Sténose

“ Les sujets atteints, dit Escat, de sténose congénitale présentent des signes extérieurs, analogues à ceux qui caractérisent la sténose acquise, consécutive aux végétations adénoïdes. Le nez est étroit dès le jeune âge, mince et généralement busqué ; les narines sont très peu ouvertes, réduites parfois à une simple fente dont les bords sont très rapprochés ; les ailes du nez sont mal développées, aplaties ; le sillon naso-labial est fruste, sans profondeur; le releveur des narines atrophié et impuissant. ”

“ Toutefois, ce signe n’a qu’une importance très relative, car ce n’est pas le point d’intestin sténosé qu’il importe de connaître, mais la situation du rétrécissement par rapport à la paroi abdominale.
Quoi qu’il en soit, si des signes très nets ne permettent pas de reconnaître le siège exact de l’obstruction, on sera toujours fondé à le placer au niveau de l’ancien étranglement; on risquera d’autant moins de commettre une erreur que, dans la grande majorité des cas, la sténose se produit en ce point. ”

“ Les râles secs indiquent que la muqueuse des voies aériennes est recouverte de sécrétions visqueuses ou qu'elle est le siège d'une tuméfaction catarrhale, deux processus qui rétrécissent le calibre des bronches (1) .
Les râles secs sont tous, sans distinction, des bruits de sténose ; car tous ils sont dus à ce que le courant aérien est obligé de traverser une portion des bronches rétrécie par suite du gonflement de la muqueuse ou de l'accumulation de mucosités visqueuses. La conséquence physique de cette sténose est la formation de tourbillons et de bruits au delà de la coarctation. ”

“ Il est préférable, lorsque la sténose est peu accusée, de se borner à la dilatation immédiate progressive avec les bougies de HEGAR (après ramollissement du col à la laminaire) . Si la sténose est très prononcée, on aura recours à des résections partielles du col, soit par l'excision biconique à deux lambeaux (SIMON) , soit, quand la muqueuse est malade, par le procédé de SCHRODER, soit enfin comme le préconise Pozzi par l'évidément commissural du col, opérations dont on trouvera la technique exposée dans les Traités de Gynécologie. ”

“ Nous ne savons rien non plus sur l'encombrement inusité de l'intestin ou des mouvements anormalement vigoureux avant l'intervention de la sténose. Les excès de table, ni les catarrhes ne jouent un rôle dans la genèse de ces phénomènes. On n'invoque le plus souvent que des efforts corporels, et même pas toujours; en tous les cas, il ne faut pas leur accorder trop d'importance.
On est tout aussi peu renseigné sur le mécanisme du rétrécissement que sur son origine. En général, les éléments mécaniques sont considérés comme les plus importants. ”

“ Dans la sténose cancéreuse, le traitement médical qui vient d'être indiqué n'est pas de mise. Si l'intervention n'est pas praticable ou bien si les malades s'y refusent, on se bornera à faire des lavages de l'estomac, et l'on remédiera à l'insuffisance d'alimentation par les lavements alimentaires.
Dans les sténoses à marche lente l'indication du traitement chirurgical est la persistance des douleurs, des vomissements, après essai prolongé du traitement médical ; c'est la dénutrition progressive, l'imminence de la cachexie. ”

“ En somme, dans les casque je cite, ce sont des cicatrices d’ulcères qui ont amené la forme biloculaire de l’estomac. La sténose est la plupart du temps fort étroite. Souvent elle est encore complétée par une torsion de l’étranglement sur son axe, ou bien par la saillie de l’un des bords épaissis de l’ulcère. Elle se complète encore lorsque la poche supérieure est dilatée par ce fait que la poche remplie d’aliments pend au-devant du rétrécissement et vient en quelque sorte le comprimer et réduire ainsi le calibre déjà fort étroit du canal qui fait communiquer les deux poches. ”

“ Toutefois, il ne semble pas impossible que la sténose se développe après une notable déviation de l’anse primitivement étranglée. C’est alors que le clapotage, le météorisme et le péristaltisme localisés pourront rendre les plus grands services.
Si l’on pouvait supposer que la poche qui clapote ou qui est le siège d’ondulations péristaltiques est formée par une ectasie de l'estomac, on aurait la ressource de pratiquer le cathétérisme et de le faire suivre d’une évacuation aussi complète que possible de la cavité de l’estomac ; l’insufflation pourrait aussi aider au diagnostic. ”

“ Quand il existe des signes de stase, mais de stase peu accentuée, inconstante, s'a°-- gravant et disparaissant par périodes, sans grande dilatation, ni vomissements d'aliments ingérés depuis plusieurs jours, si l'on ne constate aucun signe d'ulcère ou de coliques hépatiques dans les anamnestiques, on devra supposer que la sténose est de nature spasmodique et secondaire à l'hypersécrétion. ”

