Jules Génévrier

“ L’estomac est soudé par sa petite courbure à la vésicule biliaire et à la face inférieure du foie ; l’adhérence est fortement tiraillée par le poids de l’organe. Une grosse tumeur semble partir du pylore et s’étend sur la face postérieure de l’estomac. Dilatation bidigitaledu pylore sténôsé.
A la suite, le malade a pendant la journée d’assez abondantes hématémèses. Le 10 janvier 1896, il a bon appétit, mange bien, ne vomit plus n’a plus de clapotage le matin à jeun et son état général se relève notablement. Dans le milieu de février, réapparition des vomissements, de l’oedème, de la diarrhée. ”

“ Un simple calibrage du pylore, accompagné s’il le faut de fixation de l’estomac à la paroi, suffit pour guérir les malades. Dans tous les cas du reste la dilatation digitale est précieuse ; car on peut l’employer comme méthojie d'attente, préliminaire, palliative, et, comme elle est la seule opération qui, ne créant pas de plaie viscérale, ne forme pas à la suite d’adhérences, on peut toujours après employer au besoin une opération complémentaire, la pylorectomie ou l’anastomose. ”

“ Dans un cos (Loreta) , la mort par péritonite eut lieu par suite d’une petite déchirure produite par la dilatation et que l’on n’avait pas vue. Dans l’autre (Swain) , on avait affaire à une cicatrice d’ulcère ayant amené une sténose pylorique et une biloculation de l’estomac. On dilata péniblement jusqu’à introduire trois doigts et à ce moment on sentit une rupture. Le malade, ramené dans son lit, tombe dans le collapsus et meurt. A l’autopsie, on trouve une déchirure complète de la paroi postérieure du pylore et une infiltration de gaz et de sang dans le tissu sous-péritonéal. ”

“ Plutôt que d’assu-taer une responsabilité, on peut en n’imporle quelle circonstance ennuyeuse, trouver un prétexte d’abstention et justifier la méthode expectante, cette négation de la vraie chirurgie, insouciance ou aveu d’impuissance que l’on décore d’un beau nom. Mais heureusement, il est des chirurgiens vraiment dignes de ce nom, qui pensent que les barrières assignées à l’art opératoire sont loin d’être infranchissables, qu’elles doivent être sans cesse reculées, et que partout où existent la douleur et la souffrance, on a le droit et le devoir d’intervenir. ”

“ Laissée de côté par la chirurgie jusqu’en 1879, traitée alors par la pylorectomie, opération à laquelle succombait plus de la moitié des opérés, sans que les survivants fussent assurés d’être débarrassés à jamais d’une généralisation consécutive, elle bénéficie ensuite largement de la gastro-entérostomie qui est presque exclusivement employée aujourd'hui. On n’a généralement plus qu’un but : celui de pallier pour un temps aux accidents de sténose, et non de guérir définitivement. ”

“ Si le pylore est fixé, ce double mouvement ne peut se produire. L’estomac se bombe, et prend la forme d’un U. La stase des aliments est ainsi favorisée, et cet état ne fait que s’accentuer dans la suite. On ne court du reste, en déchirant ces adhérences, aucun danger sérieux. Loreta dit même qu’il est inutile de ligaturer et que ces hémorrhagies intrapéritonéales ne sont dangereuses, ni par la quantité de sang répandu ni par la présence de ce sang dans le péritoine. ”

“ Sténose pyloriquë. Douleurs épigastriques. Estomac largement dilaté avec bruits de succussion. On le traite, mais sans succès, par un régime sévère et des lavages de l’estomac. On l’opère le 6 janvier 1896, et on trouve un pylore épais et sténosé, mais non fibreux. Par invagination de la paroi stomacale antérieure, l’index cherchant à pénétrer dans l’orifice pyloriquë, sent une résistance qui est
graduellement vaincue par une pression continue et ferme, jusqu'à ce que le pylore soit dilaté à l’excès, sans déchirure, par l’introduction de trois doigts. ”

“ Si le pylore est entouré d’adhérences multiples et épaisses, s il forme un bloc fibreux, compact, adhérent aux organes voisins, qu on ne peut espérer dégager, il faut le laisser intact et recourir immédiatement à la seule opération possible en ce cas, la gastro-entérostomie, car la pyloroplastie a en général les mêmes contre-indications que la dilatation digitale. ”

