Antoine Goursolas

“ Pourtant la notion d’une tumeur ressemblant au rein et donnant du ballottement n’a pas son analogie dans l’appendicite dyspeptique ; mais le vague des signes physiques et l’ensemble des symptômes digestifs et nerveux rend la chose tout-à-fait possible. ”

“ « Ne voir dans l’appendicite, dit-il autre part, qu’une menace péritonéale, c’est ne connaître qu’un des côtés de la question. Ce qui est à redouter dans l’appendicite, ce n’est pas seulement la péritonite : c est encore Vinfection et Vintoxication de Véconomie, dues au foyer appendiculaire. Le danger n’est pas seulement à l’appendice, il est partout. »
L’appendicite est donc toxique et peut amener à distance des phénomènes d’infection et d’intoxication. ”

“ Devant l’imminence du danger, l’opération s’impose et, avec l’ablation de l’épine, disparaissent d’une façon rapide tous, les phénomènes digestifs. Laisse-t-on refroidir la crise, on constate que tous les symptômes s’effacent, les troubles dyspeptiques seuls persistent et s’affirment même jusqu’au jour où le malade, devant cette progression fatale, vient demander conseil au chirurgien qui ira droit à la lésion causale pour en faire une ablation radicale.
On n’assiste pas toujours à une marche aussi lente. ”

“ U estomac réagit aussi en face de la lésion appendiculaire : c’est pour lui que les malades viennent souvent vous consulter. Peu à peu, ils voient leur appétit diminuer; c’est pour eux d’un fâcheux augure, car il en résulte un retentissement rapide sur leur état général. Cette anorexie générale pour tous les aliments se caractérise, en outre, par une exagération du dégoût pour certains. Cette intolérance élective a été signalée par Walther, elle porte surtout sur les sauces, les viandes rouges, le vin rouge. ”

“ Deux ans avant son entrée à l’hôpital, sa constipation s’est exagérée encore et depuis, le malade prend un lavement par jour. Vers la même époque, perte d’appétit, amaigrissement. Anorexie presque absolue sauf pour les oeufs et le lait, et encore ces aliments provoquent-ils un ballonnement marqué du ventre avec pesanteur au creux de l'estomac. ”

“ On peut aussi, après ouverture du ventre, se trouver en présence d’un foyer purulent d’appendicite aiguë, car, en dehors des formes aiguës, au cours des appendicites dyspeptiques, des crises sont possibles, qui forcent la main et décident à intervenir immédiatement. Deux avis sont ici en présence. Doit-on réséquer systématiquement l’appendice ou se contenter de faire un drainage et n’enlever l’organe lésé que s’il tombe sous la main. Avec M. Villard, nous préférons la résection systématique. ”

“ L infection, portant sur ces différents points, aboutit à une irritation nerveuse, qui se traduit par une excitation réflexe, amenant une paralysie, une parésie de la tunique musculaire. Ce n’est en somme qu une sorte d’extension de la loi de Stokes ; tout muscle sous-jacent à une séreuse ou muqueuse enflammée se paralyse. Seulement cette action étant pour nous une action réflexe, à l’encontre de l’opinion de Stokes, nous comprenons qu’elle puisse aboutir, par rintermédiaire des nerfs sensitifs de la région, au centre des mouvements du tube digestif pour produire une atonie de tout l’appareil. ”

“ Il y a loin avec les symptômes si alarmants et brusques 'des crises appendiculaires normales : ce ne sont que des attaques frustes. Parfois même pour rendre le diagnostic encore plus difficile, la lésion ne se révèle que par une forme larvée. C’est un point douloureux au niveau du foie, une petite indigestion passée inaperçue au milieu du cortège des troubles digestifs. ”

“ FORMES DYSPEPTIQUES
DE L’APPENDICITE
CHAPITRE PREMIER
DÉFINÎTIONj ET HISTORIQUE
Les troubles digestifs dans l’appendicite sont de notion très ancienne. Jamais symptôme ne fut, semble-t-il, plus banal. Aux temps déjà lointains de la typhlite on ne manquait pas d’attirer l’attention sur « l'engorgement stercoral » et ses conséquences fâcheuses sur la digestion. Aujourd’hui il est classique que toute appendicite se fait cortège d’un état mauvais du tube intestinal. ”

“ Peut-être enfin, cette localisation tient-elle à ce que rinfection ou l’intoxication par les microbes ou toxines sécrétées, situées dans l’appendice, au lieu d’agir à distance, se contentent d’irriter la muqueuse ou la séreuse appendiculaire, amenant alors par réflexe une atonie de tout le tube digestif, mais alors nous tombons dans une autre explication pathogénique : la théorie réflexe. ”

