Gastro-entérostomie

“ En attendant donc que ces faits se précisent et se multiplient, la gastro-enterostomie nous paraît devoir gardet sa suprématie sur la jéjunostomie. Le repos de l’estomac, pour relatif qu’il soit, suffît habituellement à calmer tous les symptômes de l’ulcère, souvent à en amener la guérison définitive, malgré quelques cas contradictoires, fort peu nombreux, sans imposer aux malades tous les ennuis d’une fistule jéjunale avec les risques d’une réintervention ultérieure plus ou moins laborieuse. ”

“ Le néo-pylore était, à sa deuxième année, largement perméable et souple; il
n’entrava ni révolution de l’ulcère, ni l’hématémèse dont mourut le malade. Il serait bien étonnant qu’une opération simplement dérivative, comme *la gastro-entérostomie, ait une action certaine et définitive sur les lésions gastriques ; elle met l’estomac au repos et ses lésions dans les meilleures conditions de guérison spontanée; il en résulte une sédation à peu près constante des symptômes, temps d’arrêt ou guérison confirmée ; c’est ce dont l’avenir nous donnera la proportion exacte. ”

“ Le meilleur remède contre ces vomissements est la gastro-entérostomie. C'est là une opération facile si les organes sont peu envahis, dangereuse dans le cas contraire. Il ne faut pas espérer de cette opération plus qu'elle peut donner; elle soulage quelque temps, mais c'est tout ; et souvent la bouche se cancérise très vite. La jéjunostomie sera employée dans les cas où les adhérences ne permettront pas d'attirer suffisamment l'estomac pour faire la gastro-entérostomie. ”

“ « En moyenne, la durée de la vie après une gastro-entérostomie, dit Leriche (1) , est de 6 mois, 4 (Mikulicz) , 6,5 (Krônlein) , 6,7 (Roux) , 3,6 (Kocher) . Certes on cite de temps à autre des succès de 18 mois, de 2 ans après une simple gastro-entérostomie. Ce sont des résultats sur lesquels il ne faut point tabler. »
Quand il s'agit de tumeurs bénignes, là gastro-entérostomie laisse également à désirer, car elle ne touche pas aux lésions et ne modifie en rien le chimisme gastrique ; mieux vaut recourir à la pylorectomie. ”

“ De sorte que si l'on peut admettre avec Doyen que la gastro-entérostomie est un excellent moyen de remédier au spasme du pylore habituel dans les cas d'ulcère ou même de simple hypersécrétion sans ulcère, s'il est prouvé qu'à la suite de l'intervention les douleurs intolérables sont calmées, que les vomissements incoercibles cessent, il n'en est pas moins vrai que 26 opérés sur 100 succombent, soit le quart des cas, et que la gastro-entérostomie paraîtra justifiée en toute conscience, dans les cas seulement où les jours du malade paraîtront en danger. ”

“ La douleur est en s'énéral continue : elle s'apaise dans l'intervalle des repas, mais il est rare qu'elle disparaisse complètement. Après l'ingestion des aliments, elle n'augmente que d'une façon progressive et n'atteint pas d'emblée une acuité extrême comme dans l'ulcère. Le contact permanent des aliments et du suc gastrique, lorsqu'il existe de la stase, joue certainement un rôle dans la persistance et dans l'intensité des phénomènes douloureux : après la gastro-entérostomie, la douleur peut s'atténuer et disparaître complètement. ”

“ Il faudra, autant que possible, s’abstenir de la gastro-entérostomie isolée, lorsque le compartiment cardiaque est très réduit,l'anastomose pratiquée sur lui équivalant alors à une exclusion presque totale de l’estomac. ”

“ On voit ainsi que la mortalité de la gastro-entérostomie dépend surtout, entre des mains exercées,, de l’état général du sujet. Pour les cancers, elle est encore élevée et décroît lentement. Dans les autres affections, elle est devenue très faible et s'abaisse chaque jour. ”

“ Malgré que l’atonie confine de près à la dilatation, malgré que la gamme clinique qui relie ces états rende bien un peu arbitraire le partage entre eux des observations publiées, nous croyons que cette distinction s’impose. La dilatation gastrique constituée, qu’elle soit secondaire à l’atonie et aux gastrites chroniques, ou qu’elle soit primitive (ptose et dislocation) est, en effet, souvent la rubrique commune à bien des observations diverses; c’est aussi le symptôme commun contre lequel ont été tentés divers procédés qui s’opposent ou s’associent à la gastro-entérostomie. ”

“ La gastro-entérostomie a été pratiquée un assez grand nombre de fois pour le cancer non sténosant, parfois systématiquement décidée, plus souvent peut-être acceptée en cours de route, au milieu d’une intervention entreprise pour enlever le néoplasme. ”

“ En somme, la gastro-entérostomie donne des résultats d'autant meilleurs qu'elle est pratiquée à une époque plus rapprochée du début de la maladie. Ses effets ne se font pas attendre : les douleurs et les vomissements cessent immédiatement après l'opération ; les fonctions digestives se rétablissent et. le poids du corps augmente rapidement; la moyenne de la survie est de 12 mois environ. La mort survient par cachexie progressive et le malade s'éteint sans éprouver les atroces douleurs de l'obstruction pylorique et les
angoisses de l'inanition. ”