“ On la fait en général se terminer à l’ombilic. Mais il ne doit y avoir pour les incisions d’autre règle que la commodité de la découverte du pylore et de l’estomac, et si le viscère est déplacé on doit de même ch anger son incision comme l’ont fait les opérateurs.
On reconnaît ensuite le pylore et l’estomac et l’on déchire les adhérences, s’il y en a. Il est rare en effet que l’on n’en rencontre pas, ligottant le pylore et même l’estomac tout entier, quelquefois masquant complètement le champ opératoire. ”

“ Cependant les rétrécissements cancéreux ou tuberculeux sont assez fréquents. Les cas où l’on a opéré sont rares. On faisait une résection de la partie malade, rarement une anastomose iléo-caecale, ou bien l’on se contentait de laisser mourir les malades d’obstruction intestinale lente, d’inanition et de cachexie, au milieu de crises épouvantables de coliques abdominales. ”

“ Dans le premier cas, la mort par hémorrhagie survint six heures après l’opération (Mac Burney avait poussé péniblement la dilatation jusqu’à huit centimètres et il avait remarqué mais négligé une petite déchirure de la muqueuse pylorique avec un peu de sang noir mais sans vaisseau ouvert) ; dans le deuxième cas (Loreta) , mort le 10e jour d’hémorrhagie dont il ne précise pas la source. Le troisième (Paul) était une sténose cicatricielle très dure et résistante qu’on dilata dilïicilement. ”

“ On voit donc que plusieurs de ces accidents sont dus à l’incurie des opérateurs.
Parmi les autres morts non imputables directement à la dilatation, on trouve sur les neuf cas, cinq morts dues au shock ou à l’épuisement, dans un laps de temps variant de quelques heures à plusieurs jours; une mort par hémorrhagie provenant de la plaie stomacale (Loreta) ; une mort par tétanos, le cinquième jour (Lorela) ; une par suppression d’urine (Mac Burney trouva à l’autopsie une néphrite chronique double avec reins scléreux et kystiques et une phtisie avancée aux deux poumons) ”

“ Tous les autres opérés ont obtenu une amélioration de leur état, ou plutôt la guérison complète des symptômes de sténose pendant un espace de temps qui a varié de 1 à 5 ou 6 mois. La survie a atteint 9 mois chez le premier opéré qui put pendant 5 mois reprendre son métier de cocher avec tous les excès de boissons qu’il comporte. Tous, ils témoignent après l’opération d’un changement complet dans leur état et ils croient voir revenir à eux la vie et la santé, tant la situation qui leur est faite est préférable à l’ancienne. ”

“ La perméabilité du pylore est constatée et largement augmentée par une dilatation bidigitale.
Depuis ce jour le malade se trouve mieux, ne vomit plus, prend et garde le lait et quelques aliments légers. Il quitte le service le 14 février 1895, notablement amélioré. Le malade revu le 9 mai, ne souffre pas à jeun ni dans le décubitus horizontal. L’état général est relativement bon. La douleur épigastrique est réveillée par l’ingestion des aliments solides qui provoquent des vomissements. Les aliments liquides sont bien tolérés. La tumeur épigastrique a augmenté de volume. ”

“ A la moindre excitation, contractions péristaltiques qui dessinent nettement les limites de l’estomac. La grande courbure dépasse l’ombilic d’un grand travers de main. Jusqu’à trois ou quatre vomissements par jour de matières alimentaires non digérées. Urine rare, sans sucre ni albumine, soif vive.
Le 17 novembre M. Jaboulay pratique une laparotomie. Outre la tumeur pylorique, l’estomac présente à sa surface des granulations carcinomateuses. Toute autre opération étant contre-indiquée, il pratique la dilatation bidigitale du pylore. Suture des parois au fil métallique sur un seul plan. ”

“ Une grande dilatation ne paraît du reste pas être jamais un inconvénient, car elle se réduit toujours beaucoup. La plupart'du temps, on dilate jusqu’à ce qu’on puisse introduire deux doigts. Quelquefois on ne peut engager qu’un doigt, jouant très librement il est vrai. ”

“ Le stroma de la divulsion ne détermine pas de solution de continuité des tissus, seulement une hémorrhagie puncti-
forme dans le tissu connectif sous-muqueux et inter-musculaire. Le sang extravasé se résorbe rapidement. La réaction inflammatoire qui suit est très légère; il n'y a point d’exsu-dats assez abondants pour produire de la tuméfaction. Le sphincter du pylore reste inerte, incapable de se contracter seul pendant quelques jours ; la contractilité revient graduellement avec la fonction physiologique en sorte que l’orifice tend à reprendre les dimensions normales. ”

