Pierre Viallet

“ Cancer clu caecum simulant une appendicite.
F., trente-neuf ans, souffre de restomac depuis deux ans, les douleurs surviennent quelque temps après le repas, elles se localisent dans le côté droit du ventre, les crises se répètent plusieurs fois dans la journée et aussi pendant la nuit. Les selles sont diarrhéiques et fétides. Je suis appelé auprès de la malade le 4 février 1900. La malade est pâle, amaigrie, d’une très grande faiblesse, le pouls est rapide et la température axillaireest de 88 degrés. Dans le côté droit du ventre on trouve une tumeur qui occupe toute la fosse iliaque droite. ”

“ Gette obstruction aiguë survient sans cause, se maintient un jour ou deux, puis disparaît. Elle a une importance énorme et, lorsqu’on la voit survenir cbez un individu âgé, elle doit faire songer immédiatement à un néoplasme.
•FORME SURAIGUE. — Quels que soient les prodromes, le début peut être brusque. Le soir, éclate un grand frisson, la température s’élève tout de suite à 3q°5 et même à 4o°5. La douleur est intense, les signes géné-raux extrêment graves. La douleur est surtout locale ; au niveau de l’abcès, la résistance de la paroi est très marquée. ”

“ La température peut disparaître aussi et le malade devenir apyrétique, mais le plus souvent persiste un état subfébrile. Gette évolution peut être très longue. G est ainsique, dans un cas de cancer de l’angle hépa-tique du côlon, des chirurgiens différents vus à inter-valle, ontpu faire successivement les diagnostics d’ap-pendicite, affection bépatique, cholécystite. En dernier lieu on fit le diagnostic de phlegmon périnéphrétique. L’incision lombaire montra le rein sain. On fit aussitôt une autre incision abdominale par laquelle l’abcès fut drainé. ”

“ L’anatomie pathologique nous donne la clé de l'infection. Des études anatomo-patho-logiquesdes lésions intestinales sus-jacentes à unrétré-cissement de rintestin, faites récemment par Leclerc, Goste, Okinczye..., il ressort que les lésions de la muqueuse sont peut-être plus marquées en amont du retrécissement, dans le segment d’intestin immédiate-ment sus-jacent qu’au niveau même du néoplasme. Ges ulcérations sont le point de départ de l’infection qui suit les voies lymphatiques, etil se fait un abcès soit lymphangitique, soit adénopathique. ”

“ Dans une observation où la tumeur du caecum avait donné une généralisation au niveau de l’S iliaque, il existait autour du caecum plusieurs abcès de péritonite enkystée et au niveau de la tumeur iliaque, un autre abcès volumineux qui avait passé inaperçu.
VOLUME. — Le volume de ces abcès est souvent con-sidérable : dans plusieurs observations les chirurgiens les comparent à une tete de foetus. Dans quelques cas, et ce sont souvent ceux qui évoluent d’nne façon
suraiguë, rincisiou est précoce, et il s’écoule quelques cuillerées d’un liquide sanieux et fétide. ”

“ Etant donné un phlegmon de l'abdomen, il faut rechercher son origine. On peut dire que tout abcès profond de rabdomen survenant chez un individu âgé dqit éveiiler immédiatement l’idée d’un néoplasme latent du tube digestif. L’estomac étant éliminé, il s'agit de savoir s’il siège sur le grêle ou sur le gros intestin. Les cancers de rintestin grêle spnt très rares, et s ils donnent lieu à des abcès, ce qui est rare (thèse de
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Lecène) , ces abcès s’ouvrent presque toujours à rom-bilic.
Quels sont donc les signes qui pourront faire songer à un cancer du gros intestin ? ”

“ Le diagnostic est très difficile, car ces tumeurs inflammatoires ont sensi-blement les mêmes caractères que les abcès que nous avons étudié. Lejars et Ohinczye font remarquer qu’elles siègent plutôt sur les régions caecale et sig-moïdienne, que les sujets sont souvent jeunes et des constipés chroniques, qu ils présentent de la sigmoidite chronique. D’autre part, ces tumeurs ne s accom-
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pagnent pas du ténesme habituel au cancer du gros intestin. Les malades n’ont jamais de meloena et ne présentent rien qui rappelle un trouble fonctionnel mécanique de sténose. ”

