René Guérain

“ La tumeur se présente sous la forme d’une vaste poclie uniloculaire à parties blancliâtres, tibreuses et peu épaisses. La face interne du kyste est lisse comme une séfeuse. La face externe présente, au contràire, par place, les vestiges des adbérences filamenteuses qui l’unissaient partout aux feuillets épiploïques. La pocbe présente en un seul point de son étendue un épaississement limité, mais très net. A cé niveau, il existe une adbérence fibreuse très résistante, qui unissait le kyste au côlon transverse et qui lui formait ainsi une sorte de court et unique pèdicule. ”

“ On pourra croire à un kyste du foie dans le cas où la matité du kyste se continue avec eelle du foie, sans interposition d’une zone sonore. Mais dans cette affection, le foie est souvent bos-selé par d’autres kystes. La percussion peut faire perce-voir, rarement il est vrai, le frémissement hydatique. Le malade a présenté quelquefois des poussées d’urticaire; l’examen de son sang révèle une éosinophilie à peu près constante. Enfin, la ponction, si elle venait à être prati-quée, montrerait un liquide « eau de roche », au lieu du liquide presque toujours hématique des kystës du grand épiploon. ”

“ On ne sent pas de tumeur. On ne pent délimiter le fond de l’uté-IUS. Le foie paraît normal; la rate n’est pas grosse. Le coeur ne présente pas de lésion et n’est pas bypertropbié ; il n’y a pas d’bypertension artérielle. Pas d’oedème des jambes. Les urmes ne contenaient pas d’albumine. A l’examen de 1 appareil respiratoire, on trouve à la base droite un épan-cbement moyen avec tous ses signes classiques : matité, abo-lition des vibrations, égopbonie, pectoriloquie apbone. Rien au reste du poumon. La ponction pleurale fait retirer un li-' quide jaune un peu orangé. ”

“ Malgré tout, l’erreur paraît difficile à éviter, parce que la main qui palpe h’a pas la sensation d’un liquide en-kysté, mais d’un liquide libre, et parce que les kystes de 1 épiploon sont une grande rareté par rapport à la fré-quence de la péritonite tuberculeuse à forme ascitique.
Dans le cas où le liquide est moins abondant, ou bien la paroi kystique plus ferme, la sonorité persistante dans les flancs nous montre que nous avons affaire à une tu-meur. Le diagnosfic se pose alops avec les diverses tu-meurs de l’abdomen, principalement avec celles dont la nature est kystique. ”

“ C’est un kyste à plusieurs loges ; toutes les loges sont réu-nies par du tissù conjonctif assez serré et sont comme sus-pendues à un pédicule volumîneux, gros comme le doigt environ. Par ce pédicule la tumeur attenait à la grande eourbure de restomac et de la rate. Dix à quinze poclies de taille inégale. Coloration de la tumeur assez spéciale : rouge vif, rappelant absolument la coloration des anses in-testinales étranglées dans une liernie. En aucun point il n’existe de masse solide pouvant faire penser à un néoplasme qui aurait subi la dégénérescence kystique. ”

“ L’observatiôh de Gooding en est une preuve : on croyait avant l’opéèation à un kyste de l’ovaire avec long pédicule.
Le diagnostic avec les autres tumèurs de l’abdomen, encore que malaisé, apparaît néanmoins possible quel-quefois.
Les tumeurs de la paroi ne nous arrêteront pas, car d’après nos observations, elles ne semblent jamais avoir été une cause d’erreur. Elles présentent d’ailleurs un signe pathognomonique: l’immobilisation sous f influence de la contraction des muscles pariétaux.
Supposons maintenant la tumeur dans la moitié sus-ombilicale de la cavité abdominale. ”

“ A une époque plus ou moins tardive, nous voyons sur-venir, et d’une façon souvent intermittenté, des phéno-mènes douloureux, ordinairement peu intenses, quel-quefois assez violents, ayant leur siège dans la région de la tumeur et à son pourtour. ”

