Appendicectomie

“ Les accidents observés après l'appendicectomie à chaud sont les uns locaux, les autres généraux.
A. Accidents locaux. — 1. Hémorragies post-opératoires. — Les hémorragies post-opératoires sont facilitées par la suppuration locale qui altère le catgut ou favorise le glissement d'un fil et permet à la longue l'ulcération d'une artère voisine telle que l'artère appendiculaire, iléo-caecale (Delorme) , épigastrique (Morton) , iliaque externe (Powell) . Ces hémorragies s'effectuant toujours au niveau de la plaie sont rapidement reconnues et facilement conjurées par la ligature. ”

“ Constipation un peu moins opiniâtre, encore des glaires de temps en temps dans les selles. Douleur constante dans la fosse iliaque et l’hypocondre droit. Les signes physiques se résument en une douleur par la palpation dans le côté droit. Rien aux autres appareils. On diagnostique appendicite dyspeptique pure.
Appendicectomie. — Appendice presque normal à l’aspect. Microscopiquement lésions avancées de folliculite et de sclérose sous-muqueuse.
Suites. — La malade guérit rapidement de l'intervention et en même temps disparurent tous les troubles antérieurs. ”

“ L’appendicectomie sous-séreuse peut parfois offrir certaines difficultés dans les cas d'opération à chaud et lorsqu’on l’emploie comme procédé de nécessité. Elles ne tiennent pas à 1 adhérence de
l’organe à sa capsule,comme on pou rrait s’y attendre.
Nous nous sommes expliqué à ce sujet.
Elles tiennent bien plutôt à la fragilité de l’appendice dont les parois malades peuvent présenter des points d’ischémie ou de gangrène qui favorisent sa
rupture au moment de dégainer l’organe. ”

“ Des expériences cliniques répétées chez des ulcéreux, des péritonitiques, des appendiculaires, des hystériques, ont démontré que le plus souvent, en fournissant à l'organisme de l'eau et des sels, en lavements ou en injections, on pouvait, sans grand inconvénient, si cela était nécessaire, prolonger cette inanition 3 semaines. Nous avons vu un de nos ma-
lades atteint d'appendicite, soumis par le chirurgien qui devait l'opérer à une diète hydrique absolue de 18 jours, supporter ensuite sans aucun incident l'appendicectomie. ”

“ L’appendicectomie elle-même est, le plus souvent, assez facile à réaliser; il est cpendant des appendices posté-rieurs, entourés d’adhérences, avec caecum fixé, pour rablation desquels il faudrait, si l’on vdulait pratiquer une ligature et un enfouissement classique, en être réduit à traumatiser beaucoup la région, pour souvent placer des ligatures à bout de doigt, s'tn* des tissus indurés et friables ”

“ Amaigrissement considérable, 10 kilogrammes en trois mois. Perte des forces. Impuissance génitale complète depuis deux mois, qui préoccupe beaucoup le malade.
L’examen du ventre révèle un point douloureux net dans la fosse iliaque droite, sans que l'on puisse reconnaître la moindre sensation d’empâtement
Appendicectomie (,3'b septembre 1902) . — L’appendice volu-
milieux, épaissi par des exsudais sous-péritonéaux, contient une ou deux gouttes de pus. ”

“ IL — Cette opération, comparable à la néphrectomie sous-capsulaire, par exemple, rend facile et innocente la résection de l’appendice profondément adhérent aux anses intestinales, aux tissus voisins, etc.
III. — Elle limite un champ bien déterminé; les manoeuvres opératoires sont souvent d’autant plus dangereuses qu’elles s’exercent dans des tissus enflammés, friables, qu'elles exposent ainsi à l’infection péritonéale et à des déchirures d’intestin. ”

“ Il devient alors facile d’énucléer, en quelque sorte, de cette gangue d’adhérences toute la base de l’appendice qui s’étire facilement par traction et refoulement du revêtement péritonéal par des pointes de ciseaux fermés. Le revêtement séreux devient ultérieurement même un bon moyen d’enfouissement delà ligature appendiculaire et forme une protection efficace pour la cavité péritonéale. ”

“ L’appendice est cherché, au-dessous du coecum et amené sans difficulté ; il prësente, à sa partie moyenne, une plaque de sphacèle qui fait presque le tour de rorgane et est prôte à s’êliminer : appendicectomie avec péritbnisation du moigrion. Fermeture du péritoine et de la couche musculaire en un séul plan de catgut ; raponévrose du grand pblique et la peàu ne sont pas réunies, sauf un crin à chaque extrémité ,sur la peau. Anesthésie : éther, demi-heure. ... .
17 avril : température tombe en quatre. jours ; aucurie réfic-tion péritonéale ; suppuration légère de la paroi. ”

