Gustave Vallat

“ Pour les libérer aisément de leurs adhérences, il faut les séparer largement de la paroi sous peine de voir échouer la réunion intestinale, car non seulement ces adhérences sont un obstacle mécanique à la suture des lèvres de l’ostium, mais encore sont une cause de gêne pour la circulation des matières.
Les procédés extrapéritonéaux ne s’occupent donc guère que de la fermeture de l’orifice cutané et se limitent à ravivement du trajet et de la poche purulente. S’ils s’attaquent jusqu’à l’orifice intestinal, ils sont insuffisants et n’offrent aucune garantie de succès et de durée. ”

“ L’orifice interne peut manquer et l’intestin s’ouvrir largement dans la cavité suppurante ; une partie de cet intestin, l’appendice lui-même, peuvent être englobés en totalité au sein de l’abcès.
Le trajet fistuleux peut être très long, comme parfois on le trouve au contraire extrêmement réduit. Dans certains cas même, l’orifice externe semble s’ouvrir directement dans le cloaque où se déversent à la fois matières et pus.
Mais il est un élément dont la présence est la règle et sans l’existence duquel il ne peut y avoir de fistule pyo-stercorale. Cet élément est la cavité intermédiaire. ”

“ La fistule guérit souvent d’elle-même. Mais son danger est précisément dans la lenteur de celle guérison, lenteur qui varie essentiellement avec beige, le sexe, la constitution du sujet, le siège de b affection, bétat général et les affections concomitantes, et qui dépend aussi de l’étendue de la perforation connue ou supposée, des dimensions de borifîce fistuleux extérieur, et de la quantité de matières et de pus rendus journellement. ”

“ L’appendicite actmomycosique est, de toutes les formes de l’appendicite, celle qui aboutit le plus à la fistulisation. La formation d un ou de plusieurs trajets est en effet la règle, et lorsqu’une intervention ne vient pas mettre fin à l’évolution de l’affection, le processus ulcéreux continue sa marche extrêmement envahissante, et des fistules multiples s’établissent, fusant tantôt vers l’arcade de Fallope, tantôt vers l’ombilic, tantôt vers le pubis et la région scrotale. ”

“ Mentionnons simplement les injections irritantes à l’intérieur du trajet et de la poche purulente pour en obtenir l’oblitération par inflammation et bourgeonnement consécutifs, les cautérisations au thermo-cautère, ou bien enfin les sutures après avivement de ce trajet et de l’orifice externe, dont l’oblitération incomplète et insuffisante offrent tous les dangers de la rétention du pus et, en revanche, bien peu de chances de guérison. ”

“ Quant à l'orifice externe, tout ou partie de la ligne d’incision même du chirurgien le constitue en totalité, selon que la suture des différents plans est plus ou moins complète, et que certains fils sont restés en place, ont lâché, ou ont donné lieu, eux aussi, à la suppuration.
D’après ce qui précède, nous pouvons voir de suite que les chances de l’établissement d’une fistule varient suivant que l’opération a été pratiquée à froid ou à chaud.
Lorsque l’opération est faite à froid, elle a toujours pour but la résection de l’appendice, et il n’y a pas d’abcès à ouvrir. ”

“ Premier cas. — A la suite d’une péri-appendicite suppurée, l’abcès para-appendiculaire s’ouvre primitivement à la peau ; après l’établissement de cette fistule purulente simple, l'intestin se perfore secondairement, et la fistule slercorale vient se greffer sur la première.
Deuxième cas. — L’abcès péri-appendiculaire s’ouvre d’abord dans l’intestin. L’orifice externe ne se forme que consécutivement.
Troisième cas. — La perforation intestinale est primitive et cause l’abcès. La fistule consécutive vient s’ouvrir à la peau. ”

“ Si, au contraire, après avoir ouvert l’abcès, on ne reconnaît pas aisément l'orifice intestinal, s’il est profond, difficile à aborder, s’il en existe plusieurs distincts, si pour un motif quelconque on croit que l’intestin ne pourra pas être libéré, il faut renoncer à l’entérorraphie, au moins provisoirement. ”

“ Ou bien la fistule est la conséquence d’une faute opératoire, d’un oubli, d’un point de suture quia lâché, ou d’un fil qui a suppuré. Dans l’un et dans l’autre cas, l’origine et l’étiologie de la lésion sont toutes simples et s’imposent d’elles-mêmes ; l’orifice intestinal prend naissance au niveau de l’appendice à la suite d’une perforation ou d’une résection spontanée de cet organe. Si le chirurgien ne le trouve pas au milieu de la masse intestinale, ne parvient pas à l’isoler de ses adhérences ou à le lier à sa base, un orifice pourra persister et donner issue aux matières. ”