“ On doit'donc faire dans tous les cas de sténose l’exploration bidigitale du pylore par double invagination, comme simple moyen d’investigation, puis la dilatation, si l’on sent qu’elle est facilement exécutable. On peut ainsi obtenir une guérison complète et permanente dans tous les cas semblables de sténoses non malignes. Si le rétrécissement est très serré et très résistant, il vaut mieux s’abstenir et recourir à la gastro-entérostomie. Dans les cas de sténose cancéreuse, c’est souvent, lorsque le malade est très affaibli, la seule opération possible. ”

“ Lorsque la dilatation gazeuse des anses intestinales atteint une pression plus élevée, la péristaltique tumultueuse engendre bientôt sur certaines anses au moins une paralysie musculaire. La portion de l'intestin en aval de la sténose est paralysée la plupart du temps. ”

“ Ainsi que nous le verrons, quand nous traiterons des sténoses du pylore, il est probable qu'un certain nombre de cas étiquetés maladie de Reichmann doivent être distraits de l'hypersécrétion pour être rattachés aux sténoses, mais l'existence de l'hypersécrétion indépendante de toute sténose n'en est pas moins réelle et admise par tous les médecins qui se sont occupés spécialement des affections de l'estomac. Le liquide résiduel n'est jamais très abondant, en l'absence de sténose ”

“ On a émis l'opinion que l'ulcère survenait surtout dans les formes les plus graves de l'hyperchlorhydrie, celles qui s'accompagnent d'hypersécrétion permanente. Le contact permanent d'un suc gastrique byperacide sur la muqueuse entraînerait l'érosion, puis l'ulcère. D'après les récents travaux de M. Hayem, la gastrosuccorrhée est l'exception chez les ulcéreux; quand elle existe, c'est toujours dans les cas d'ulcère compliqué de sténose. L'hypersécrétion, en d'autres termes, serait non la cause, mais un effet de l'ulcère, ou pour mieux dire de l'ulcère compliqué de sténose. ”

“ Il est moins grave dans les rétrécissement du larynx que dans ceux de la trachée contre lesquels le chirurgien a peu de moyens d'action. On considère comme fatale, toute sténose qui siège au niveau de la bifurcation de la trachée. ”

“ Si la pathogénie est nette alors que la sténose se fait sous l'influence de la dysenterie chronique, de la présence de corps étrangers sur la muqueuse du rectum, d'une intervention chirurgicale, telle qu'une ablation d'hémorroïdes, d'un épithélioma ou de toute autre tumeur ; il ne saurait en être de même d'une série d'autres cas où la syphilis étant en cause, le mode de formation du rétrécissement reste difficilement explicable. ”

“ En eflèt, si l’on opère dès qu’apparaissent les premiers signes de sténose, on trouvera desadhérences moins fermes, un tissu cica-triciel moins développé et moins dense, et enfin, ce qui a bien son importance, I état du malade sera encore excel-lent, et lui permettra de supporter beaucoup plus facile-ment l’opération. ”

“ L'abdomen peut subir une déformation assez marquée sous l'influence de la sténose intestinale. La sténose de la partie inférieure de l'intestin grêle peut amener un ballonnement tout au moins paroxystique de la partie moyenne du ventre. La déformation est plus marquée lorsque l'obstacle siège sur le gros intestin. Avec un rétrécissement de la partie inférieure du côlon, on peut voir le gros intestin se dilater et encadrer l'abdomen ; au moment des crises douloureuses, on peut le voir nettement se contracter. ”

“ Une fois le tube retiré, surveiller le larynx, et, si la sténose a tendance à se reproduire, recourir au calibrage ou au tubage. Quoi qu'on fasse, en effet, la région sous-glottique tend presque toujours à se rétrécir de nouveau, bien qu'à un degré moindre; aussi, certains malades ont-ils dû subir la laryngofissure à plusieurs reprises. ”

“ STÉNOSE DU PYLORE ET STÉNOSE MÉDIO-GASTRIQUE
1° Y a-t-il sténose du pylore ou sténose médio-gastrique ?
Pour faire ou vérifier le diagnostic, et surtout avant toute intervention chirurgicale (c'est une règle qui doit être toujours observée) il faut faire le tubage de l'estomac, le matin à jeun, pour chercher la présence de liquide et de débris alimentaires. Les aliments sont reconnaissables à l'examen macroscopique ou microscopique (voir p. 573) .
Un résultat négatif permet de nier l'existence d'une sténose, ou tout au moins d'une sténose permanente et nécessitant une intervention rapide. ”

