Charles-Louis-Jean Gand

“ On craint un cancer du caecum, bien que l’on penche plutôt vers l'appendicite, à cause des sueurs et des frissons de chaque soir, de l’absence d’hémorragie intesti-nale et de l’attitude de la cuisse, qui est légèrement fléchie sur le bassin. ”

“ II y a un an a eu une violente crise de coliques localisées dans la fosse iliaque droite, accompagnée de vomissements et de fièvre. Au laout d’un jour ou deux, tout est rentré dans l’ordre et le sujet a pu reprendre ses occupations. Depuis, le sujet a eu plusieurs atteintes analogues mais moins doulou-reuses. avec irradiation du coté du sciatique.
En outre, depuis cette époque, constipation marquée. Anorexie vis-à-vis de la viande. Ballonnement de l’abdomen. Éructations gazeuses après le repas. Léger subictère. Pas d’insomnie, ni de céphalée, mais amaigrissement notable. ”

“ En outre, la dissociation du pouls et de la température est nette. Le diagnostic d’occlusion intestinale paraît évident. Ànus contre nature. Mort. A Fautopsie, on trouve un abcès rétro-caecal qui s’est ouvert dans le péritoine (obs. XXXI) . Certes, des douleurs plus vives au niveau de la fosse iliaque droite, au moment de l’examen, douleurs datant d’un.e époque antérieure, au dire du malade, ont été signalées et ont facilité le diagnostic (obs. XXXII) mais, ces cas sont rares, ce qui ne lest pas c’est cette péritonite méconnue, d’autant plus grave ; qu’elle survient chez un sujet déjà infecté. ”

“ TROISIÈME PÉRIODE. — Mais le malade a résisté jus-qu’alors à l’infection ; la troisième étape, d’ailleurs inconstante de l’appendicite, va évoluer. Le pus appen-diculaire se crée une issue à la peau, dans la cavité péritonéale, dans l’intestin, dans la vessie.
Le tégument de la région iliaque se tuméfie, rougit, s’ulcère (obs. XXVI) ; le-pus, décollant la peau des mus-cles sous-jacents, forme un véritable abcès en bouton de chemise. Tantôt la voie créée s’ouvre à l’ombilie ”

“ L’ouverture de Fabcès à la peau où dans l’intestin ne réclamera pas un autre traitement que celui qui vient d’être décrit; mais la guérison, dans le second cas du moins, sera parfois retardée par d’interminables fîstules stercorales.
L’ouverture l’abcès dans la vessie comporte un pro-nostic grave, par suite de l’infection vésicale et uretéro-rénalepossible, et par ses liématuries à répétitions. Dans
ce cas, le clrainage de la cavité purulente, accompagné s’il y a lieu du drainage de la vessie, sera de bonne pratique. ”

“ La douleur est réveillée par le palper de la région iliaque droite. Les forces diminuent ; anorexie. A la consultation de Lariboisière, en mai, on lui déclare qu’elle a une tumeur qui serait suscep-tible d’être opérée, si elle n’était pas si âgée. L’état général s’aggrave, la malade ne prend qu’un peu de lait. Un méde-cin appelé auprès d’elle s’étonne de lui trouver de la fièvre, dont il ne peut découvrir la cause, et lui conseille de ne pas faire opérer sa tumeur, qui a sensiblement grossi. ”

“ Examen : à la palpation, on sent un léger empâtement dans le tlanc droit. Douleurs obtuses dans les deux losses iliaques. Au toucher, on remarque la rétroversion de l’utérus, très prononcée et avec adhérences. Annèxes dràites, saines; gauches : non augmentées de volume, mais douloureuses, Diagnostic : Rétroversion utérine adhérente.
Le 4 mai, opération. Laparotomie sous-ombilicale. A l’ou-verture de 1 abdomen, on voit en arrière de l’utérus et faisant corps avec sa face postérieur une masse de la grosseur du poing, formée par des anses grêles accolées et par le bord de 1 épiploon adhérent. ”

“ Le grand épiploon et l’appendice sont adhérents dans la partie latérale droite du cul-de-sac vésico-utérin. A l’angle droitde l’utérus, adhérences fibreuses semblant former avec les organes adhérents une véritable tumeur. La vessie ne pré-sente aucun néoplasme, mais de la cystite végétante. Au centre de la paroi vésicale inférieure existent deux petites perforations arrondies à bords minces, comme ulcérés, lais-sant échapper dans la cavité vésicale une grande quantité de caillots putrides. Utérus et vagin sains ”

“ PREMIÈRE PÉRIODE. — Le début de raffection n’est pas toujours facile à établir : la maladie s’est installée insidieusement, progressivement ; le sujet maigrit, perd ses forces; le travail, que plusieurs mois avant, il accom-plissait sans peine, le fatigue et ressouffle. Dans d’autres cas, une crise de coliques traitée comme une banale indigestion ouvre la scène, puis, après un jour ou deiix (obs. VI) le malade reprend ses occupations, tandis que Pappendicite n’en continue pas moins son évolution sûre, mais torpide ”