“ Dans certains cas, l’intestin peut être déchiré en raison de sa grande friabilité au cours des recherches. Dans d’autres, on peut incriminer un accident post-opératoire, comme le contact prolongé du drain agissant comme agent d’irritation. Un cas de M. le professeur Poucet, par ulcération du caecum à la suite du contact prolongé d’une mèche de gaz, en est un exemple.
En somme, l’orifice intestinal de la fistule a son origine dans les abcès péri-caecaux et les plaques de gangrène développées au niveau des parties atteintes par l’inflammation. ”

“ Si, après avoir ouvert largement la cavité de l’abcès, on reconnaît que la fistule intestinale est unique, accessible, qu’elle ouvre dans un intestin non déformé, qu’elle n’est pas entourée d’adhérences, on peut, séance tenante, procéder à la dissection des bords muqueux de la fistule et à la suture de l’intestin. ”

“ La plupart des causes énumérées jadis par les anciens auteurs des abcès de la fosse iliaque, de lapérityphlite suppurée, parmi lesquelles le froid, les corps étrangers, l’engouement dû aux matières stercorales, la fatigue, les traumatismes de toutes sortes, les efforts, ne sont que des causes occasionnelles et ne sauraient expliquer l’origine des fistules. Pour que la cavité intermédiaire se développe, il faut qu'il y ait au préalable un foyer purulent, et ce foyer reconnaît sa cause dans la lésion inflammatoire de l’appendice, ou dans sa perforation. ”

“ D’autres fois, l’orifice revêt l’aspect d’une petite surélévation au sommet de laquelle se trouve un pertuis beaucoup plus petit que dans l’aspect infundibuliforme. Cet orifice est souvent humide et laisse suinter constamment un liquide louche. Parfois il se recouvre momentanément de croûtes, ou bien la muqueuse bourgeonne et l’obstrue en partie, ce qui peut dans certains cas faire croire à une guérison. Dans le cas de fistule due à l’appendicite actinomycosique, il offre au niveau de ses bords une coloration bleue violacée pathognomonique. ”

“ L’orifice externe, et pour nous toujours cutané, puisque notre travail se limite exclusivement aux fistules entéro-cutanées, se produit de deux façons, suivant que l’abcès s’ouvre lui-même à la peau ou que l’ouverture est le résultat d’une intervention. ”

“ Les parois de la cavité intermédiaire et leur mode de formation dépendent de la région qu’elle occupe. Dans la losse iliaque on a des muscles, des aponévroses, et le foyer se trouve tantôt au-dessus de l’aponévrose, tantôt, après l’avoir perforée ou détruite, entre cette aponévrose et le muscle iliaque. Il en est de même des collections développées au niveau de la région pré vésicale, où le fascia propria, le fascia transversalis et les muscles grands droits limitent et modifient la direction de l’abcès. ”

“ Dans ce cas, très rare d’ailleurs, la fistule ne saurait provenir d’un abcès péri-caecal ou appendiculaire, mais uniquement d’une suppuration due à un fil ou à une infection secondaire de la plaie, ou encore à un défaut d’invagination du moignon.
Dans les nombreux cas d’opérations pratiquées à chaud, il est toujours impossible de faire une réunion complète par première intention, et le drainage, soit par tubes, soit par mèches, s’impose toujours. ”

“ Ce qui caractérise donc essentiellement la fistule stercorale simple, ce sont les petites dimensions de l’orifice cutané et la quantité relativement peu importante de matières qu’il laisse passer.
L’anus contre nature, au contraire, a un orifice cutané de grandes dimensions, donne passage à une grande quantité de matières, et enfin possède un éperon séparant les deux extrémités de l’intestin. ”

“ Une fois établie, la fistule a une durée également très peu fixe, qui varie de quelques jours à des mois et à des années, en rapport toujours avec les dimensions des éléments de la fistule et, parmi ceux-ci. principalement de l’orifice intestinal et de la cavité intermédiaire. Quand la fistule dure depuis un temps variant entre quarante et soixante jours, et que l’état général du malade est médiocre, il y a de fortes chances pour que la fistule se transforme en un véritable anus contre nature et s’éternise des mois et des années. ”

“ Si le tube intestinal, adhérant largement au contraire à la paroi, forme une coudure telle qu’il existe dans son intérieur une saillie ou éperon regardant du côté de cette paroi, et si le bout supérieur et le bout inférieur de cet intestin communiquent largement avec le dehors par l’ouverture de la paroi, il y a anus contre nature. ”