“ En janvier, acci-dents aigus d’occlusion intestinale. M. Gangolphe diagnos-tique un cancer du gros intestin.
En février, phlegmon survenant à gauche, dans la région occupée par la tumeur, et cela en deux ou trois jours. Fluc-tuation. T. 4o°8. Accidents d’obstruction. Incision. Issue d'un demi-verre environ de pus fétide. Pas de matières, ni de gaz. Les accidents d'obstruction persistant, M. Gan-golphe fait une caecostomie. La tumeur persiste, les abcès restent fistuleux, et à certains moments donnent issue à une substance gélatineuse comme du myxome. ”

“ A son entrée, la malade se plaint de souffrir dans la F.I.G. L abdomen est souple, sauf à ce niveau où l'on sent un plastron remontant assez haut dans la direction de la fosse lombaire, la palpation réveille de la douleur. ”

“ On fait une première opé-rationpar une incision d'appendicite. L’extrémité du caecum est entourée d’adhérences. II s’écoule une cuillerée de pus. L’appendice est long- et roug'e, on le résèque, drainage à la gaze. Persistance de 1 iléus. Deuxième opération à gauche, sur le ligament de Poupart, Panse sjgmoïde a ses parois accolées. On ouvre de nouveau à droite et on fait une coecostomie. Guérison temporaire/mort en quatre mois. Tumeur de Panse sygmoïde.
OBSERVATIOX XXXII (Helferich) .
Cancer de la portion initiale de l’anse sigmoïde avec perforation dans la vessie. ”

“ Une tumeur se manifeste à cet endroit. Un chirurgien considère cela comme un abcès, Au boutde quelque temps, cet abcès s'accompagne d'occlusion intestinale. La tumeur aug-mente, ainsi que le phénomène phlegmoneux. Le malade cst conduit à l'Hôtel-Dieu. M. Pollosson incise et trouve un énorme myxome de l’S iliaque. Secondairement, ouverture du néoplasme dans la vessie.
Les abcès symptomatiques du cancer du gros intes-tin (rectum excepté) sont assez fréquents. ”

“ On voit donc que le cancer du gros intestin siège
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avec ime fréquence énorme au niveaü de 1 S iliaque et du caecum. II n’y a donc rien d’étonnant à ce que les phénomènes inflammatoires soient vus le plus souvent à ce niveau.
D’aiileurs, étant donné le mode d’infection pathogé-nique de ces abcès, rien n’explique cette prédilection de ces portions du gros intestin pour le pus.
La pathogénie de ces abcès semble actuellement hors de doute. Les abcès ne sont presque jamais stercoraux d’emblée. ”

“ Nous aurons surtout en vue les phlegmons qui se montrent comme premier signe d un cancer, jusque-là latent, ou qui avaient donné des signes si vagues, qu’ils n’avaient pas retenu l’at-tention, soit du malade, soit du médecin.
Nous laissons de côté, de façon sjstématique, les abcès qui se montrent au cours de néoplasmes avérés, diagnostiqués depuis longtemps, ou dont le diagnostic n’est plus en suspens. Ges suppurations para-néopla-siques sont, en eflet, d’ordre banal et ne méritent pas de flxer notre attention. ”

“ Puis secondairement on voit les bords de la fistule être envabis par des bourgeons de mauvais aloi. D’autres fistules se forment à côté, donnant lieu à un clapier. La tumeur se développe et on a ainsi un énorme lupus de la paroi.
A cette période il n’est pas rare de voir sortir par la plaie de la substance collo'ide, comme dans les obser-vations de MM. Gangolphe et Pollosson ; cette issue
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montre que iious sommes en présence d'un myxomé de l’intestin.
.V' D’autres fois, l’abcès, une fois drainé, se ferme. On croit que tout esl fîni. ”

“ Les malades avaient des troubles de la miction, des douleurs vésicales, Puis, le pus apparaissait daus rurine, plus ou moins mélangé de sang. On les traitait comme des urinaires en leur faisant des lavages vésicaux et des instillations jusqu’au jour où la présence de matières fécales dans les urines et rémission de gaz par l'urètre sont venues éclairer sur la véritable nature de la cystite.
Diagno^tic étiolo^Sque elc l’abcès. ”

