Alfred Molimard

“ Le siège du lien est entièrement occupé de plis épiploïques adbérents à la séreuse gastrique. Après avoir ouvert la portion cardiaque de l’estomac, on remarque que la muqueuse est bypertropbiée en tous ses points. L’espace sur lequel on a pratiqué la sténose est parfaitement perméa-ble et dans la lumière viscérale avance en partie le lien de soie qui a coupé toute la paroi gastrique en plusieurs points; la muqueuse et la musculaire sont remarquablement byper-tropbiées. ”

“ Dans le courant de février, récidive complète de tous les malaises : réapparition des douleurs deux à trois lieures après les repas ; pesanteur, gêne ; le malade n’est bien que couclié et le matin.
A Vexamen radioscopique, M. Devic constate que plus rien ne passe par la bouclie artificielle et que toute la masse bismutbée s’évacue par le pylore. Le lien a donc complète-ment disparu et n’a eu qu’un rôle temporaire. ”

“ En 1907 et 1908, au Congrès de chirurgie, Jonnesco se fit le défenseur de l’exclusion pratiquée contre l’ulcère gastrique. Les résultats obtenus dans 9 cas d’ulcères graves ont été excellents. Ses malades, qui présentaient des troubles sérieux furent défînitivement guéris, à l’ex-ception d’un seul, qui présentait des hémorragies à répé-titions et succomba. La même année, Delagénière et son élève Royer rapportèrent 3 cas d’ulcères du duodénum défmitivemient guéris par l’exclusion. ”

“ Cette manoeuvre pennet une exploration très minutieuse en.avant et en arrière de tout le duodénum; elle ne révèle pas trace d’ulcère ; on ne voit aucune bride ; on ne sent au-cune iniduration, mais tout le duodénum est dilaté jusqu’à l’angle duodéno-jéjunal : cette dilatation lui donne les dimensions de trois travers de doigt, et tranche nette-ment avec le calibre de Pintestin grêle. On fait alors une gastro-entéro-anastomose transmésocolique au bouton de Jaboulay, puis une ligature très serrée du pylore de façon à exclure le duodénum. ”

“ TECHNIQUE OPÉRATOIRE
On pe'ut réaliser l’exclusion de plusieurs façons. On peut rétrécir la zone pyloro-duodénale, comme 1 avait imaginé Doyen et comme Mayo l’a défendu, en appelant ce procédé le blocage du pylore. Ge n est qu une demi-mesure et il nous semble diiticile que cette barrièie de-vienne un obstacle défmitif au passage pylorique. Ce n’est qu’une parodie de l’exclusion et, comme 1 a dit Vautrin, la chirurgie gastrique, si précise et si bien or-donnée, ne doit pas s’en contenter. ”

“ Avec la pointe du clamp on ouvre, tout en épargnant les vaisseaux épiploïques, le ligament sus-indiqué, et de cette ouverture, on fait émerger la pointe, pendant qu’une pince prend et retire le fil cons-tricte'ur. On retire le clamp conducteur et on serre le fil circulairement sur restomac, en serrant le noeud perpen-dicidairement à faxe principal, jusqu’à ce qu’on sente la résistance pleine des tuniques gastriques, mais sans pro-duire de lésions. On rétablit le circuit intestinal par la gastro-entérostomie. ”

“ II. Le second motil esï que l'exclusion est une opéra-Hon bénigne, malgré Les reproches anciens cle Czerny, ceux plus récents de Parlavecchio. Elle est évidemment plus compliquée qu’une simple gastro-entéro-anasto-mose, mais pour quelqu’un qui a rhabitude de la chirur-gie gastro-intestinale, elle ne peut pas passer pour une opération grave. On comprend mal qu’un chirurgien qui fera sans arrière-pensé une exclusion de rintestin pour une tuberculose ou un cancer du csecum n’ose pas en-treprendre une exclusion du pylore pour un ulcère. ”

“ Ceei n’a rien de surprenant, on ne saurait trop le ré-péter aujourd’hui : la gastro-entérostomie ne met nulle-ment un ulcère au repos, elle n'agit que dans des cas où il y a une sténose pylorique concomitante; son rôle est purement mécanique et il ne $aut pas lui demander plus qu'elle ne peut donner. ”

“ Le but que se propose la méthode du professeur Par-lavecchio est de joindre, sans aggraver l’opération aux avantages de la gastro-entérostomie, ceux que nous pro-curent rexclusion du pylore. Etant donné le but de l’ex-clusion, la suppression de tout contact de la.partie ma-lade avec le contenu gastrique, Parlavecchio a pensé que ce résultat pouvait être atteint par un moyen plus sim'ple et beaucoup moins nuisible que celui d’Eiselsberg, par la biloculation obtenue au moyen d’un lacet passé autour de restomac, immédiatement à gauehe du point malade. ”