“ En effet, le chirurgien sera pris dans ce dilemme : ou bien rompre des adhérences qui sont la planche de salut offerte au malade et dont la dissection est parfois impossible, ou bien laisser en place l’appendice sans le réséquer, laisser dans la plaie l’épine cause de tout le mal. ”

“ Etat général mauvais. Malade anémié, pâle, amaigri. Langue sale. Digestions difficiles. Anorexie. Constipation.
Il accuse une pesanteur constante dans le creux de 1 estomac et le côté droit, en dehors des crises de coliques.
La palpation donne la sensation d'un boudin dans la région appendiculaire et révèle une sensibilité douloureuse au point de Mac Burney.
Vu par Villard, qui porte le diagnostic d appendicite dyspeptique à forme alternante.
Opération le 5 mai 1902. — L’appendice est libre d’adhé^ rences, un peu augmente de volume. Appendicectomie. ”

“ On débride ce trajet et il est facile de reconnaître qu’il conduit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal,qui est légèrement enflammé : on ouvre alors le péritoine en soupçonnant des lésions appendiculaires et on reconnaît de suite qu’une anse d’intestin grêle est fixée dans la profondeur par une adhérence solide; celle-ci est libérée, non sans difficulté; on se rend compte alors qu’elle était en contact avec l’extrémité de l’appendice; celui-ci, dont on n’aperçoit que la pointe, plonge dans 1 abdomen au milieu •d’adhérences solides. ”

“ Nous serons très bref, en ce qui concerne cette partie de la statistique. L’appendicectomie à froid est actuelle-ment l’opération pratiquée le plus couramment dans les services de chirurgie, elle doit-être, du fait ue ses indi-cations, aujourd’hui extrêmement élargies d’une bénb gnité absolue,, les 30 cas que nous rapportons, opérés tant à rhôpital (20) que dans la clientèle'de ville (10) du docteur Delore, n’ont pas manqué à cette règle, nous n’avons, dahs aucun cas, observé la moindré complica-tion. ”

“ Pour ce faire, nous avons eu recours aux lumières et à l’obligeance du docteur Vignard qui, déjà, dans sa thèse relate ses expériences à ce sujet.Nous avons pu nous assurer, en expérimentant sur le cadavre, que le péritoine viscéral se sépare assez facilement de la musculeuse appendiculaire. Donc,au niveau de 1 appendice, le péritoine n’offre pas les adhérences que l’on rencontre sur l’intestin grêle. Et cela, non seulement quand il s’agit de sujets absolument sains, mais encore dans les cas de péritonite où il
semblerait que les adhérences dussent être beaucoup plus marquées. ”

“ A cette objection nous devons répondre par des faits expéiimentaux, et la question se résume à savoir,en somme, si l’appendice des malades à opérer se tire de la gaine avec la même facilité que l’appendice des gensqui n’ont pas d’appendicite. Dans la majorité des cas la réponse doit être positive. L’appendice d’un appendiculaire chronique n’adhère pas suffisamment à la capsule pour l’empêcher de se dégainer facilement. ”

“ Les suites opératoires ont été, dans tous ces cas, fort bénignes (nous signalerons cependant ravortement post-opératoire survenu dans 1 pbs. VI) et fort rapides, malgré la petite mèche de gaze laissée dans quelcfues incisions ; la durée du séiour à rhôpital ria excçdé vingt-cinq iours
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que dans le cas de ravortement post-opératoire, et os-cilla, comme dans l’appendicectomie à Iroid, entre quinze et vingt iours.
B) Nous réunissons dans un second groupe sept obser-vations qui nous ont particulièrement intéressé et plai-dent fortement en faveur de l’bpération précoce. ”

“ Et les dangers que nous venons de relever existent bien réels le ment. Ne lisons-nous pas, en effet, dans la thèse de Vignard: « Ce qui fait la difficulté dans ces cas où l’appendice est enfoui et adhérent, c est la peine que l’on éprouve à aller chercher son extrémité terminale pour ensuite la disséquer jusqu’à la base.
« Au cours de ces manoeuvres, on craint de rompre des adhérences, de voir se vider brusquement et en plein péritoine (car on ne voit pas au juste où finit l’appendice) des abcès que l’on préfère ouvrir séparément, à coup sûr et après avoir .pris ses précautions ». ”

“ Mais, quelle sera la capsule de l’intestin?
L’organe est revêtu de sa séreuse qui se dédouble — comme on sait — en deux feuillets, l’un pariétal, l’autre viscéral. Appliqué contre l’organe, ce dernier feuillet le revêt en épousant fidèlement les formes
et le trajet du tractus intestinal. ”