“ A ce niveau, ces phénomènes inflamma-toires revêtent le masque de l’appendicite et contribuent à induire en erreur le chirurgien. Ces cas ne rentrent pas dans le mode pathogénique que nous avons admis d’une façon générale. Pour expliquer leur formation et comprendre leur apparition à une aussi grande distance du néoplasme, il faut admettre une pathogénie un peu plus compliquée. Coste et Leclerc dans leurs thèses, Okinczye dans les travaux de chirurgie anatomo-clini-que de Hartmann ont bien étudié les lésions. du seg-ment d’intestin sus-jaçent à une sténose intestinale. ”

“ Mais on ne devra jamais tenter d’emblée l’ablation de la tumeur : opérer amsi en milieu mfecte, c est faue courir à un malade déjà débile de grandes chances de mort. Dans certains cas, cette ablation a été tentée, efle comporte une mortalité opératoire considérable. ”

“ Au cours de la dernière suppuration apparaît une petite tuméfaction au sièg-e même de l’abcès et qui grossit peu à peu. Gette tumeur devenue superficielle ne tarde pas à s'ul-cérer. A la même époque, le malade dit avoir éprouvé des douleurs assez violentes et propagées à tout l’abdomen. ”

“ On fait une incision lombaire qui donne issue surtout à des matières. Affaiblissement progressif, la mort est pro-chaine.
OBSERVATIOIN XXVI (inédite) .
(Due à l’obligeance de M. Gangolphe. )
Cancer de Vangle gauche.
H.. , trente-cinqans.Depuisdix-) mitmois,troublesdiges-tifs, constipation, coliques, gargouillements. II existe au niveau de l'angle gauche de la douleur et unetuméfaction. Un médecin diagnostique : péritonite tuberculeuse. M. Gan-golphe voitle malade ensuiteet fait le diagnostic detumeur
du côlon, à cause du meloena, de l'absence d’ascite et dela tuméfaction localisée. ”

“ L’opération s’impose d'urgence aussitôt ies signes de loealisation nets. En six jours, dans une observation de Macquet, le pus avait envahi toute la fosse iliaque droite, s’était propagé à la fosse iliaque externe du même côté, avait envahi toute la région fessière en envoyant une fusée étendue dans la paroi abdominale antérieure.
FORME COMMUNE, — D’autres fois raffection suit une évolution plus lente. L’abcès met une dizaine dejours pour évoluer et arriver à la peau. ”

“ P... 82 ans. Depuis 18 mois, douleurs dans la fosse iliaque droite, sous forme de crises irrég’ulières. En janvier iqoS, crise douloureuse plus accusée, simulant une appen-dicite et guérie par la glace et ropiunï.
OBSERVATION V (Schlofïer) .
H. ans, troubles dermiques, péritiphlite, abcès ; fistule stercorale qui se calme seule. Deux ans après, le malade revient pour une tumeur développée sous la fîstule.
OBSERVATION VI Bérard, Lyon mêd., 190.3.
Cancer du caecurn. — Obslruction suhaiguë. — Entéro-anastomose. — Entcreclomie iléo-caecale secondaire. — Guérison. ”

“ Diagnostic d’obstruction chro-nique, intervention, cancer du coude droit du côlon.
OBSERVATION XVI
Bernütz. V. thèse Opin. Archives de méd.
Cancer de l’angle droit du côlon avec envahissement de répiploon, inflammation aiguë du fascia propria de la région ombilicale droite, induration, puis résolution lente. Mort deux mois et demi après le début de rinflammation. ”

“ BERNUTZ, Archives de médecine, 1850.
CHARRIER, Société de chiruirgie, Paris, 1900 COSTE, TJièse, Lyon, 1905.
CAVAILLON, Thèse, Lyon, 1906.
BITTORF, München med. Woch., 1904.
— Deiitscher Arch. f. klin. Med., 1906.
IIARTMANN, Irav. de chir. anat. clinique, Paris, 1907. GANGOLPHE, In thèse Opin, Lyon, 1894. ”