“ En observant avec plns d’attêntion comment se com-porte la musculaire et la muqueuse clans le point sténosé, on peut remarquer aisément que pendant que la tunique mus-culaire se présente à surface lisse et parfaitement adaptée au noeud fait par la petite tresse, la muqueuse, par contre>, n’a rien perdu en apparence de son élasticité et qu’elle est soule-vée en plis nombreux en s’adaptant au peu d’espace qui lui est réservé. ”

“ II expose la technique opératoire et la statistique si démonstrative de Jonnesco. Ce chirurgien reprit la ques-tion au Congrès de 1910. L’exclusion était alors assez critiquée; seul, il vint la défendre; il l’a pratiquée 28 fois, et tous ses malades ont guéri. On serait donc tenté de croire que Parlavecchio ignorait ces travaux lorsque, en 1910, il imagina son nouveau procédé d’exclusion par
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ligature du pylore, que Randisi exposa dans la Clinica Chirurgica, décembre 1910, reprochant à la méthode classique sa kmgueur et sa gravité. ”

“ On peut penser que la musculaire s’adapte aux nouvelles jdimensions par sa contractilité, mais surtout parce qu’elle ressent plus vite l’action atropbique du lien constricteur. Ï1 importe enfin de noter que dans le point sténosé, sauf les adbérences épiploïques et les exsudats qui recouvrent la petite tresse, n’existe auparavant aucune traoe de tissu cicatriciel. ”

“ En observant bien le siège et le cbemin parcouru par le lien depuis la séreuse jusqu’à la lumière viscérale dans laquelle il affleure, on remarque qu’il a coupé la sé-reuse et la musculaire dans tout le contour, arrivant à la
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surface intérieure de la muqueu'se wêrne. Quelles sont les causes de cette progression du lienP Randisi pense qu’il y a deux facteurs : d’un côté l’atropliie, qui sur la zone de la paroi gastrique comprimée produit le fil constricteur ”

“ III. — L’exclusion doit être pratiquée par section com-plète de f estomac et suture méthodique des deux bouts; cela complique évidemment un peu la technique de la gastro-entérostomie, mais la chirurgie gastrique est au-jourd’hui assez bien réglée pour qu’un ehirurgièn habi-tué à la chirurgie jfntestinale puisse la pratiquer sans hé-sitation. ”

“ II nous paraît un peu puéril d expliquer ces différen-ces de résultat par la nature du lien employé. Le coton, aussi bien que la soie, est capabte de migrer fentement à rintérieùr de la cavité gastrique et nous nous refusons à penser que seul un cordonnet un peu large en coton soit capable de rester sur ptace en faisant une stricture. définitive. C’est vraiment faire bonmiarcbé de la contiac-tion intestinafe. ”

“ On obtiendrait ainsi le même résultat par une opération plus simple n’offrant pas plus de danger qu’une gastro-entérostomie.
En effet, passer le lien autour de l’estomac, faire le noeud, le serrer, ne demandent pas plus de deux min'utes. Reprenant les expériences entreprises par le professeur Parlavecchio, Randisi a obtenu des résultats qui con-fîrment, dit-il, refficaeité de cette opération. ”

“ EXPBEIENCE IY. — Cliien de taille moyenne, à robe clai-re, pesant 8 kilos. Cbloronarcose. On se sert comme lien constricteur de-la soie comme gastro-entérostomie à la fa-çon du professeur Roux.
Résultat de Vautopsie. — L’animal sacrifié 3 jours après l’opération pour examiner l’état du point sténosé. A la sur-face extérieure de l’estomac, on voit nettement la dépres-sion produite par le noeud. A la section des parois gastriques on remarque une tuméfaction considérable de la muqueuse et de la musculaire, spécialement autour de la sténose ar-tifieielle. ”

“ Cette intervention est très difficile et s’accompagne d’une hémorragie si consi-dérable que, contrairement à son habitude, M. Leriche est obligé de laisser un drain et une mèche du côté des deux moignons soigneusement occlus et entre lesquels on a ra-mené l’épiploon, pour protéger les sutures.
On termine en faisant une nouvelle gastro'-entérotomie
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au boutou à côté de l’autre. Suture incomplète de la paroi à trois plans. ”

“ Pour cette opération, on emploie deux méthodes : celle de Roux, en Y, et celle à anse appli-quée à la paroi postérieure de restomac. L’ouverture des tuniques gastro-intestinales est pratiquée sur une lon-gueur d’environ 6 centimètres.
II. Becherches expêrimentales.
EXPÉRIËNCE I. — IJn cliien robuste, à robe noire, pesant 15 kilos est cbloroformé. Laparotomie médiane. On se sert ccmme lien constricteur d’un petit lacet de coton lar-ge de 5 millimètres, minutiensement stérilisé, placé à un peu moins cle deux doigts au-dessus du pylore. ”

“ Ces douleurs survenaient tardivement après le repas envi-ron trois ou quatre beures, duraient une demi-beure et se calmaient par une forte dose cle bicarbonate de soude. II raconte également que tous les matins à 11 beures il avait très faim et qu’à ce moment les douleurs étaient extrêmes, il prenait son repas à 11 beures 1/2 ou midi et les aliments le calmaient presque immédiatement. ”