“ Ailleurs ou quand l’orifice était trop petit, on commença par l’emploi d’instruments variés que nous ne faisons qu’énumérer : bougie ou sonde uréthrale (Loreta) , oesophagienne (Bull) , rectale (Bull) ; pince à pansement (Hagyard) ; dilatateur uréthral féminin (Hagyard) , du col utérin (Barton) , à gants (O’Hara) .
Le degré de la dilatation auquel on s’arrête est très variable suivant l’effet que l’on veut et que l’on peut obtenir. Il est certain que lorsqu’on est en présence d’un processus de sténose évolutif, l’on doit dilater à l’ex-
trême. ”

“ La déchirure de ces adhérences rentre dans le manuel opératoire de toute dilatation du pylore. Elles sont souvent une des causes principales de l’obstruction pylorique et toujours une cause de dyspepsie et de mauvais fonctionnement de l’estomac, qui, enchaîné ne peut se contracter ni se déplacer à son aise. On sait en effet que normalement, l'estomac se remplissant, le pvlore s’abaisse et se dé-
place vers la droite, de manière à ce que le viscère reste toujours sensiblement vertical. ”

“ Laparotomie médiane à la région épigastrique. On trouve une adhérence entre l’extrémité du lobe gauche du foie et la petite courbure de l’estomac. Le foie est venu ainsi boucher l’ulcère et empêcher la perforation. On trouve en plus, partant du même point, une languette séreuse qui va adhérer au péritoine de la paroi antérieure de l’abdomen. Mobilisation des adhérences. Exploration bidigitale du pylore qui n’est pas sténosé. On referme l’abdomen. Le lendemain la malade peut avaler et garder du lait, ce qui ne lui é'.ait pas arrivé depuis longtemps. ”

“ En somme les signes physiques de l’obstruction pylorique ont
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disparu et la malade éprouve de ce chef un soulagement notable. En mai, la cachexie cancéreuse va croissant. Le péritoine est envahi. Les noyaux de généralisation augmentent de jour en jour et descendent presque dans les fosses iliaques. Dyspnée toxique et accès d’oppression ; amaigrissement et affaiblissement extrêmes. La malade peut à peine s’asseoir sur sur son lit. ”

“ Il ne se forme point de tissu fibreux rétractile et l’organe revient à l’état normal. Enfin la fibre musculaire lisse subit une lésion immédiate du fait de la distension, par laquelle elle s’altère dans sa forme, ses contours, sa constitution anatomique. Mais beaucoup de fibres restent intactes et par prolifération reproduisent presque complètement le muscle. ”

“ M. Jaboulay fait une suture entrecoupée prenant toute l’épaisseur des tissus, y compris le péritoine. Ce procédé très rapide de suture en un seul plan, a été employé avec plein succès dans tous les cas et a donné une cicatrice solide.
Les avantages de cette méthode sur celle de Loreta et de Hahn sont indéniables. On était frappé de la nécessité qu’il y avait dans les autres procédés de fixer d’une main le pylore qu’on repoussait de l’autre en le dilatant, tandis que dans celui-ci, les deux doigts, agissant chacun de leur- côté, contrebalancent tout
naturellement leurs efforts. ”

“ Ce qui le montre bien, c est. qu aucun malade n’est mort de shock opératoire, mais tous d’épuisement et de cachexie, faute d’une absorption alimentaire suffisante. L’on est dans les memes conditions que dans la duodénostomie ou la jéjunostomie ; or aucune de ces opérations n’a été suivie de succès et toutes ont amené la mort à bref délai.)
Dilatation digitale ou instrumentale du pylore après gastrotomie dans le cas de sténoses non malignes (opération de Loreta) et expériences qui s’y rapportent. ”

“ C’est ce que permet de faire avec succès l’opération de M. Jaboulay, grâce à sa grande bénignité.
Elle agit aussi en tant que simple laparotomie, pour enrayer plus ou moins la marche envahissante du cancer. Ce rôle est indéniable. M. Jaboulay a inspiré sur ce sujet la thèse deLascoutz (Lyon 1894) qui a prouvé l’action efficace de la laparotomie dons les cancers viscéraux.
Nous avons en plus de l’unique observation de Hahn (dilatation unidigitale) , quinze autres de ' dilatation
bicligitale du pylore pour des sténoses malignes. ”

“ Service de M. Jaboulay
François C..., 63 ans, garde-champêtre, souffre de l’estomac depuis un an et demi. Régurgitations, puis vomissements alimentaires et glaireux. Jamais d’hématémèse. Les vomissements ont diminué de fréquence, mais sont devenus plus abondants. Le malade a bon appétit tant que son estomac est vide. Urines rares, constipation opiniâtre, amaigrissement intense, yeux excavés. Estomac dilaté, clapotant et
ondulant. ”