“ Mais il ne faudra pas davantage en priver les malades qui, malgré ce traitement, continuent à souffrir violemment, à s’affaiblir par des hématémèses répétées, à se voir assujettis par l’intolérance gastrique à l’alimentation rectale et à se cachectiser lentement.
Le cancer gastrique n’est pas moins favorablement influencé par la mise au repos ; mais les survies obtenues ne nous paraissent pas suffisantes ici pour légitimer la décision d’une gastro-entérostomie systématique, devançant la sténose, à moins d’indications spéciales, telles que la douleur, par exemple ”

“ Les malades qui ont retiré un véritable bénéfice de la gastro-entérostomie appartiennent presque tous à la variété des dyspeptiques hypersthéniques. Ce sont des hyperchlorhydriques ou des hypersécréteurs. ”

“ D'abord parce qu'une opération de gastro-entérostomie est toujours gravé, qu'elle met en question la vie du malade, et que, même si elle réussit, le névropathe n'en relire aucun bénéfice ; la maladie dont il souffre ne pouvant être influencée par une amélioration des communications entre l'estomac et l'intestin. ”

“ L’opération ne touche pas à la cicatrice et la péristaltique des deux moitiés de l’estomac est en rapport intime. Plus la sténose est proche du cardia, plus la gastro-anostomose est profitable, car alors la résection de l’estomac et la gastro-entérostomie sont plus difficilement exécutables 1. ”

“ La gastro-entérostomie est-elle la seule opération proposée dans ces cas,et le procédé de choix? En principe, c’est l’excision de l’ulcère qui paraît préférable, et Ton ne peut que souscrire à l’opinion émise par Guinard dans sa thèse que toute « tumeur gastrique », ulcère ou cancer, mobile et limitée,doit-être enlevée au cours d’une intervention. Mais combien souvent l’ulcère, fixé et adhérent, n’est-il pas inextirpable anatomiquement par des manoeuvres prudentes; plus souvent encore, il passe inaperçu et sa recherche commanderait des explorations longues, peut être la gastrotomie. ”

“ Tuméfaction dure de la région épigastrique, au-dessous de laquelle l’estomac paraît dilaté.
Laparotomie le 24 juillet 1897. Après libération prudente des adhérences gastro-pariétales, on tombe sur une petite poche purulente conduisant à une perforation.
Curettage, suture à deux plans de soie.
Le pylore est exploré et paraît sain.
Gastro-entérostomie pratiquée sur un point sain de l’estomac, en dessous de la perforation.
Guérison rapide des douleurs, plus lente de la dyspepsie; complète au bout de six mois et maintenue depuis un an et demi. ”

“ Pour qu'une anastomose intestinale quelconque, et en particulier pour qu'une gastro-entérostomie soit bonne, il faut qu'elle soit facile à exécuter. Il faut que les sutures destinées à unir l'estomac à l'intestin puissent être faites sans difficultés. Il faut que l'étoffe dans laquelle nous devons coudre se laisse aisément attirer, de façon à ce que l'opération ait lieu pour ainsi dire hors du ventre. Il est en outre nécessaire que les tissus soient en parfait état, souples et respectés par l'induration inflammatoire ou néoplasique. ”

“ Cela est aussi vrai pour la gastroentérostomie en Y que pour la gastro-entérostomie simple, et Monprofit, qui est en France celui de nous qui a la plus grande expérience de la gastro-entérostomie en Y, et qui en est un partisan éloquent et chaleureux, a fait un certain nombre de fois cette manoeuvre sans y trouver autre chose que des avantages. Mieux vaut cent fois un abouchement antérieur qu'une anastomose dont les sutures sont difficiles et incertaines. ”

“ Malheureusement, les vomissements n'évacuent jamais complètement l'estomac, et cette évacuation incomplète n'est souvent obtenue qu'au prix de grands malaises et d'efforts très pénibles. L'emploi de la sonde fournit le moyen de vider l'estomac, beaucoup plus complètement, avec beaucoup moins de peine pour le malade. Comme c'est avant tout la stase qu'il convient de faire disparaître, il en résulte que la gastro-entérostomie peut dans certains cas être le meilleur mode de traitement du vomissement. ”

“ Laissée de côté par la chirurgie jusqu’en 1879, traitée alors par la pylorectomie, opération à laquelle succombait plus de la moitié des opérés, sans que les survivants fussent assurés d’être débarrassés à jamais d’une généralisation consécutive, elle bénéficie ensuite largement de la gastro-entérostomie qui est presque exclusivement employée aujourd'hui. On n’a généralement plus qu’un but : celui de pallier pour un temps aux accidents de sténose, et non de guérir définitivement. ”