“ Lorsque la sténose est très étroite en effet, soit par rétrécissement de son orifice, soit par suite d’une torsion ou d’une compression de la poche cardiaque dilatée sur le rétrécissement, la paroi musculaire de la poche cardiaque se contracte pour forcer l’obstacle et les contractions donnent à 1 épigastre une sensation fort douloureuse. ”

“ TRAITEMENT DE LA MÉTRITE CHRONIQUE 347
dont l'appareil génital est en état d'hypoplasie sexuelle ; le col est demeuré petit, incomplètement développé, conique, les orifices sont rétrécis, et cette sténose favorise l'invasion des organismes pathogènes; d'autrefois on constate une déviation, antéflexion (Pozzi) , rétro flexion (HERTOGHE) . Le premier temps de la thérapeutique doit consister alors à porter remède à ces anomalies. ”

“ Plus il y a de récidives, et plus les attaques deviennent longues, jusqu'à ce que la continuité s'établisse, avec de rares alternatives de mieux et de plus mal. La continuité est définitive, lorsque le processus local s'éteint dans une dégénérescence fibreuse irrémédiable, accompagnée d'un degré plus ou moins prononcé de sténose laryngienne. ”

“ Signes et diagnostic. — En cas de sténose, on voit survenir la dysménorrhée et la stérilité comme on l'a vu au § 3, page 34, en même temps qu'une inflammation primitive ou secondaire. Les phénomènes de stase se manifestent par de la tension et des nausées ou par des coliques.
En cas d'atrésie, les symptômes graves n'apparaissent qu'avec la puberté (voy. pages 20 et suiv.) ; on fera l'exploration au spéculum et à l'hystéromètre. S'il y a dans l'utérus une collection sanguine, séreuse ou purulente, on sentira une masse tendue et élastique occupant la place de l'organe. ”

“ Lorsqu'on injecte de bonne heure et qu'on tube de bonne heure, les phénomènes de sténose disparaissent rapidement.
Si l'on injecte trop tard, l'emploi du sérum ne peut plus empêcher le croup descendant parce que les fausses membranes, plus minces vers les parties inférieures de la trachée, s'y transforment en des masses pâteuses, collantes, que les efforts d'inspiration entraînent vers les bronches où elles peuvent déterminer une pneumonie d'aspiration. ”

“ Il est évident que si la sténose a été aiguë, oedémateuse, inflammatoire, accidentelle, si elle n'a été qu'une surprise dans le processus laryngopathique, la guérison sera facile à obtenir. Le calibre du larynx deviendra au bout de quelques jours très suffisant pour les besoins de la respiration. Il sera permis d'enlever la canule, d'abord pendant quelques heures, puis plus longtemps, et enfin d'en débarrasser complètement les malades. — Chez quelques-uns l'habitude de respirer par le larynx se perd avec une étrange facilité ”

“ Diagnostic. — Avec : estomac abaissé, dislocation -verticale de l'estomac.
Rechercher ensuite la cause de la dilatation, qui peut être : 1° Une sténose pylorique. L'estomac est très dilaté; les phénomènes douloureux sont assez accentués, les vomissements espacés et abondants : la constipation persistante. La sténose peut relever du cancer, d'un ulcère cicatrisé, d'une péritonite tuberculeuse, d'un rétrécissement congénital.
2° La dilatation peut n'être pas due à une sténose, mais à : l'hypersécrétion permanente, la neurasthénie, la surcharge alimentaire habituelle, la gastrite chronique. ”

“ Le diagnostic étiologique ne sera du reste, le plus souvent, qu’une satisfaction scientifîque puisque la con-duite du chirurgien est la même dans tous les cas et que, lorsque la sténose entraîne de robstruction chro-nique et que le malade se cachectise de plus en plus, une intervention rapide et radicale sera nécessaire. ”

“ Lorsqu'on consulte les observations qui ont trait à des femmes atteintes de sténose mitrale pure, l'on est frappé de la fréquence et même, devrait-on dire, de la constance de la chlorose, c'est-à-dire d'une maladie qui, comme le rétrécissement mitral pur, paraît être avant tout une maladie de l'évolution de la puberté. ”

“ En présence d'un malade qui accuse des signes de sténose pylorique, que cette sténose soit due à une cicatrice d'ulcère ou à un néoplasme au début, il faut intervenir, et intervenir le plus tôt possible. Lorsque l'exploration de l'estomac a permis de se rendre un compte exact des lésions, il est, en règle générale, assez facile de décider la nature de l'intervention. S'il s'agit d'un néoplasme mobile, sans généralisation, sans noyaux secondaires inaccessibles soit clans le foie, soit ailleurs, il faut l'extirper et pratiquer une gastrectomie par le procédé qui paraîtra le plus favorable. ”