Auguste-Jean Vacher

“ En effet, si l'inflammation périombilicale tend à créer la fistule, il n'en est pas moins vrai que ce deuxième degré peut ne pas être atteint, soit que la rougeur périombilicale vienne à disparaître lentement sous l'influence d'une amélioration de l'état général, ainsi que le docteur Vallin en cite un exemple, soit que la mort survienne pendant le premier degré de l'inflammation, mort causée par la gravité des lésions locales, ou bien encore par une des nombreuses complications qui peuvent se présonter dans le cours de la péritonite tuberculeuse. ”

“ Ranvier compare à un immense ganglion étalé est une cause adjuvante de la formation de foyer tuberculeux au niveau de l'ombilic.
Il existe une autre cause qui selon nous peut non-seulement favoriser l'apparition des tubercules dans le voisinage de la cicatrice ombilicale, mais encore provoquer le ramollissement de ceux qui pourraient y exister déjà : nons voulons parler de la proéminence de l'ombilic, proéminence qui l'expose plus que tout autre point de l'abdomen aux traumatismes de toutes sortes, tels que coups, chûtes, etc... ”

“ A l'autopsie, on trouve les signes d'une péritonite chronique. Les anses intestinales étaient réunies par des fausses membranes, qui contenaient dans leur intervalle de petits foyers purulents; une collection de même nature existait dans le cul-de-sac recto-utérin. Nulle part à ce niveau, il n'y avait de trace de perforation iutestinale. Auprès de l'ombilic, une des anses de l'intestin grêle s'ouvrait au dehors par une ouverture arrondie n'intéressant qu'un des bords du tube digestif. Dans son intérieur, on ne trouve rien qui ressemble à un éperon ”

“ Nous n'avons encore décrit chez l'enfant que la forme à marche rapide, forme qui lui appartient en propre et dont l'adulte ne peut se rapprocher qu'en perdant cette résistance spéciale qu'il présente ordinairement à la tuberculose, ce qui a lieu lorsque son état général devient mauvais. Mais, dans certaines conditions, l'enfant peut présenter une autre forme de l'inflammation qui se rapproche de celle que l'on observe chez l'adulte ”

“ Il ne faut pas perdre de vue que dans les faits qui font l'objet de cette thèse, il y a deux choses à considérer : la péritonite tuberculeuse et sa complication ombilicale. Lorsque cette dernière n'est pas assez grave pour amener la mort, la péritonite n'en continue pas moins son évolution et elle ne tarde pas elle-même à emmener les malades. C'est ce qui s'est produit dans nos deux cas. Chez le malade de l'observation XIII la mort a été hâtée par le développement de la tuberculose pulmonaire ”

“ Chez l'enfant, le nom d'inflammation périombi-licale convient mieux, car on a bien à faire, dans la plupart des cas, à un véritable état inflammatoire de la peau caractérisé par de la douleur, de la chaleur, de la tuméfaction et de la rougeur. ”

“ Il découle naturellement de ces considérations que, chez l'adulte, lorsque la mort arrive alors que l'inflammation périombilicale dure encore, elle peut être cependant la conséquence directe des lésions ombilicales, puisque, grâce à la disposition anatomique de la région, ces lésions ont pu devenir très graves. ”

“ Une condition relativement favorable s'est présontée chez les malades des observations VII et IX; nous voulons parler de la situation de la perforation intestinale sur le gros intestin et non point sur l'intestin grêle. Cette disposition permet en effet,
toutes choses égales d'ailleurs, une survie plus longue puisque, dans ces cas, lorsque les produits de la digestion s'échappent de l'intestin pour s'écouler au dehors au moyen de la fistule, ils ont déjà abandonné toute leur matière nutritive. ”

“ Les lobes supérieurs des deux poumons sont anémiés seulement; pas d'autres lésions en ces points. Le lobe inférieur du poumon gauche est hyperhémié. La plèvre costale, la plèvre diaphragmatique, le péricarde sont couverts de tubercules : les uns sont grisâtres et de la grosseur d'un grain de mil, les autres sont jaunâtres et de la grosseur d'une lentille environ. Les ganglions bronchiaux sont volumineux, entièrement caséeux et ramollis à leur centre.
A l'ouverture du ventre, on trouve des adhérences entre le foie et le diaphragme. Le foie et la rate adhèrent également à l'estomac. ”

“ La palpation ne montre aucune tumeur, aucune bride résistante. Le foie et la rate ne sont pas trouvés augmentés à la percussion. Anorexie.
Deux fois par jour une selle dure. Pas de vomissements. Pas d'albumine dans l'urine. Pas d'autre œdème que celui déjà signalé autour de l'ombilic.
31 décembre. — En général, l'état est stationnaire. La partie inférieure de l'abdomen est très mate. L'enfant est agité et on ne peut, à cause de cela, rechercher si la matité se déplace avec la position du sujet. ”