“ Les autres pensent, au contraire, qu'il faut tout faire pour intervenir en dehors de la crise aiguë, et leur conviction n'est pas moins entière lorsqu'ils disent que le premier devoir du chirurgien qui se trouve en face d'une appendicite est de tâcher de la faire refroidir, pour l'opérer plus tard lorsque toute trace d'inflammation aura disparu et que le malade sera pour ainsi dire guéri. ”

“ Les appendicites chroniques constituent pour le malade qui en est atteint un danger permanent. Le réveil de l’infection est toujours imminent. Nous rappellerons la phrase de Roux: «Celui dont l'appendice a servi une fois d’éponge pour l’infection y restera sujet comme l’amateur de maux de gorge, dont les amygdales ont été une fois enflammées. Le professionnel de l’appendicite garde dans son tissu adénoïde, peut-être à l’état latent de Yerneuil, tous les éléments nécessaires pour contracter une nouvelle appendicite à l’occasion des moindres causes. » ”

“ Pourquoi la cessation de tous les troubles gastro-intestinaux après l’opération, serait-elle une preuve de la conception de l’appendicite comme maladie primitive? L’entero-colite peut en effet guérir, et la cessation de tous les troubles après l’opération, n’être qu’une coïncidence. Quelquefois même, l’inflammation du gros intestin guérie ou latente, peut reparaître après l’ablation de l’appendice. L’intervention chirurgicale n’a fait que réveiller ces troubles qui avaient eux-mêmes provoqué la lésion appendiculaire. ”

“ A l’heure actuelle, il est de toute évidence que le traitement chirurgical s’impose le plus souvent quand on se trouve en présence d’une appendicite et d’une hernie inguinale. Il faut avouer que des médecins très consciencieux ont pu suivre pendant longtemps des malades complètement guéris à la suite d’un traitement médical, mais il n’est pas moins vrai que le traitement chirurgical est le seul qui prévienne les récidives d’appendicite et qui guérisse radicalement les hernies. ”

“ Chez eux une expectation de quelques heures ou même de quelques jours n’aggrave pas sensiblement le pronostic
et ce sont justement ceux-là qui, pour la plupart, guéris - sent après la laparotomie.
Nous arrivons donc à cette conclusion que. lorsqu’un malade se présente ayant au débul d’une appendicite des signes de péritonite généralisée, il faut, en dehors de cas très exceptionnels où il serait possible d’intervenir dès les premières heures, attendre pour que le diagnostic se précise et pour que les localisations, si elles se font, aient le temps de se produire. ”

“ Un aide comprime avec ses doigts le moignon appendiculaire pour prévenir toute issue au dehors de liquide septique, et on ferme ce moignon par une triple rangée de sutures à la Lembert superposées, muco-muqueuses musculo-musculeuses et séro-séreuses. Pour faciliter ces diverses sutures, on peut disséquer tout d’abord un petit manchon séreux.
Nous ferons remarquer qu’avant de réséquer l’appendice, il sera prudent d’assurer l’hémostase par la ligature de l’artère du méso-appendice.
Après l’ablation de l’appendice, il ne reste plus qu’à fermer soigneusement la cavité abdominale. ”

“ Je pense donc, Messieurs, que la question de l'intervention chirurgicale dans l'appendicite est moins rudimentaire et moins schématique qu'on n'a coutume de le dire, et le problème que nous avons à résoudre n'est pas celui de savoir s'il faut avoir recours à l'opération immédiate ou à la temporisation. Il est plus délicat, plus complexe et plus élevé. Ce que nous devons savoir, ce sont les cas dans lesquels il faut intervenir et ceux dans lesquels il vaut mieux attendre. ”

“ Quelques chirurgiens en nient l’existence en se fondant sur leurs observations person ¬ nelles, dans lesquelles, disent-ils, ils ont toujours trouvé la tuméfaction iliaque de l'appendicite constituée par du pus. Ils admettent que dès qu’un exsudât est perceptible
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à la palpation, c’est du pus collecté qui justifie l’intervention. Aussi en se fondant sur ce principe que nul ne peut prévoir sûrement quelle sera l’évolution ultérieure d’une appendicite, ils conseillent l’intervention dès que la masse est perceptible au palper. ”

“ Le foyer se cicatrisa rapidement et la cure radicale, pratiquée ultérieurement, fit découvrir l'appendice dans l'épaisseur et à la partie tout inférieure du sac.
S'il n'existe pas d'accidents herniaires bien accusés, c'est là, en effet, la conduite la plus sage; mais il n'en est pas toujours ainsi, et l'appendicite se manifeste assez souvent par des phénomènes à la fois extra et intra-sacculaires : on constate un abcès clans les enveloppes et des signes graves « d'inflammation » herniaire, de pseudo-étranglement à forme péritonitique, qui font une nécessité de l'intervention complète. ”