“ Une pareille dénutrition ne va pas sans provoquer une extrême faiblesse, une fatigue constante. Tout effort est rendu impossible et le séjour au lit est à la fin presque nécessaire. Leur faciès reflète manifestement leur situation. Leurs yeux s’excavent et se cernent ; leur teint pâlit ou jaunit, devient terreux, lorsqu’il n’est pas franchement subictérique. On se croit en présence de véritables cancéreux et rien d’étonnant à ce qu’une erreur de diagnostic soit possible. Longuet a caractérisé cet état du mot de « cachexie appendiculaire ». ”

“ C’est même assez souvent ce genre d’anorexie que présentent les malades, ils ne mangent plus, non parce qu’ils n’ont plus d’appétit, mais parce qu’ils savent que l’ingestion de substances nutritives leur amènera de véritables crises. ”

“ Dans son genre, elle est à peu près l’équivalent de l’appendicite à rechutes dont les crises seraient séparées par des périodes de troubles digestifs chaque fois plus accentués.
Quoique pouvant durer indéfiniment et présenter une marche chronique, elle revêt plutôt une allure subaiguë, chaque crise donnant lieu à des symptômes plus importants. ”

“ On peut bien concevoir, il est vrai, cette guérison. Dieulafoy l’explique par une désobstruction du canal appendiculaire. Avec Rastouil, nous ne partageons pas cette manière de voir et c’est plutôt par oblitération atrophique qu’elle peut se produire. La perméabilité du canal serait-elle rétablie que les lésions de folliculite n’en persisteraient pas moins, ces follicules clos altérés ne constiluant plus des centres de défense et devenant même des lieux de cantonnement pour les germes infectieux. ”

“ Peut-être les microbes ordinaires rencontrés dans ces cas sont-ils susceptibles de produire des toxines plus aptes que d’autres à impressionner les centres moteurs et sécrétoires du tube digestif. Certains faits sembleraient parler en faveur de cette hypothèse ; en particulier, une observation de Longuet où « l’affection se comporta comme si une neurotoxine bactérienne sécrétée au niveau de l’appendice et résorbée par voie sanguine ou lymphatique exerçait son action dépressive sur le centre salivaire à la façon de certains poisons tels que l’atropine et la morphine ». ”

“ Walther a insisté plus longuement sur l’appendicite chronique et ses troubles digestifs. Dès 1898, au Congrès de chirurgie de Paris, il apportait des observations et données très précises et, depuis, il a publié lui-même dans les Bulletins de la Société de chirurgie ou dans les thèses de ses élèves Rastouil et Montais, vingt et une observations où les phénomènes digestifs sont prédominants. ”

“ Femme, trente-neuf ans, très nerveuse, souffre depuis l’âge de vingt-quatre ans de troubles digestifs, douleurs épigastriques, sensations de brûlures, perte d’appétit... Soignée pour une dilatation d’estomac, les accidents ne disparaissent pas complètement, malgré un régime alimentaire approprié. ”

“ Appendicectomie en 1899. — Appendice long, coudé. Un ganglion dans le méso, tout contre l’appendice. A la coupe, piqueté hémorragique de la partie moyenne et une folliculite en pleine évolution sans aucune ulcération de la muqueuse.
Contenu de l’appendice examiné par Widal = coli-bacille et streptocoque ; et une parcelle prise au centre du ganglion ramolli, cultivée sur gélose a donné du coli et sur bouillon du coli et du streptocoque.
Suites. — Bien que toujours très nerveuse, elle digère très bien, n’a plus de douleurs et a repris des forces. Revue depuis, a confirmé ces résultats. ”

“ Régimes, lavages d’estomac, lavages du côlon, séjours aux stations thermales, tout a échoué. C’est au plus si, dans quelques cas d’ailleurs rares, on a pu obtenir une amélioration passagère et faible. Le plus souvent les malades s’acheminent lentement vers l’amaigrissement et la cachexie.
Comment en effet admettre qu’une thérapeutique médicale quelconque puisse être réellement curative. 11 n’est point de médication interne qui prétende à supprimer l’infection qui séjourne dans l’appendice et entretient tous les désordres digestifs. ”

“ Au lieu de voir là des symptômes ou des, complications, on en a fait la cause même des phénomènes appendi-diculaires. Reclus, Gomby, Jalaguier ont successivement, dans une discussion célèbre à l’Académie de médecine, en 1897, affirmé l’importance de l’entérite muco-membraneuse dans l’étiologie de l’appendicite. De son côté, Albert Robin rajeunissait la théorie déjà ancienne de l’engorgement stercoral, de la coprostase, en faisant dans ces dernières années, de l’hypersthénie gastrique et de la constipation qui l’accompagne, la cause delà lésion appendiculaire. ”

“ Chez ce malade les troubles digestifs étaient arrivés à un tel degré qu’il ne pouvait plus s’alimenter et qu’on avait un instant songé, à cause de l’intolérance gastrique et de l’amaigrissement, à un néoplasme de l’estomac.
Appendicectomie (1899) . — L’appendice examiné montre que les deux tiers inférieurs étaient oblitérés, le tiers supérieur était en pleine folliculite et en large communication avec le caecum.
Résultats. — L’appétit est revenu; le malade n’a plus de troubles dyspeptiques et a repris ses forces et son embonpoint. ”