“ Toutefois, nous croyons que M. le professeur agrégé Turc a raison de conseiller l'abstention dans ces conditions défavorables.
En face d'une inflammation périombilicale à marche lente la conduite sera différente, si l'on a affaire à une adulte ; cela se conçoit aisément
puisque nous avons vu plus haut que, dans ce cas, il peut exister un abcès tuberculeux, que la résistance particulière de la cicatrice ombilicale empêche de se vider au dehors. ”

“ Outre la forme miliaire aiguë qui emporte si rapidement les malades, on n'observe guère chez l'enfant que la forme décrite par l'auteur précédent sous le nom de péritonite tuberculeuse à forme ulcéreuse, caractérisée précisément par le ramollissement des tubercules.
La présence du grand épiploon a aussi une influence plus considérable chez l'enfant que chez l'adulte. ”

“ Autopsie. - Adhérences nombreuses du péritoine amenant des symphyses plus ou moins intimes entre les auses intestinales, le foie et le diaphragme,le grand épiploon et les intes tins, les parois abdominales et les parties sous - jacentes. Plusieurs cavités sont limitées par ces adhérences. L'une d'elles située au niveau de la région ombilicale communique d'une part avec l'extérieur par la fistule ombilicale, d'autre part avec le colon transverse par plusieurs ulcérations. Elle est pleine de matières et est en partie limitée par le grand épiploon transformé en une masse charnue méconnaissable. ”

“ Au milieu des adhérences qui unissent le foie au diaphragme, il y a aussi des tubercules miliaires gris ou caséeux, d'une consistance très dure. Dans le foie même, rien de particulier.
La rate présente de nombreux tubercules proéminents durs et caséeux, les uns gros comme des grains de mil, les autres plus volumineux.
Les reins sont sains. Légère hydronéphrose bilatérale. C'est là un cas de péritonite tuberculeuse avec ulcérations multiples du colon transverse et de l'intestin grêle, ulcérations qui ont eu lieu en partie de dehors en dedans. ”

“ Enfin, dans l'observation IV l'enfant est réellement soulagée par l'évacuation du pus que contenait le foyer tuberculeux qui existait au niveau de l'ombilic ; l'appétit, la gaîté reviennent ; toutefois la suppuration persiste pendant de longs mois (du 21 septembre au 15 août de l'année suivante) , au bout desquels elle cesse complètement. Quand la malade sort de l'hôpital, elle est entièrement guérie, sa fistule est fermée tout-à-fait. ”

“ La paroi antérieure, nous l'avons dit, était formée par le feuillet pariétal du péritoine soudé avec la cavité, soudure tellement intense, qu'à l'autopsie, il n'a pas été possible de la conserver, et qu'au premier coup de scalpel on a pénétré dans son intérieur.
L'ombilic, centre de la cavité, était ouvert et, par lui, s'écoulaient constamment les matières fécales.
Il était bourgeonnant, saillant, et proéminait assez fortement sur l'abdomen tendu. L'introduction d'un stylet par son orifice conduisait dans la poche ”

“ L'abdomen n'est pas tuméfié. Le palper est douloureux dans tout l'abdomen; il révèle la présence d'une petite tumeur périombilicale du volume d'une amande, mais pas de tumeurs p rofondes.
L'examen des poumons et du cœur est négatif.
Un peu d'appétit; pas de vomissements; pas de diarrhée. Les urines sont albumineuses.
11 juin. — Le pus coule encore par l'ombilic. La nuit a été bonne. Iodure de potassium Ogr. 30.
20 juin. — La fistule ombilicale donne toujours beaucoup. Les ganglions des aines sont toujours engorgés. L'un d'eux, à droite, suppure beaucoup. ”

“ Le pronostic de la forme lente est subordonné à celui de l'état général du malade ; bien que la mort ait été observée dans les cas de ce genre que nous avons pu recueillir, on peut concevoir cependant qu'une amélioration pourrait se produire dans des conditions particulières. ”

“ Vomissements.
10 février. — L'amaigrissement s'accentue davantage. Petite toux. Vomissements. Il sort toujours des matières fécales par la fistule.
12 février. — Vomissements. Mort.
En résumé : tuberculose avec nodules caséeux dans les poumons. Pneumothorax survenu in extremis, ayant eu une symptomatologie fonctionnelle presque nulle et qui n'a pas attiré l'attention sur ce point.
Accidents abdominaux prédominants. Signes d'adhérences péritoniales. Rougeur et aréole ombilicales. Perforation de l'ombilic et issue de matières fécales bien formées indiquant une perforation du gros intestin. ”

“ Le malade meurt le soir dans un état d'émaciation extrême. Autopsie, faite le vendredi 13 avril. — Poumon droit sain. Adhérences de la plèvre au poumon gauche. Ce poumon présente aussi des adhérences avec la péricarde; tissu induré à la partie supérieure, noyau sclérosé à la partie inférieure du lobe supérieur. Cette sclérose se poursuit comme une languette qui enveloppe toute la base de ce lobe. A ce niveau, on aperçoit une petite cavernule à parois lisses, que la dissection fait reconnaître pour une dilatation bronchique. ”