“ L’examen de la cavité abdominale montra que de l’épi-ploon n’étaient restés que des moignons ligaturés près du côlon transverse et de la grànde courbure de l’estomac. La plaie abdominale fut fermée. Les suites se passèrent pres-que sans fièvre. Le 10 juillet, le malade quitta l’bôpital.
La tumeur extirpée était un kyste multiloculaire à parois fines, contenant 9 litres de liquide transparent, jaune foncé ; dans une cavité seulement il était d’aspect bématique, pro-bablement à cause des paracentèses antérieures. ”

“ La malade ne trouvait rien dans ses souvenirs qui fût la cause possible de cette atîec-tion, si ce n’est des coups répétés sur l’abdomen, donnés par un petit ènfant qui venait frapper sa tête contre elle, au cours de ses jeux. Quelquefois la tumeur la faisait un peu souSrir, mais jamais d’une manière violente. Elle avait tou-jours joui d’une bonne sànté jusqu’à l’apparition de la tu-meur. Les principaux malaises résultaient du grand poids de la tumeur, de la gêne respiratoire, des envies fréquentes d’uriner et de la constipation. ”

“ Lorsque le kyste est intra-épiploïque, il faut procéder à son énucléation hors du tissu épiploïque plus ou moins aminci qui renveloppe, et poser sur les vaisseaux de nom-breuses ligatures. Mais ici, quelques diffîcultés peuvent survenir : le kyste développé dans la partie supérieure du grand épiploon adhère souvent, nous l’âvons vu, à 1 estomac. La séparation de la poche kystique et de la parqi gastrique sera toujours délicate, souvent assez lon-gue. Elle sera même quelquefois impossible. ”

“ Entre deux pocbes ou kystes se trouve une petite cavité tapissée de fausses membranes et remplie de débris fibrineux; sans doute, c’est à ce petit foyer de péritonite qu’est due la poiis-
— 61 —
see fébrile qui â précédé la secoude ponction. En cliercliant à isoler le pédicule on est conduit jusqu’à la rate et à l’es-tomac, et alors les Connexions du kyste deviennent éviden-tes : ce qu’on a, sous les yeux, c’est le grand épiploon lui-même, transformé en kyste multiloculaire. Le pédicule est lié sur une pince ; un fil est laissë dans le ventre. Suture de la paroi abdominale ”

“ Comme la tumeur est trop grosse pour être ainsi extraite, elle est incisée, et vidée de son con-tenu, liquide brunâtre, assez épais, aveç des flocons isolés. Le sac se laisse alors attirer très facilement bors du vagin, même j usqu’au-devant de la vulve. Le pédicule se montre nettement comme formé par le seul épiploon. II est lié et la tumeur peut être séparée. Je pus me convaincre que la tu-meur n’avait eu aucune connexion avec l’ovaire gaucbe. De plus, il n’y avait nulle part sur le sac lui-même de signes de décbirures, à part les fines adbérences mentionnées vplus baut. . ”

“ En fait, nous voypns que la confusion n a jamais eu lieu qu’avec des formations à contenu liquide (kyste de rovaire, du pancréas, etè,) , ou bien avec l’ascite,
Elle est quelquefois pulsatile lorsque, placée sur la. ligne médiane, elle transmet les battements de l’aorte. Dans un cas, même,' elle paraissait douée d’expansion et l’on avait songé à un anévrysme de l’aorte abdominale.
. A la pression, la tumeur est màte, et cette matité prend parfois une extension remarquable : elle occupe en même temps les flancs et la région médiane de l’abdomen ”

“ Femme adulte. Elle avait été opérée pour un kyste mülti-loculaire de l’ovaire. Une quinzaine de jours environ après l’opération, elle se plaignit de douleurs dans les reins à droite. L’examen montra une tumeur occupant la région lombaire droite et s’étendant en baut sous les rebords cos-taux. On fit le diagnostic de tumeur du rein. A l’opération, °n trouva un kyste multiloculaire rattacbé à l’épiploon par 'des adbërences étroites. ”