“ Après ouverture du péritoine, la portion terminale de l’iléon est recherchée; elle apparaît fixée à une masse néoplasique englobant toute cette portion de l’iléon et la portion caecale correspondante. Pas d’ulcérations ni de tubercules au niveau du péritoine. L’intestin grêle est sectionné en plein tissu sain. On laisse entièrement de côté la masse tuberculeuse séparée du péritoine par des adhérences qui la limitent exactement. Le segment terminal (celui qui regarde le caecum) est fermé par un surjet en bourse, puis enfoui par des points séro-séreux passant au-dessus du surjet. ”

“ Elle s’applique plutôt dans les cas de fistule siégeant au niveau de l’iléon, ou de perforation secondaire au niveau d’une anse grêle, et lorsque le mauvais état et la
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mauvaise qualité des tissus du segment intestinal intéressé imposent sa résection. Mais cette intervention est longue et grave dans ses suites, il ne faut pas l’oublier, et son indication se limite exclusivement aux cas où la lésion est bien limitée et peu étendue, et surtout si l’état général du sujet est bon et permet de lui imposer une intervention de longue durée. ”

“ Le trajet, qu’il soit unique ou multiple, est généralement irrégulier, très capricieux dans son évolution ; il refoule le péritoine, contourne les organes, et s’ouvre un chemin entre les divers plans musculaires et apo-névrotiques. ”

“ Il est difficile, même impossible, de donner des chiffres approximatifs exprimant la proportion des fistules pyo-stercorales pour un nombre d’abcès appendiculaires donné. D’autant, que bon nombre de ces fistules, ou bien n’ont pas été attribuées à leur véritable cause, ou bien ont été abandonnées à elles-mêmes.
Aussi, les auteurs classiques les mentionnent-ils rarement ou d’une manière accessoire, et les observations, vu leur rareté ou leur défaut de publication, sont-elles relativement fort peu nombreuses.
L’âge ne semble pas jouer un rôle important dans
leur étiologie. ”

“ L’incision est faite autour de l’orifice externe, et la dissection du trajet s’effectue facilement; à mesure qu’on avance dans les profondeurs, les difficultés vont croissant. Les adhérences sont multiples et serrées tout autour du trajet, et la dissection des anses intestinales du voisinage est laborieuse. ”

“ Le 26 décembre, le malade revient de Longchêne avec sa fistule qui donne toujours, et plus abondamment qu’au moment de son départ; de plus, depuis le début de la convalescence l’appétit n’est pas revenu, et le séjour à Longchêne n’a pas permis à l’état général de s’améliorer. Le malade s’alimente mal, est maigre et tousse.
Les selles sont rares et difficiles et n’onl pas lieu sans lavements. A sa sortie, le 26, l’état est toujours le même. La plaie donne passage à des liquides intestinaux. De plus, la peau environnante est rouge et douloureuse. M. Gangolphe ordonne des lavements glycé-rinés. ”

“ Fermeture de l’orifice par des sutures au catgut;
3° Attaque au bistouri des plans abdominaux profonds tout autour de la fistule, et dissection jusqu’au péritoine inclusivement. Le trajet fistuleux apparaît dégagé de ses adhérences, long de 4 à 5 centimètres, et se porte sur le fond du caecum en dehors de la base de l’appendice. Résection du canal fîstulaire au ras du caecum. Sutures à la soie par trois plans étagés, un muqueux, un musculaire, un séreux, de l’orifice. Quelques points superficiels sur le caecum invaginent l’ouverture ainsi fermée. ”

“ Mais n’oublions pas que nous nous occupons de fistules exclusivement d’origine appendiculaire, et que de nouvelles causes fort importantes, parmi lesquelles la persistance de l’appendice gangrené au fond de la cavité, s'il s’agit d'appendicite aiguë, et le peu de tendance à la guérison spontanée s'il s'agit d’appendicite tuberculeuse ou actinomycosique. viennent diminuer considérablement les chances de guérison spontanée. ”

“ Il peut exister encore dans l’intérieur de la cavité des saillies molles plus ou moins flottantes, constituées par un segment d’intestin et, le plus souvent, par Lap-pendice lui-même perforé et mortifié en partie ou en totalité et plongeant dans le foyer. Le vermium peut être largement ouvert, ou même le caecum à ce niveau.
et transformer la cavité intermédiaire en un véritable cloaque. Dans ces cas, le doigt explorateur a une sensation de mollesse toute particulière qui lui permet de déterminer le point de communication de la poche avec l’intestin. ”