“ Anesthésie à la cocaïne, incision de Roux. On traverse une couche adipeuse épaisse. Les muscles sont friables. Enfin, on tombe sur une gangue épaissie et résistante, au milieu de laquelle l’appendice ne peut être retrouvé. Pas de pus ; drainage. Mort dans la soirée.
OBSERVATION X
(Due à l’obligeance de M. le Dr Labeyrie, ex-chef de clinique chirurgicale à l’École de médecine de Nantes.)
Appendicite diagnostiquée néoplasme du csecum. Appendicectomie. Guérison. ”

“ Anorexie marquée, surtout vis-à-vis de la viande. Deux ou trois vomissements non sanglants. Sensation de grande lassitude. Pas de température.
Actuellement.la malade esttrès amaigrie; le teint est jaune paille, et sur la peau on remarque plusieurs petits naevi. La palpation révèle, dans la fosse iliaque droite, la présence d’une masse dure, indolore, immobile, de la grosseur du poing. Quelques gànglions inguinaux. Urines normales. On pense à un néoplasme du caecum.
Le 9 octobre, M. Tixier l’opère. L’appendice est triplé de volume avec du pus. L’épiploon est infiltré et épaissi. ”

“ Fièvre chaque soir. Au bout de quinze jours, la malade constate une tuméfaction à droite, allongée dans le sens vertical, et un peu douloureuse à la palpation profonde.
Traitement : cataplasmes, vésicatoires, sangsues, lave-ments, purgatifs, car on croit à une typhlite stercorale.
Au bout d’un mois la tumeur, grosse comme le poing, fait saillie sous la peau. État général mauvais. OEdème des jambes. Anorexie. Fièvre le soir. Un chirurgien pose le diag-nostic de cancer du caecum.
Puis une légère rougeur apparaît à Fombilic. La peau s’ulcère et un verre de pus, très fétide, s’écoule. ”

“ On a posé le diagnostic de typhlite stercorale (obs. XVII) , alors que l’appendicite était seul cause de tout le mal; une typhlite, il est vrai, a été (obs. XXXIV) cliagnostiquée appendicite et opérée dans le cas signalé par Dieulafoy.
Au début, les deux lésions ne se différencient pas aisément, surtout en l’absence du classique point clou-loureux de Mac-Burney. Mais la typhlite ne donne pas une tumeur réelle et au palper digital, on sent d’avan-tage un empâtement qu’une masse véritable. En outre, la défense musculaire fait souvent défaut dans l’inflam-mation du caecum. ”

“ Ces formes cliniques se caractérisent le plus souvent par leur début insidieux, leur lenteur d'accroissement, la réaction péritonéale atténuée ; le tout leur permet-tant d’acquérir des proportions inusitées aux âges pre-miers et moyens de la vie. ”

“ Au surplus, l’aire de matité d’un tumeur rénale est généralement interrompue par deux bandes de sono-rité, Fune verticale, l’autre horizontale, qui la séparent de la matité hépatique.
L’idée d’un volumineux néoplasme de la vessie était laplus vraisemblable, après examen de la femme observée par Hallé, et le diagnostic exact demeura.it presque impossible. Toutefois, le cancer de la vessie atteint rarement en cinq mois le volume indiqué dans l’observation (obs. XXVII) . ”

“ Constipation opiniâtre.
Quelques jours avant son entrée à 1 bôpital, vomissements et exagération des phénomènes douloureux. Pas de tempé-rature. Pas d’amaigrissement.
On l’observe pendant plusieurs jours etl'on hésite entre le diagnostic d’appendicite et de cancer.
Le 19 aoùt, l’après-midi, le docteur Laroyenne l’opère. Incision de Jalaguier, etl’on tombe sur une poche contenant plus de 300 grammes de pus, d’odeur infecte. On ne trouve pas l’appendice, mais on extrait des débris sphaceiés.
La malade, dans les jours suivants, va de plus en plus mal. Pouls filiforme. Pas de température. ”

“ Toute la fosse iliaque est douloureuse, même spontanément. Etat général pas très mauvais. Pouls faible, mais régulier. Pas de tempé-rature.
Diagnostic : Appendicite ou néoplasme, révélant sa pré-sence par une poussée d’obstruction intestinale aiguë, ou uneocclusion sous la dépendance d’une péritonite. Quelqu’un émet l’hypothèse d’une tuberculose iléo-caecale.
Opération par le docteur Mouchet. Incision de Roux. Les muscles sont épais, un pcu pâle. Fascia transversalis
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épaissi, lardace. Péritoine épaissi également. Caecum dilaté et adhérent. On n’aperçoit pas l’appendice. ”

“ Deuxième incision dans la fosse iliaque droite pour explo-rer l’appendice. Caecum contourné sur lui-même. Recherche difFicile de l’appendice, en raison de la distension énorme de l’intestin. Ni pus ni fausses membranes péricaecales.
Nouveile exploration du petit bassin. On trouve, dans la concavité sacrée,une très grosse bride tendue, au-dessous de laquelle des anses sont engagées mais non étranglées. Par traction, on amène, au debors, un volumineux diverticule, sans méso, ni perforé, ni sphacélé, dont le sommet présente des ulcérations superficielles, traces des adhérences dans le pelvis. ”