“ Les parois abdominales sont peu mobiles. Les veines superficielles sont dilatées sur la ligne médiane ; Vombilic est légèrement saillant. La rate et le foie ne dépassent pas les fausses côtes. Léger engorgement des ganglions inguinaux.
La pression sur l'abdomen est peu douloureuse. La matité inférieure se déplace peu par le changement de position. Pas de fluctuation bien appréciable.
Rien à l'examen des poumons. ”

“ Un jeune malade qui ne présentait jusque-là que les symptômes ordinaires de la péritonite tuberculeuse, symptômes sur lesquels nous n'avons pas à insister, prend tout-à-coup de la fièvre, de l'agitation. En même temps, le ventre devient chaud et douloureux dans une certaine étendue autour de l'ombilic, qui devient bientôt lui-même rouge et saillant. Souvent on constate des vomissements. L'ombilic qui formait une petite tumeur de la grosseur d'une noisette, entièrement rouge, ne tarde pas à s'ouvrir sous i'enbrt du pus ”

“ L'ombilic fait une saillie très prononcée, rouge ; au sommet de ce soulèvement, on voit une couleur grisâtre à travers la peau très amincie ; cette couleur indique évidemment la présence du pus.
L'enfant est habituellement couché sur le côté droit.' La percussion est sonore du côté gauche, mais mate dans la partie déclive du côté droit. La paroi abdominale paraît adhérente aux masses intestinales, elle ne suit pas les mouvements qu'on cherche à lui impr;mer. La matité ne se déplace pas non plus. La pression sur la paroi abdominale est d'ailleurs assez douloureuse. ”

“ Péritonite tuberculeuse, généralisée avec adhérences généralisées également, et fistule stercorale dans le voisinage de l 'ombilic. Issue de matières fécales par l'ombilic, très peu par l'anus. Amaigrissement progressif. Mort.
Entrée le 3 mars 1884, dans le service de M. Perroud. On ne peut avoir de renseignements sur ses antécédents. Rien aux poumons, ni râles, ni matité, ni souffle.
Rien au cœur.
Le ventre est très distendu ; le système veineux est fort développé à sa surface. Matité dans les parties déclives. Pas de diarrhée. Pas de sensation bien nette de noyaux indurés. ”

“ Le 23 mars. — Ce matin sort par l'ombilic un liquide assez abondant et noirâtre, très fétide. Pas de selles depuis hier matin.
Cathétérisme de l'orifice avec une petite sonde molle en caoutchouc qui pénètre directement d'abord, puis à droite ; on essaie de tourner à gauche sans résultat. A droite on pénètre aussi profondément qu'on veut.
Le 25 mars. — Selles abondantes hier. Pas grand chose par l'ombilic.
Le 28 mars. — Pendant 3 jours, matières rendues par l'anus, matières jaunes demi-liquides; depuis hier dans la
soirée sortent de nouveau par l'ombilic. ”

“ Toutes les anses intestinales sont solidarisées. A mesure qu'on s'avance en profondeur, les adhérences sont plus marquées et les anses plus congestionnées, les tubercules semblent ètre plus jeunes. La dissection est difficile au niveau du foie. On enlève la poche avec une languette de foie. ”

“ Pas d'albumine dans les urines.
28 juillet. — Ventre moins volumineux, moins douloureux, mais toujours dur.
13 août. —Le ventre est plus douloureux que d'ordinaire. 11 septembre. — Le ventre devient encore plus douloureux; un peu de diarrhée. Dans les selles, présence de deux lombrics.
12 septembre. — Hier, plusieurs vomissements; mouvement fébril bien accusé.
15 septembre. — Deux selles ; l'ombilic est rouge et douloureux.
21 septembre. — Perforation spontanée au niveau de l'ombilic. Issue de 60 grammes.
10 février. — Elle a eu plusieurs vomissements cette nuit
et ce matin. ”

“ C'est en voulant disséquer le mésentère accolé intimement à toutes les anses intestinales qui en forment la paroi postérieure, espèce de coussin sur lequel la poche est couchée; c'est en voulant le débarrasser des anses sur lesquelles on ne constatait aucune perforation ”

“ Autopsie. — Cadavre très amaigri. Péritoine en symphyse complète pariétale et viscérale; grosses masses tuberculeuse plus ou moins ramollies, disséminées au milieu des adhérences.
Ganglions mésentériques médiocrement malades, quelques-uns sont caséeux.
Intestins. Quelques rares ulcérations de la muqueuse. Foie très graisseux. Ganglions bronchiques volumineux et caséeux, surtout à droite.
Poumons sans granulations, ni nodules caséeux. Petite pointe de pneumonie rouge à la base droite. ”