“ Ces derniers temps, Kelling (loc. cit.) , craignant que l’ulcère ne vint à récidiver après l’oblitération spontanée précoce de la bouche gastro-intestinale et redoutant, d’autre part,comme nous l’avons vu, cette oblitération, dans les cas de perméabilité pylorique conservée, a proposé l’opération de la ligature ou suture du pylore, pour rendre la gastro-entérostomie permanente. Mais une fistule temporaire ne pourrait-elle suffire à la cicatrisation d’un ulcère, à moins de frais ”

“ La gastro-entérostomie ne met pas l’estomac au repos complet, et l’on sait l’ifluence énorme des excitations mécaniques sur la croissance des néoplasmes ; les résultats ultérieurs sont moins bons.
Mais, au contraire, on peut opposer les faits de Rosenheim, Alsberg,Czerny, Ewald. Comme survies Maydl donnait une moyenne de cinq mois ; Chlumsky a obtenu, au contraire, cinq mois et demi ; Czerny sept à huit mois ”

“ Le syndrome clinique que nous venons d'indiquer peut être causé par un spasme du pylore ou par un épaississement fibreux. Quoi qu'il en soit, si, par un régime alimentaire soigneusement réglé, on n'arrive pas à atténuer ou à faire disparaître les accidents, le mieux est d'avoir recours, sans attendre que l'enfant soit par trop affaibli, à la gastro-entérostomie. ”

“ Le mieux est de faire — et très vite — une gastro-entérostomie antérieure, en utilisant, pour plus de simplicité, la fente exploratrice de l'estomac.
OCCLUSION INTESTINALE
Un jeune homme de vingt ans, plein de santé, vigoureux, travailleur des champs, est pris brusquement, quelques heures après le repas du soir, d'une violente douleur dans le ventre, une sorte de colique intense, qui tout de suite s'accompagne de sueurs froides, de nausées, de pâleur, d'une angoisse indéfinissable. ”

“ Dans les perforations gastriques, la gastro-entérostomie peut être présentée comme une opération d’obturation locale, abouchant la perforation dans une anse intestinale (perforations basses) ; plus souvent, comme une opération complémentaire de drai-■ nage à distance, assurant l’étanchéité d’une suture (perforations hautes) .
3° Dans les lésions gastriques non sténosantes, en activité. — L’ulcère de l’estomac en évolution est constamment amélioré et paraît souvent guéri par la gastro-entérostomie. Cette opération doit toujours être préférée à la jéjunostomie et, le plus souvent, à ”

“ Toutes les formes actuellement connues du cancer de l'estomac sont curables par la gastrectomie ; il n'y en a pas qui récidivent plus facilement que d'autres si l'extirpation est bien faite. Les guérisons durables semblent être de 20 pour 100.
Au point de vue de l'état ultérieur de l'opéré, nous pouvons affirmer, sans hésitation, que les suites sont beaucoup plus simples qu'après la gastro-entérostomie.
La digestion se fait très facilement; ces opérés mangent avec appétit et supportent très bien la viande et les graisses. ”

“ En cas de sténose pylorique rapide avec stase gastrique, si l'âge, l'état des forces, l'absence de métastase cancéreuse légitiment l'intervention chirurgicale, la gastro-entérostomie pratiquée assez tôt permettra une alimentation mixte, parfois assez copieuse pour permettre au cancéreux de regagner du poids. ”

“ Les accidents post-opératoires sont moins nombreux après la pylorectomie qu'après la gastro-entérostomie. Si le malade échappe à une des complications immédiates telles que le shock, la péritonite, l'embolie, la dilatation aiguë, etc., il est moins exposé à des suites fâcheuses après la résection qu'après l'anastomose gastrique. ”

“ A. — Du côté de l’intestin, la fréquence des ulcères peptiques du jéjunum qui ont été signalés et sur lesquels on est encore tout récemment revenu au dernier Congrès de la Société allemande de Chirurgie.
B. — Du côté du néopylore, la durée de sa perméabilité et de son fonctionnement normal.
C. —Du côté de l’estomac, l’évolution des lésions gastriques traitées par la gastro-entérostomie. ”

“ Estomac biloculaire. Gastro-entérostomie avec la poche cardiaque. Guérison maintenue depuis cinq mois.
Femme 84 ans.— Rien de particulier dans son hérédité. Début de l'affection: par de fortes douleurs à l’épigastre, demi heure après les repas, durant trois ou quatre heures, et s’irradiant . à la colonne vertébrale. Jamais de vomissements. Deux mois après le début des douleurs, la malade a remarqué la présence d’une tuméfaction, grosse comme une noix, dure, douloureuse à la pression, juste au-dessous de l’arc costal gauche, sur la ligne parasternale. ”

“ Il rappelle les cas de Czerny. Gordua, Lambott, Hofmeis-ter, Krogius, Mikulicz, et celui susdit de Suchard, suivi de récidive, et conclut que la gastro-entérostomie, plus simple, applicable à tous les cas, et toujours en tissus sains, a déplus, seule, une action définitive et durable sur la lésion delà muqueuse gastrique, dont l’ulcère n’est que la conséquence.Telles sont aussi les conclusionsdeTricomi (/oc.ch.) .
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tant à l'ulcère et agir bien plus efficacement ainsi sur ce dernier. ”