“ La malade a tous les signes de cystite depuis dix jours. Pouls à 120. Escarres au sacrum.
Diagnostic : appendicite probable.
Sous anesthésie, on put constater la fluctuation évidente, bien que très profonde. Une incision parallèle à la crête iliaque permet d’évacuer 1 litre de pus horriblement fétide. La collection purulente avait fusé dans le petit bassin et se créant un chemin à travers l’échancrure sciatique jusque vers l’ischion. Conlre-ouverture à ce niveau. Épuisée par sa cystite, sa suppuration et probablement par une pyéloné-pbrite. La malade meurt au bout de quelques semaines. ”

“ Une femme de 56 ans, amaigrie, se plaint d’hématu-ries fréquentes et de mictions douloureuses. Elle ressent, en outre, des douleurs vagues dans la région épigas-trique. Or, le palper délimite une tumeur remontant jus-qu’à mi-distance du pubis et de rombilic, et au toucher vaginal, on perçoit une tumeur bombant dans la paroi supérieure de ce conduit. Mort au bout de quelques semaines. A l’autopsie on trouva, outre des symptômes de cystite végétante deux perforations de la paroi posté-rieure de la vessie, communiquant avec une poche purulente, d’origine appendiculaire située en avant de Futérus. ”

“ Les vomissements s’exagèrent et la constipation des premiers temps fait place à une diarrhée profuse, même involontaire (obs. XXII) , symptôme alarmant, car il montre une déchéance pro-fonde de Forganisme ; du méloena est memesignalé par par Legueu, ce qui n’était précisément pas pour facili-ter le diagnostic.
Étudions à présent la température et le pouls. Con-trairement à Mélikian (loc. cit.) qui pense trouver de la fièvre dans toutes les appendicites à lente évolution, nous admettrons deux modalités. Dans fune, les ma-lades sont franchement apyrétiques durant tout le cours de l’affection ”

“ Appendicite à forme torpide. Diagnostic : appendicite chronique. Opération. Guérison.
Homme de 51 ans, qui, en février et en septembre dernier, a eu des crises de coliques avec nausées et constipation opi-niâtre. Sa fosse iliaque avait tout d’abord été douloureuse, puis tout était redevenu calme. A son entrée, on lui trouve, à
droite, une tuméfaction dure, bosselée, de la grosseur du poing et douloureuse à la pression, peu mobile. ”

“ Le pius souvent le foyer purulent se fait jour spon-tanément dans Fintestin ou dansle péritoine, soit spon-tanément, soit très souvent après Fadministration d’un purgatif, et alors le médecin croit à une crise aiguë d’appendicite, alors qu’il s’agit d’un début de périto-nite, d’autant plus redoutable, que le malade est en pleine septicémie. ”

“ La palpation, pratiquée à ce niveau, révèle une douleur très violenle au-dessous des fausses côtes, à l’union du llanc et de l’hypocondre droit. A ce niveau, on note d ailleurs de l’oedème de la peau ct de rempâtement. La tumeur ne suit pas les mouvements respi-ratoires. État général mauvais. Amaigrissement. Fièvre
chaque soir. ”

“ Infiltration massive du grand épiploon. Un pa-quetd’anses gréles occupeleDouglas, fondues dans une masse d’adhérences qui viennent se souder au niveau de l’S iliaque, baigné dans une gangue sclérolipomateuse. Au niveau de la partie lerminale de l’intestin grêle, dans ses septou huit der-niers centimètres, épaississement, infiltration des tuniques, avec une muqueuse non ulcérée, mais hypérémique. La sous-muqueuse et la séreuse paraissent les plus atteintes.
Valvule iléo caecale dure, cartonneuse; les lésions cessent brusquement sur le caecum. Appendice sain. ”

“ Cette régression porte sur deux éléments principaux : atrophie ou disparition totale des follicules clos de la sous-muqueuse ; oblitéra-tion partielle ou totale de la cavité.
2° Cet organe, ainsi privé de ses éléments essentiels, perd toute valeur pour fournir un terrain propice à ' une appendicite, puisque c’est la folliculite qui fait rappendicite.
3° ïi est cependant des eas où l’involution sénile est lente à s’effectuer, où les éléments lymphoïdes et la cavité persistent ; dès lors, cet appendice pourra faire de la folliculite, tout comme un appendice d’adulte, par exemple. ”

“ Leguéu et Beaussenat (Revue de Gynécologie, 1898) . Les exemples d’appendicite néoplasique deviendront pluS nombreux quand on apprendra que l’appendicite n’est pas toujours identique à elle-méme et n’est pas très rare dans la vieillesse. Ces exemples ont toujours trait à des personnes âgées de plus de 50 ans et plus habituellement à des femmes ayant dépassé leur méno-pause. ”