“ La ponction donne issue à 18 litres d’un liquide de cou-'leur chocolat ; d’énormes caillots de la même couleur re'm-plissent le fond de la pocbe ; il n’y a pas trace de cholesté-rine. Cçci fait, et voyant que le côté droit seul est dépourvu d’adhérences au niveau de la fosse iliaque correspondante, je procède à la recherche du pédicule dans l’intention de le lier avant de détacher le kyste de ses adhérences. Malgré rexamen le plus minutieux, nous ne trouvons aucune con-nexion de la tumeur, soit avec l’utérus, soit avec Fun des ovaires. ”

“ Dans le premier cas;' dont les observations XXI, XXV, XXVII — pour ne citer que les plus typiquès — nous fournissent des exemples, la tumeur, en se développant en avant, vient en contact avec la paroi abdominale. Le côlon transverse éearté de restomac peut être repoussé fort loin vers le bas « presque jusqu’à la symphyse pu-bienne », chez la malade de Hasbrouck (obs. XXVII) . En haut, il persiste souvent une bordure d’épiploon sain entre le kyste et la grande courbure de l’estomac. ”

“ Le volume des kystes du grand épiploon est presque toujours considérable. Marfan compare à un gros oeuf d’autruche le kyste enlevé chez sa petite malade de 4 ans et demi. Dans le cas de Péan, la tumeur contenait 18 li-tres de liquide, et 32 litres dans le cas de Young, chez un enfant de 9 ans et demi. ”

“ Pour nous résumer, nous dirons qu’un processus in-flammatoire rarement — le traumatisme — exception-nellement — peuvenl expliquer quelques cas de kystes de l’épiploon. Dans fèiisemble, ceux-ci ne forment qu’une minorité. La grande majorité des kystes de l’épiploon sont des néoplasmes, quelquefois congénitaux, ordinai-rëment acquis. Leur étioîogie nous est eomplètement in-connue, et il n y a rien là qui doive surprendre, car nous touchons à l’étiologie mystérieuse des tumeürs. ”

“ Après incision de la paroi abdominale et d’une coucbe adipeuse des plus épaisses, le péritoine est ouvert. Dès le premier coup de bistouri, il s’écoule environ 6 litres de liquide ascitique. Dans la cavité péritonéale, nous ren-controns et nous retirons plusieurs kystes flottants de dil-férents volumes; l’un d’eux a le volume d’un oeuf d’autru-cbe. Les plus grands de ces kystes sont dépourvus de pédi-cule ; ceux de moindre volume,- au contraire, adbèrent au kyste principal. ”

“ Lorsque la tumeur est placée dans la moitié sous-om-bilicale de la cavité abdominale, on peut croire sur lés eôtés à une affection des reins : kyste, hydronéphrose, ou rein flottanf. Dans les'deüx premiers cas, la tumeur n’est pas superficielle; elle est recouverte par une zone de sonorité. En arrière, on a le contact lombaire, et l’on peut obtenir du ballottement.
Le rein flottant présente une mobilité toute spéciale, et lorsqu’il est descendu dans fabdomen, la fosse lom-baire qu’il devrait occuper est vide. ”

“ La paroi bien limitée fait corps avec la paroi postérieure de restomac et avec le grand épiploon notablement épaissi ; elle est nettement indépen-dante de lâ rate à gaucbe, du côlon transverse en bas, du pancréas et de la paroi abdominale en arrière. En haut, elle s’arrête à une certaine distance du foie. Ces rapports nous font admettre que proéminant du côté de l’arrière-ca-vité des épiploons, elle n’en a pas les limitës.
En ouvrant la tumeur on trouve une seule cavité unique-' ment remplie de caillots cruoriques. ”

“ Les symptômes objectifs n’ont rien non plus de carac-téristique. Ce sont ceux d’une tumeur kystique située im-médiatement en arrière de la paroi abdominale anté-rieure, dans toute son étendue, ordinairement indolore, mobile, mate à la percussion.
VI. — Aussi, la confusion est-elle fréquente avec les kystes de l’ovaire chez la femme, J’ascite chez l’enfant. Le diagnostic qui doit être fait non seulement avec ces deux affections, mais encore avec la plupart des tumeurs kystiques de l’abdomen,ne pourra être formulé avec exac-titude que très exeeptionnellement. ”