“ Constipation un peu moins opiniâtre, encore des glaires de temps en temps dans les selles. Douleur constante dans la fosse iliaque et l’hypocondre droit. Les signes physiques se résument en une douleur par la palpation dans le côté droit. Rien aux autres appareils. On diagnostique appendicite dyspeptique pure.
Appendicectomie. — Appendice presque normal à l’aspect. Microscopiquement lésions avancées de folliculite et de sclérose sous-muqueuse.
Suites. — La malade guérit rapidement de l'intervention et en même temps disparurent tous les troubles antérieurs. ”

“ Un régime sévère, qui au début avait quelque action, ne donne plus aucun soulagement.
Les troubles digestifs d’abord contemporains des crises persistent après elles. Une anorexie s'installe avec une intolérance élective pour la viande, le vin, les sauces. Tous ces phénomènes altèrent rapidement l’état général, l’amaigrissement s’accentue et la névropathie s’installe. Cure de Vichy sans résultats.
Une dernière crise en octobre 1898 achève d’aggraver la malade. Douleur au point de Mac Burney. Melaena. Sensibilité de tout le côlon. ”

“ Auparavant, traités comme dyspeptiques ou constipés, ils se contentaient de fournir la clientèle assidue des villes d’eaux.
L’affection est d’ordinaire l’apanage des jeunes. C’est entre dix-huit et trente ans qu elle apparaît. Si parfois quelques-uns de nos malades sont plus âgés, c’est que la maladie durant d’ordinaire indéfiniment, ils traînent ainsi depuis un temps plus ou moins long. ”

“ Les digestions sont laborieuses et c est à elles qu'il attribue son amaigrissement. Après les repas, il présente du ballonnement, des nausées mais pas de vomissements. Il accuse en outre une pesanteur constante au creux de l’estomac. En même temps s'installe une constipation habituelle entrecoupée, à de rares intervalles, de selles sanguinolentes et glaireuses.
Jusqu’en avril 1902, cet état persiste, avec des crises de coliques de temps en temps. Ces crises durent un jour ou deux, les douleurs tiennent tout le ventre, sont très violentes ”

“ Longuet essaie d’isoler plusieurs types cliniques d’après les groupements des symptômes gastro-intestinaux. Il reconnaît et décrit une forme gastrique, une forme intestinale, une forme buccale et une mixte. Nous ne croyons pas devoir aller si loin dans la différenciation des phénomènes observés. Les faits s’enchaînent trop mutuellement pour pouvoir les séparer et toute dissociation ne peut manquer d’être factice. ”

“ Anorexie et douleur épigastrique : voilà les deux premiers symptômes accusés du côté de l’estomac. Il faut encore signaler un ralentissement marqué de la digestion. Après les repas, il y a de la lourdeur, de la fatigue. Une inaptitude absolue au travail gagne le malade qui ressent bientôt un besoin invincible de sommeil. Il a de la flatulence, du ballonnement d’estomac.
[texte manquant]
[texte manquant]
Quoi d étônnaiit à ce que ces sujets soient soignés pendant des années pour des troubles d’estomac : dilatation ou autres... ”

“ On s’est même demandé si, dans ces cas, l’appendice malade n’était pas l’organe à incriminer. Waltber semble l’admettre, d’après Montais.
Edebohls trouve que dans 60 pour 100 des cas les
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deux maladies sont associées, et il en conclut que les symptômes attribués au rein dépendent de l’appendice, l’appendicite chronique étant la conséquence lapins constante du rein mobile. Par suite, dans la néphro-ptose douloureuse, la douleur n’est pas rénale mais appendiculaire: s’il n’y a pas d’appendicite, on ne souffre pas du rein mobile. ”

“ Mais le réflexe peut agir aussi par l’intermé ¬ diaire du sympathique, or l’excitation des rameaux sympathiques arrête les mouvements de l’estomac et de l’intestin, amène des troubles péristaltiques, d’où la constipation et, d’une façon plus générale, une atonie de tout le tube gastro-intestinal.
5° Il resterait à signaler les cas où certains des phénomènes digestifs constatés sont dus à une inhibition volontaire, consécutive à la douleur.
Chez quelques-uns de nos malades, il est facile de montrer que la perte d’appétit n’est qu’apparente. ”

“ Quant à la péritonite tuberculeuse locale, à la tuberculose du caecum ou de l’appendice, la différenciation sera parfois impossible. Troubles digestifs, signes physiques sont souvent analogues. Ce n’est guère que par les antécédents et la coexistence de lésions bacillaires qu’on pourra la soupçonner. L’anatomie pathologique seule permet dans certains cas de la déceler.
En cas de prépondérance de l’état gastro-intestinal, citons la confusion possible, quoique peu probable,
avec la dothiénentérie, surtout si Ton constate un point douloureux dans la fosse iliaque droite. ”