentiel de la fixité de la tête du pancréas, c’est le duodénum, et non pas, comme l’indiquent Paulet et Sarrazin dans leur Anatomie topographique (1870) , t. ”