“ Nous sommes donc en droit de penser que l’étude sé-méiologique que nous allons entreprendre rnaintenant ne sera pas exclusivement théorique, et que, dans cer-tains cas — en faisant toujours la part des erreurs possi-bles dans le diagnostic si fécond en surprises des tu-meurs abdominales — on pourra reconnaître et diagnos-tiquer un kyste du grand épiploôn.
Nous avons parlé d’erreurs, pour ainsi dire inévita-bles : commençons donc par les rappeler, afin de les éli-miner et de voir les cas favorables qui nous restent.
La confusion avec l’ascite paraît fatale chez fenfant. ”

“ On trouve que l’épan-chement pleural a beaucoup augmenté. Actuellement, il re-monte jusqu à l’épine de romoplate. La ponction permet de retirer 3 litres de liquide séro-sanguinolent. L’examen cyto-logique de ce liquide, pratiqué par M. le D 1' Petitjean, montre des globules rouges en grande quantité, des cellu-les épitbéliales de la plèvre en grand nombre, et de très grandes cellules creusées de vacuoles répondant au type dé-crit dans les épanchements néoplasiques. L’ascite a aug-menté un peu.
Le diagnostic fait alors est celui de kyste de l’ovaire dé-gcnéié avec généralisàtion pleurale. ”

“ On pôuvait donc penser que le liquide était très mobile et que le kyste était uniloculaire. L’abdomen mesurait 56 cen-timètres de pourtour àu niveau de l’ombilic.. D’ailleurs, l’en-fait paraissait être en bonne, santé et les parents disaient qu’elle était « très turbuleirte ». ATopération, on trouva, dans le grand épiploon, un kyste, qui fut enlevé sans dif-ficulté, à part une adhérence à l’intestin. II contenait 3 li-tres et demi de liquide, clair et séreux. L’enfant se guérit rapidement et d’une manière satisfaisante.
Le kystë une fois vidé et revenu sur lui-même est du vo-. ”

“ Douleurs depuis uri an seulement. La masse étant devenue voluniineuse, constipation, troubles légers de la miction. A l’examen : masse polykystique volumineuse de la dimension d’un utérus à terme. A côté de Ja masse net-tement fluctuante, on en trouve d’autres très dures. La tu-meur est indépendante de l’utérUs, dont elle est séparée par un sillon. L’utérus est antéflécbii et légèrement descendu. Diagnostic : kyste multiloculaire de l’ovaire.
A l’opération on trouva üne grosse masse contenant 7 à 10 litres de liquide, jaune citrin, épais. Ces kystes siégeaient dans le grand épiploon. ”

“ La santé générale et l’appétit sont bons, au-cun symptôme attribuable à rétat de rabdomen, sauf un peu de dyspnée dans les mouvements.
A 1 'examen : grande distension de rabdomen, dilatation des* veihes sous-cutanéès, matité complète à la percussion. Nulle part il n’existe de sonorité. Partout fluctuation et sensation de flot nettes. Pouls 100, témpérature et urines normales.
Par la ponction on retira 3 litres enyiron de liquide hé-matique foncé. Piiis on décide d’intervenir. A l’PuIverture du péritoine, une tùmeur brillante et sombre se présenta im-médiatement. ”

“ Par suite d’un processus inflam-matoire, « l’exsudat en voie de formation séparerait les feuillets non accolés du grand épiploon et occasionne-rait la néoformation kystique ». C’est en effet la seule explication que 1 on puisse donner dans les cas peu fré-quents où la formation kystique est dépourvue de paroi propre.
Peut-être également, le traumatisme vient-il jouer un lôle dans quelques cas ? C’est à son infiuence qu’on a gé-néralement attribué la fôrmatiôn des kystes hématiques. « La plupart des kystes hématiques, nous dit Rouiller, reconnaissent poür cause le traumatisme. » ”